腹膜透析治療1例兒童重癥溶血尿毒綜合征的護理

潘德華 劉愛蘭

溶血尿毒綜合征（HUS）是由多種病因引起的血管內(nèi)溶血的微血管病，臨床上以溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭為特點［1］。本病好發(fā)于嬰幼兒和學(xué)齡兒童，是小兒急性腎衰竭常見的原因之一［2］。本病分為腹瀉后溶血尿毒綜合征，亦稱典型溶血尿毒綜合征和無腹瀉溶血尿毒綜合征，又稱非典型溶血尿毒綜合征。我科收治1例重癥溶血尿毒綜合癥患兒，經(jīng)腹膜透析等綜合治療和精心護理，使患兒轉(zhuǎn)危為安，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，1歲10個月，體重12kg，因反復(fù)嘔吐1周、肉眼血尿5天，無尿3天于2012年1月11日入院?；純喝朐?周前因流涕在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予利福霉素治療，后出現(xiàn)反復(fù)嘔吐和腹瀉，入院5天前出現(xiàn)排茶色小便，入院3天前尿量明顯減少，每日少于10ml，并嘔咖啡樣物，遂到我院就診。入院查體：T 36.2℃，P 112 次／min，R 25 次／min，BP 120／95mmHg（1kPa＝7.5mmHg）。患兒貧血貌，神志清楚，全身皮膚未見皮疹，皮下無出血，雙眼瞼及雙下肢水腫。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）23.42×109／L，中性粒細(xì)胞百分比（NEU）62.8%，血紅蛋白（HGB）51g／L，血小板計數(shù)（PLT）49×109／L，纖維蛋白質(zhì)（FIB）5.06g／L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）338U／L，天門氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）8 07U／L，乳酸 脫 氫 酶 （LDH）5 739U／L，血 清 肌 酐（Cr）371.5umol／L，尿 素 氮 （BUN）30.31mmol／L，K＋3.1mmol／L，Na＋113mmol／L，Ca2＋0.96mmol／L?；純喝朐汉蟪掷m(xù)心電監(jiān)護，鼻飼喂養(yǎng)，并給予抗感染、止血、抗凝、利尿、降壓等對癥處理，并于入院當(dāng)晚在全身麻醉下行腹膜透析置管術(shù)，行腹膜透析治療59天，腎功能基本恢復(fù)，于3月19日病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護理

2.1 心理護理

由于患兒來自農(nóng)村，經(jīng)濟條件較差，患兒家長對患兒突然病重感到焦慮、恐懼，加上本病的治療和護理較復(fù)雜，醫(yī)療費用較高，患兒家長對預(yù)后及治療過程非常擔(dān)憂。護理人員用通俗易懂的語言與家長溝通，耐心解釋腹膜透析治療的目的、方法及安全性，同時盡量滿足患兒及其家屬的各種需求，并主動承擔(dān)各項生活護理?；純喝朐汉鬅o尿期長達(dá)41天，患兒家長曾一度對腹膜透析治療方案表示懷疑，情緒低落。護理人員以熱情的態(tài)度和細(xì)致、精湛的護理技術(shù)取得了家長的信任，使患兒家長能積極配合護理人員，參與透析管路的維護。

2.2 并發(fā)癥的護理

2.2.1 透析導(dǎo)管引流不暢的護理

與透析管移位、受壓、扭曲、纖維蛋白堵塞等因素有關(guān)?？上扔韪淖凅w位、順?biāo)淼婪较虬茨Ω共刻幚?，并保持患兒大便通暢。本例患兒在腹透?9天時，引流液中發(fā)現(xiàn)有少許白色絮狀物，在透析液中加入肝素鈉后，纖維塊溶解，引流液清亮，后未再發(fā)生類似情況。

2.2.2 透析管路及出口處的護理

腹膜置管后局部一般3天內(nèi)不換藥，應(yīng)隨時保持局部清潔、干燥，如有滲血、污染等情況應(yīng)及時更換。每日常規(guī)進(jìn)行出口處護理1次，首先檢查透析管出口處周圍皮膚有無紅、腫，痛，有無滲出物及膿性分泌物等，然后用碘劑擦拭周圍皮膚，由內(nèi)向外，避免碘劑接觸出口破損皮膚，防止肉芽組織生長。每次操作前嚴(yán)格按六步法洗手。每次為患兒擦浴后及時對管路出口消毒。忌盆浴。不在管路附近使用利器，如刀、剪等，防止管路機械性損傷。

