醫(yī)保管理中的護理與護患糾紛

田桂香

現(xiàn)在護理對象大多為醫(yī)?；颊?，護士不可避免的要面對醫(yī)保問題，參與醫(yī)保管理。由于護士對醫(yī)保管理還比較陌生，在實際工作中常常會出現(xiàn)相關(guān)的問題和糾紛，影響醫(yī)保管理質(zhì)量乃至醫(yī)院的管理質(zhì)量。筆者參照相關(guān)文獻并結(jié)合工作實際對醫(yī)保管理進行相關(guān)探討，希望引起護理人員對醫(yī)保管理的重視，提高醫(yī)保參與意識和管理水平。

1 醫(yī)保管理中的護理管理

1.1 入院管理

1.1.1 門檻準入

參?；颊呷朐簳r必須對其是否醫(yī)保及其醫(yī)保類別（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合、行業(yè)醫(yī)保、商業(yè)保險等）的準入進行嚴格把關(guān)，雖然醫(yī)保類別或醫(yī)保準入的判斷首先由門診醫(yī)生和住院處辦理入院手續(xù)時進行，但護士是更為重要的把關(guān)人員，通過對病史的收集和護患溝通，更便于了解患者患病的真正病因，及時發(fā)現(xiàn)和杜絕交通肇事性外傷、自殺、打架、酗酒等非醫(yī)保范疇患者混進醫(yī)保范圍等行為。此外，通過對患者的病情觀察和護理可以及時發(fā)現(xiàn)和杜絕降低入院標準、小病大治、過度醫(yī)療或掛床住院等違規(guī)行為，防范和避免因投機取巧、騙享醫(yī)保等行為帶來的醫(yī)保查處、拒付和扣罰，保證醫(yī)院的正常收益，維護醫(yī)院的聲譽和醫(yī)保信用度。對于有雙醫(yī)保身份（居民醫(yī)保與新農(nóng)合）的患者，護士通過對患者醫(yī)保政策的了解，可以幫助患者進行醫(yī)保類別的選擇和確定，避免出現(xiàn)同時享受兩種醫(yī)保等違規(guī)現(xiàn)象（根據(jù)目前醫(yī)保政策不能同時享受兩種醫(yī)保），同時根據(jù)不同醫(yī)保類別進行相應的醫(yī)保管理。

1.1.2 床位把關(guān)

醫(yī)保患者入院進入病區(qū)時存在床位安排的問題，并非所有病床、所有醫(yī)?；颊叨寄茈S意入住、報銷，因為病房床位不同，費用檔位自然不同，而不同的醫(yī)?；颊呦硎軋箐N的床費檔位各不相同，對床位要求也會因人而異、因保而異，護士需根據(jù)醫(yī)保類別和患者的需要進行合理的床位安排。三級醫(yī)院職工基本醫(yī)保、居民醫(yī)?？梢匀胱箐N20元／床／日，離休干部50元／床／日［1］。而對于在報銷范圍內(nèi)的床費檔位也需要根據(jù)醫(yī)保類別的不同進行不同檔位的安排，因為即使能報銷，但如果床費高，自付費用也會相對較高。家庭經(jīng)濟情況較差的居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保患者，應與患者及其家屬溝通決定床位。一般離休干部和產(chǎn)婦，可以根據(jù)患者意愿安排環(huán)境較好、床費較高的病床，因為產(chǎn)婦大多要求環(huán)境好（如溫馨病房）、愿意自付超出報銷部分的費用；離休患者，所能享受的報銷床費檔位較高，自付比例較低，也會要求環(huán)境好的床位，所以靈活安排床位不僅滿足患者的需求，也為醫(yī)院創(chuàng)造了效益。

1.1.3 保類甄別

不同醫(yī)保類別其報銷比例各不相同，收取押金的比例也不同，護士應根據(jù)不同醫(yī)保類別和患者所用費用總額遞進性催繳押金；醫(yī)保類別不同醫(yī)保所需報銷資料（醫(yī)?；颊呷朐和ㄖ獣?、貴重藥品和特檢特治審核表、輸氧卡、出院小結(jié)、結(jié)算單等）的要求也不同，護士必須根據(jù)不同醫(yī)?；颊邷蕚洹⒄砗图皶r報送相應的醫(yī)保資料，為保證醫(yī)保患者及時、順利結(jié)帳創(chuàng)造必要條件。護士對醫(yī)保類別的判斷、區(qū)分和處理直接影響患者報銷費用的自付部分，決定醫(yī)院醫(yī)保自付控制率。

