血栓預(yù)防性治療在踝部骨折術(shù)后的作用探討

王建軍 薛書(shū)玉 邢菜云 李大鵬 尤有峰

關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否采取血栓預(yù)防性治療始終是臨床的關(guān)注重點(diǎn)?，F(xiàn)有診斷手段能發(fā)現(xiàn)膝、髖手術(shù)后各種血栓栓塞事件，包括發(fā)病率8%～70%的深靜脈栓塞和發(fā)病率1%～10%的肺栓塞[1-8]。血栓栓塞事件總發(fā)病率約0.076%[9]，足踝手術(shù)后深靜脈栓塞發(fā)病率達(dá)到0.22%～21%[10-12]，肺栓塞發(fā)病率達(dá)到0.15%[13]。但血栓預(yù)防性治療并未被廣泛應(yīng)用在足踝手術(shù)中。

2004年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的下肢閉合性骨折血栓預(yù)防性治療指南，并不推薦常規(guī)應(yīng)用血栓預(yù)防性治療。但是，多數(shù)踝部骨折手術(shù)創(chuàng)傷較小、住院時(shí)間短、影響人群也不同于全膝、髖關(guān)節(jié)置換；另外，踝部骨折后血栓預(yù)防性治療的益處仍受到質(zhì)疑。Patil等[14]認(rèn)為，踝部骨折后非手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防性治療毫無(wú)作用。

本研究旨在確定踝部骨折術(shù)后血栓栓塞事件的發(fā)生率，探討各種危險(xiǎn)因素、血栓預(yù)防性治療和血栓栓塞事件發(fā)生率的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

回顧研究2008年1月至2013年3月，416名在我院進(jìn)行踝部骨折手術(shù)的患者。Pilon骨折不在研究范圍內(nèi)，因?yàn)镻ilon骨折主要由高能量創(chuàng)傷造成，伴隨較高軟組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，我院所有Pilon骨折病人都常規(guī)接受血栓預(yù)防性治療。排除多發(fā)傷患者（包括伴隨骨盆或脊柱創(chuàng)傷，或同側(cè)或?qū)?cè)下肢創(chuàng)傷）和常規(guī)使用抗血栓藥物者。328例患者符合研究標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 一般資料

入選患者年齡14～82歲，平均46±17.4歲。性別均衡，174名男性（53.0%），154名女性（47.0%）。 單踝骨折占45.3%，雙踝骨折占30.7%，三踝骨折占24.0%。只有12例骨折（0.78%）與高能量創(chuàng)傷有關(guān)。所有踝關(guān)節(jié)均要求制動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無(wú)負(fù)重。

1.3 研究方法

考慮血栓栓塞事件的危險(xiǎn)因素：腫瘤、激素或口服避孕藥、懷孕、惡血質(zhì)、深靜脈栓塞或肺栓塞病史、吸煙史、肥胖（BMI＞35.0 Kg/m2）、血脂異常、血管粥樣硬化疾病、癱瘓等。所有的因素、常規(guī)用藥以及伴隨癥狀都在手術(shù)前以統(tǒng)一格式列出。單獨(dú)評(píng)價(jià)每個(gè)危險(xiǎn)因素，以確定其可能對(duì)血栓栓塞事件的影響。