2.2.3 腹痛、腹脹的護理

腹痛、腹脹與兒童腹膜容量小、單位時間透析液量大、透析灌入或放出速度快、透析液溫度過冷或過熱等因素有關(guān)。將透析液預(yù)熱至37℃左右使用，減慢腹透液進(jìn)入速度。患兒腹脹或腹痛無法耐受時，需嚴(yán)格控制每次灌入量，灌入量控制在每公斤體重30～50ml，根據(jù)患兒全身綜合情況可適當(dāng)延長腹腔內(nèi)液體保留時間，減少腹部刺激。同時可攝入適量水分、增加粗纖維食物的攝取，在患兒病情允許范圍內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)活動，順時針方向按摩腹部，緩解不適癥狀。

2.2.4 腹膜炎的護理

腹膜炎與管道出口處導(dǎo)管皮膚污染、機體免疫力功能下降、引流液逆流、未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作等因素有關(guān)。腹膜炎最早出現(xiàn)和最常見的癥狀是透出液混濁，應(yīng)認(rèn)真觀察引流液的顏色、性狀，并定期做病原菌培養(yǎng)?？山o予一定量透析液連續(xù)沖洗3～5次，或遵醫(yī)囑在透析液內(nèi)加入抗生素及肝素鈉治療。本例患兒在護理人員的精心護理下未發(fā)生腹膜炎。

2.3 皮膚護理

腹膜透析需持續(xù)臥床，局部皮膚會長期受壓，應(yīng)準(zhǔn)確評估患兒皮膚及黏膜情況。每日用溫水擦浴，為患兒勤換尿布，大便后用溫水清洗會陰及肛周，涂抹氯鋅油，必要時在保暖的條件下裸臀，保持皮膚清潔、干燥。給患兒穿棉質(zhì)內(nèi)衣。協(xié)助患兒適當(dāng)更換體位，并對受壓部位輕輕按摩，勤翻身、拍背，予霧化吸入，預(yù)防墜積性肺炎及壓瘡的發(fā)生。

2.4 飲食護理

由于腹膜透析會導(dǎo)致蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，可適當(dāng)攝取優(yōu)質(zhì)動物蛋白飲食，如雞蛋、魚、牛奶、瘦肉等和富含B族維生素和維生素C食物。準(zhǔn)確記錄24h出入量及熱卡。此患兒基礎(chǔ)熱卡應(yīng)保證在每公斤體重50～80kcal／d。當(dāng)熱卡不足時，我們?yōu)榛純哼x用了適量含碳水化合物的食物，如馬鈴薯、紅薯、藕粉、糖水等。鈉鹽的攝入控制在2g／d，少食含鹽較多的食品如味精、醬油、腌制品、熟食、燒烤食品等。

2.5 出院指導(dǎo)

HUS患兒經(jīng)治療病情穩(wěn)定后，其腎臟功能的完全康復(fù)仍需很長一段時間，有部分患兒可發(fā)展為慢性腎功能衰竭。因此，做好出院指導(dǎo)及進(jìn)行長期隨訪具有重要意義。告知家屬及患兒一定要注意休息，避免劇烈運動，按時服藥，合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，盡量少到人多的地方去，防止感冒發(fā)生，定期復(fù)查。本例患兒半個月、1個月、3個月來醫(yī)院復(fù)診，腎功能恢復(fù)情況良好。

3 小結(jié)

溶血尿毒綜合征患兒起病急，病情危重，死亡率高，近年來采用血漿置換和透析等綜合療法，病死率已降至5%～10%。本例患兒年齡小，我們選擇了腹膜透析治療，因為腹膜透析不需要建立血管通路，兒童腹膜通透性較好，沒有成年人血管硬化所致的腹膜毛細(xì)血管改變，濾過效率高于成人，且安全性更好，并發(fā)癥少，費用遠(yuǎn)低于血液透析。在臨床護理工作中，不僅要做好病情的觀察，還需認(rèn)真執(zhí)行腹膜透析護理，嚴(yán)格無菌操作，指導(dǎo)家長配合導(dǎo)管的維護，以保證腹膜透析治療的順利進(jìn)行，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 易著文.實用小兒腎臟病手冊.北京：人民衛(wèi)生出版社2005：569－572.

［2］ Noris M，Remuzzi G.Hemolytic uremic syndrome.J Am Soc Nephrol，2005，16（4）：1035－1050.