1.2 住院管理

1.2.1 醫(yī)保釋疑

在實際工作中，護士首當其沖成為醫(yī)保患者關(guān)于費用和報銷比例等問題的咨詢者，護士對醫(yī)保管理的重視、對醫(yī)保政策的掌握情況，對醫(yī)保政策的解答、處理其實類同于護理常規(guī)中的入院指導、衛(wèi)生咨詢、醫(yī)患溝通［2］。告知并講解住院費用的報銷和自付比例等政策可以讓患者對自費、自付有一定的理解和思想準備，避免結(jié)帳時對自付費用產(chǎn)生不滿、抵觸情緒，避免出現(xiàn)拖帳或賴帳現(xiàn)象。

1.2.2 醫(yī)保記帳

帳物相符、帳事相符是醫(yī)保管理的重要抽查內(nèi)容。準確無誤的執(zhí)行醫(yī)囑并及時準確的予以記錄對醫(yī)保管理非常重要，如果僅有記帳收費而無醫(yī)囑，或僅有記費而沒有執(zhí)行記錄，亦或雖有醫(yī)囑、執(zhí)行記錄但與收費記錄不一致，這樣的費用就會被患者質(zhì)疑，嚴重影響患者及家屬對醫(yī)院的信任。同時這樣的費用會被醫(yī)保當作多收費、亂收費遭到拒付和扣罰。如果記費時漏記，超出出院當天，關(guān)帳后再補記，一方面需重新開通、重新審核導致醫(yī)保審核或結(jié)帳作廢，浪費工時，延誤患者結(jié)帳；另一方面會使患者結(jié)帳時看到與住院一日清單不一致的費用，引起不解、不滿或?qū)M用的不認可。

1.2.3 醫(yī)保宣教

通過護士入院接待和日常工作接觸，主動熱情地對患者進行醫(yī)保政策的宣傳和講解，可以減少或避免患者或家屬對醫(yī)保政策的困惑，減少或避免一切醫(yī)保問題都找醫(yī)保辦引發(fā)的一系列麻煩，對增進護患感情、理解、信任起著極其重要的作用。

1.2.4 涉費管理

費用和報銷問題是每個患者最為關(guān)心的問題，同時也是醫(yī)院較為注重的問題。交納押金是醫(yī)院按照醫(yī)保報銷政策規(guī)定采取的必要措施，是防止醫(yī)保患者逃費的必要手段，而患者對交納押金的多少非常在意。有些患者會誤解為交得多用得多；有些患者可能因為入住匆忙帶錢少不能交納應交的錢數(shù)；有些患者因為病情嚴重、費用高、病程長需要間斷性、遞增性續(xù)交押金等。作為負有催費責任的護士，催交時的溝通技巧和策略、因人而異的靈活催款方式等直接決定押金如數(shù)催交任務(wù)的完成和患者交費時有無怨言，對保證醫(yī)院正常收益、護患雙方關(guān)系的和諧起著至關(guān)重要的作用。

1.3 出院管理

醫(yī)保患者出院時，護士需要核對患者的記帳是否正確、是否完結(jié)，確認無誤后通知住院處關(guān)帳，避免漏帳和帳目不符。按不同醫(yī)保類別所需資料要求準備醫(yī)保資料，及時送到醫(yī)保辦，以便醫(yī)保辦進行及時的審核，及時發(fā)現(xiàn)錯漏，及時進行糾正、完善，并進行醫(yī)保預結(jié)，保證患者出院結(jié)帳迅捷、準確。

2 醫(yī)保管理中的護患糾紛

2.1 入院管理時的護患糾紛

如果患者入院后不管其醫(yī)保類別，安排的床位不符合患者意愿，不符合床費報銷檔位，產(chǎn)生了不能全部參與報銷的費用或過高的自付，容易引起患者的不滿和糾紛。而職工醫(yī)保尤其是公務(wù)員或離休老干部住院時，安排的床位環(huán)境差，沒達到其可報銷的價額或檔位，沒有達到其可享受的待遇，也會引起不滿。因此，靈活的安排床位是提高患者滿意度，讓醫(yī)、患、保三方協(xié)調(diào)的重要舉措。患者入院時，首先對押金的收取敏感，當護士接待患者時，或在做入院指導時沒將相關(guān)醫(yī)保政策給予宣講或解釋不到位，患者或家屬很容易心生疑慮和誤解，引發(fā)沖突和矛盾。