研究階段使用的血栓預(yù)防性治療藥物為低分子肝素和華法林，或聯(lián)合用藥。29名患者（8.84%）在受傷前服用阿司匹林，而阿司匹林非血栓預(yù)防性治療用藥。血栓栓塞事件的定義：以多普勒超聲診斷的深靜脈栓塞，或以血管造影或螺旋CT診斷的肺栓塞。所有患者沒(méi)有常規(guī)篩查血栓栓塞事件，沒(méi)有特別鑒別深靜脈栓塞的程度，結(jié)果以“陰性”或“陽(yáng)性”體現(xiàn)。完整回顧發(fā)生血栓栓塞事件的患者案例，明確血栓預(yù)防性治療對(duì)血栓栓塞事件的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有結(jié)果都采用卡方檢驗(yàn)和Fisher’s精確檢驗(yàn)分析?；谙惹傲餍胁W(xué)調(diào)查，選擇下列危險(xiǎn)因素作為深靜脈栓塞的預(yù)期變數(shù)：腫瘤、激素或口服避孕藥、懷孕、惡血質(zhì)、血栓栓塞事件病史、吸煙史、肥胖（BMI＞35.0 Kg/m2）、血脂異常、血管粥樣硬化疾病、癱瘓。同樣的變數(shù)也應(yīng)用于肺栓塞。分析由單向方差檢驗(yàn)分析和回歸系數(shù)的預(yù)測(cè)組成。變數(shù)在模型中以發(fā)生頻率排列，相關(guān)危險(xiǎn)因素也同時(shí)計(jì)算。95%置信區(qū)間作為顯著標(biāo)志（P<0.05）。

2 結(jié)果

本組中臨床診斷血栓栓塞發(fā)生的為2.74%（9例），其中深靜脈栓塞2.13%（7例）、非致命性肺栓塞0.61%（2例）。所有患者都接受治療，無(wú)死亡發(fā)生。

148例患者（45.1%）至少存在1種危險(xiǎn)因素。當(dāng)患者存在至少1種危險(xiǎn)因素的時(shí)候，血栓栓塞事件發(fā)生率也隨之增加（相對(duì)危險(xiǎn)因子=0.66）。血栓栓塞事件發(fā)生率并未受到血栓預(yù)防性治療 （3.86%VS 3.55%；P>0.05；相關(guān)危險(xiǎn)因子=0.96）或阿司匹林（3.13%VS 3.15%；P>0.05； 相關(guān)危險(xiǎn)因子=0.99）的影響。少數(shù)患者伴隨2種或以上危險(xiǎn)因素，而多種危險(xiǎn)因素與單一危險(xiǎn)因素相比，并沒(méi)有影響血栓栓塞事件發(fā)生率。多元回歸分析顯示，危險(xiǎn)因素種類或數(shù)量與血栓栓塞事件發(fā)生率無(wú)明顯關(guān)系。

患者住院期間，53例（16.15%）接受了血栓預(yù)防性治療（低分子肝素或華法林）。只有在住院期間接受抗血栓治療的病人，術(shù)后才繼續(xù)接受6周低分子肝素或3個(gè)月華法林治療。該組血栓栓塞事件中，深靜脈栓塞發(fā)病率為2.37%，肺栓塞發(fā)病率為0.04%，與未接受預(yù)防血栓治療的患者（深靜脈栓塞2.56%，P>0.05；肺栓塞0.83%，P>0.05）并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。血栓預(yù)防性治療后，相關(guān)危險(xiǎn)因素下降9%（相關(guān)危險(xiǎn)因子=0.91）。受傷前應(yīng)用阿司匹林并沒(méi)有改變血栓栓塞事件的發(fā)病率（2.84%VS 2.93%；P>0.05；相關(guān)危險(xiǎn)因子=0.97）。

多元線性分析未顯示年齡、性別、骨折類型、能量級(jí)別、創(chuàng)傷和血栓預(yù)防性治療對(duì)血栓栓塞事件發(fā)生率有明顯關(guān)聯(lián)。值得注意的是，相對(duì)于單踝骨折患者，雙踝或三踝骨折患者更具有應(yīng)用血栓預(yù)防性治療的趨勢(shì)（P<0.05）。

3 討論

骨科手術(shù)后血栓栓塞事件有較高的發(fā)生率及死亡率。髖、膝置換術(shù)后，血栓栓塞事件發(fā)病率在未行血栓預(yù)防治療的患者中比例較高[3，6，8]。 Mizel等[10]觀察到足踝手術(shù)后血栓栓塞事件發(fā)生率 （深靜脈栓塞0.22%、肺栓塞0.15%）較低；但其他研究表明，相似人群卻有較高的發(fā)病率（3.5%～5%）[10，14-15]。 這些研究將足與踝聯(lián)合分析，但兩者血栓栓塞事件危險(xiǎn)因素可能不存在可比性。