2.2 住院管理時的醫(yī)患糾紛

2.2.1 醫(yī)保服務(wù)意識淡薄

當護士服務(wù)意識淡薄，對患者、家屬關(guān)于醫(yī)保的詢問解答漫不經(jīng)心、隨意對付，患者對一日收費清單懷疑而護士不能耐心解釋，費用記錄有誤不予及時澄清和妥當處理，抱著我是護士不管醫(yī)保的態(tài)度予以推諉，患者及家屬就會心生不滿，而引發(fā)糾紛。

2.2.2 醫(yī)保政策學習不夠全面

當護士對醫(yī)保政策一知半解，解釋有誤或與醫(yī)保辦解釋不一致時，可引起與患者的直接沖突和矛盾。

2.3 出院管理時的護患糾紛

2.3.1 費用不符

①患者出院時，有時會出現(xiàn)病房護士記帳與實際消費不符，如漏記、錯記、重記等。有的因為出院帶藥而患者沒拿，護士沒有及時退帳，誤以為是醫(yī)保辦的過錯，很自然把不快和不滿向醫(yī)保審核人員或收費人員發(fā)泄，從而引發(fā)間接性糾紛。②少數(shù)記帳者，以為患者不懂費用，進行搭車消費，或串換記帳項目，或蓄意增加收費項目以便增加收入等，導致收費與患者實際接受的檢查、治療、用藥及材料不相符，一旦被患者或家屬發(fā)現(xiàn)極容易引發(fā)糾紛。

2.3.2 資料延后

如果護士不能及時清理和報送醫(yī)保報銷審核所需資料，導致醫(yī)保審核延后，患者尤其是外地患者不能及時結(jié)帳，或在患者結(jié)帳時因匆忙審核而有所失誤，患者和家屬也會不滿和糾紛。

3 加強五化管理 防范護患糾紛

3.1 醫(yī)保意識植入化

對于每個護士必須進行醫(yī)保意識植入培養(yǎng)，改變漠視醫(yī)保的心態(tài)，把醫(yī)保管理深植于心，使其充分認識護理人員在醫(yī)保和醫(yī)院兩個效益、醫(yī)患和諧中的重要作用。

3.2 醫(yī)保學習習慣化

醫(yī)保政策和醫(yī)保知識的復雜性和重要性，決定了其必須成為護士學習的重要內(nèi)容，而要掌握它，也需要護士養(yǎng)成日常學習的習慣，只有真正詳盡的掌握好醫(yī)保政策和醫(yī)保知識，才能及時、正確的為醫(yī)保患者服務(wù)，提高管理成效。

3.3 醫(yī)保宣傳日?；?/h3>

把醫(yī)保政策的宣傳納入到護士日常宣教范圍和工作范圍，把醫(yī)保宣傳當成每天的常規(guī)性事務(wù)，做到對每個新進患者都宣講，每個責任護士都宣講，每個工作班次都宣講。

3.4 醫(yī)保管理職責化

打破護理不涉醫(yī)保管理的陳規(guī)，科室及護理部要把醫(yī)保管理當成護理管理工作的一部分，形成常規(guī)性工作制度，納入到護士日常工作的職責范疇，根據(jù)患者投訴、滿意度調(diào)查以及所引起的糾紛對其護理工作進行打分考評，作為護士考核、評優(yōu)和晉升考核的重要指標。

3.5 醫(yī)保護理兼容化

3.5.1 服務(wù)理念兼容

醫(yī)保服務(wù)和護理服務(wù)的共同需要是人性化、和諧化，把護理的優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念［3］嫁接到醫(yī)保服務(wù)之中，做到熱心、耐心、精心，做到讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意，充分提升和利用護士的核心能力［4］，圓滿完成社會賦予的神圣使命。

3.5.2 服務(wù)方法兼容

把醫(yī)保政策的宣傳講解納入到醫(yī)?；颊叩娜朐焊嬷?、醫(yī)患溝通、出院指導之中，形成護理宣教和醫(yī)保服務(wù)宣傳一體化。

［1］ 杜圓圓.宜都市調(diào)整特殊人群醫(yī)保床位費報銷標準.http：／／www.cnpension.net／index＿lm／2010－06－26／1151840.html，2010－06－25／2012－08－08.

［2］ 趙萍，王俊平.醫(yī)患溝通的三層“修煉”.醫(yī)學與哲學，2011，32（2B）：41－42.

［3］ 施向?qū)?，施承?淺談優(yōu)質(zhì)護理的服務(wù)理念.中國實用醫(yī)藥，2012，7（7）：262－263.

［4］ 徐少波，葉志弘.護士核心能力概念和構(gòu)成要素的研究進展，中華護理雜志，2010，45（8）：764－766.