Patil等[14]在100名踝部骨折后接受非手術(shù)治療并予膝下制動(dòng)的患者中，通過(guò)多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)5例患者存在無(wú)癥狀性深靜脈栓塞，只有1例深靜脈栓塞涉及近端靜脈。認(rèn)為非手術(shù)治療踝部骨折后，血栓預(yù)防性治療不應(yīng)作為常規(guī)手段。Lapids等[12]隨機(jī)選取272例手術(shù)治療踝部骨折的患者，予以35 d的達(dá)肝素或安慰劑。研究顯示，達(dá)肝素治療組與安慰劑組的深靜脈栓塞患病率無(wú)顯著差異。近端深靜脈栓塞的發(fā)病率達(dá)肝素組為4%，安慰劑組為3%。認(rèn)為近端深靜脈栓塞可能出現(xiàn)，而血栓預(yù)防性治療的確適用于預(yù)防血栓栓塞，但達(dá)肝素也許不適合。

多數(shù)研究使用了靜脈造影來(lái)進(jìn)行診斷，顯示存在較高的無(wú)癥狀性遠(yuǎn)端深靜脈栓塞發(fā)生率，但并不意味著需要治療。Macdonald等[16]沒(méi)有發(fā)現(xiàn)或只有較少（3%）無(wú)癥狀性遠(yuǎn)端深靜脈栓塞發(fā)展為近端血栓的例子，而Lohr等[17]認(rèn)為有28%近端遷移率。既往研究認(rèn)為，需要治療的血栓栓塞事件發(fā)生率僅3%。但有內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為，任何一種深靜脈栓塞都應(yīng)進(jìn)行治療，防止發(fā)展為血栓后綜合癥。

雖然無(wú)法確認(rèn)特殊的危險(xiǎn)因素，但當(dāng)患者存在至少1種危險(xiǎn)因素的時(shí)候，血栓栓塞事件發(fā)生率也隨之增加。本研究沒(méi)有嚴(yán)格的血栓預(yù)防指南針對(duì)踝部骨折手術(shù)。此外，存在較多危險(xiǎn)因素的患者接受更大劑量的預(yù)防劑，該因素必須考慮。但這點(diǎn)無(wú)法在多元分析中體現(xiàn)。因?yàn)槲覀冄芯康难ㄋㄈ录偘l(fā)生率很低，可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)細(xì)小的差異。本研究顯示踝部骨折手術(shù)后血栓預(yù)防性治療的效果缺乏，血栓預(yù)防性治療后危險(xiǎn)性下降9%，不存在顯著性差異。

血栓預(yù)防性治療同樣存在危險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，血栓預(yù)防性治療期間手術(shù)部位出血率2%～5%，不包括其他部位（消化道，神經(jīng)，泌尿道，皮膚）出血[18-19]。

本研究入選患者均有完整資料，所有數(shù)據(jù)均獨(dú)立記錄和分析。研究發(fā)現(xiàn)，受傷前使用阿司匹林缺乏功效；多種危險(xiǎn)因素聯(lián)合作用缺乏；與骨折類型無(wú)關(guān)。

本研究為回顧性研究，且為單中心的資料，樣本量還不足夠大，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。進(jìn)一步的研究需要建立在前瞻性研究基礎(chǔ)上，依賴于多中心大樣本量?？傊?，目前沒(méi)有證據(jù)指導(dǎo)踝部骨折手術(shù)后血栓預(yù)防性治療的應(yīng)用。本研究結(jié)果支持美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的指南，不建議踝部骨折治療后進(jìn)行血栓預(yù)防性治療。

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