醫(yī)療費用合理性及相關問題的法醫(yī)學鑒定

王 玉，王 典，于曉軍，吳垂斌，劉 超

（汕頭大學 醫(yī)學院 法醫(yī)學教研室，廣東 汕頭515031）

醫(yī)療費用合理性及相關問題的法醫(yī)學鑒定

王 玉，王 典，于曉軍，吳垂斌，劉 超

（汕頭大學 醫(yī)學院 法醫(yī)學教研室，廣東 汕頭515031）

《中華人民共和國侵權責任法》實施以來，隨著公民維權的法律意識日益提高，醫(yī)療費用合理性評估及相關醫(yī)護問題的鑒定案件明顯增多，其中，醫(yī)療費用合理性評估的專業(yè)性極強、鑒定尤為復雜，幾乎同時涉及所有臨床醫(yī)療?？坪驮\療項目。但是，目前國內尚缺乏這方面鑒定的統(tǒng)一規(guī)范和指南，由此導致此類鑒定的主觀隨意性強，不同地區(qū)、鑒定機構和鑒定人的具體操作差異大，常出現(xiàn)“同案不同鑒”情況，易引起法醫(yī)與醫(yī)療機構或者患方的爭議。在此結合法醫(yī)臨床學鑒定實踐，以及醫(yī)學、法醫(yī)學理論和臨床診療常規(guī)等相關文獻，系統(tǒng)地探討了醫(yī)療費用合理性審查法醫(yī)學鑒定的具體思路、操作步驟、相關原則及其他相關事項。

醫(yī)療費用；合理性評估；法醫(yī)學鑒定

2010年實施的《中華人民共和國侵權責任法》（以下簡稱《侵權責任法》）規(guī)定：“侵害民事權益，應當依照本法承擔侵權責任”。涉及法醫(yī)鑒定相關的民事權益包括生命權、健康權、人身權和財產(chǎn)權益，其中財產(chǎn)權益在傷害案件中指涉及患方、保險公司和傷害事故責任方等的經(jīng)濟損失，在鑒定實踐中多為醫(yī)療費用合理性評估。

在醫(yī)患糾紛中，有部分案件與醫(yī)院不合理收費有關，如哈爾濱550萬元、深圳120萬元天價醫(yī)藥費等。患方對收費清單的內容不清楚，找不到了解收費項目的相關依據(jù)，醫(yī)生說明或告知不清晰、不充分，患方又無法通過其他途徑了解收費是否合理等。此外，提出醫(yī)療費用合理性評估鑒定的還有：（1）交通事故肇事者或其投保的保險公司、工傷職業(yè)病者所在的企事業(yè)單位、刑事或民事案件等傷亡案件的被告方。（2）承保重大疾病或意外傷害險的保險公司。近年來，此類案件有一定的上升趨勢。但是，目前尚缺乏有關醫(yī)療費用合理性評估的具體鑒定規(guī)范，以至于不同地區(qū)、不同鑒定機構和鑒定人普遍存在一定程度的主觀隨意性，出現(xiàn)“同案不同鑒”情況，不利于司法公正。

2007年筆者曾撰文探討了這方面的醫(yī)源性原因及其相關法醫(yī)鑒定問題[1]。本文依據(jù)《侵權責任法》相關規(guī)定，從法醫(yī)鑒定角度，討論分析醫(yī)療費用合理性?評估的具體思路、基本步驟與相關原則。

1 醫(yī)療費用合理性評估的基本內容

目前在國內，根據(jù)患者病情的輕重緩急，醫(yī)療方式可分為門診、急診、住院、家庭醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療五大類。涉及合理性評估最常見的是住院醫(yī)療費，依據(jù)一般綜合性和?？漆t(yī)院的臨床診療費用項目，主要有住院費、診查費、醫(yī)藥費、治療費、輔助器具費、配餐費及其他診療費用等，為了簡單明了地評估和說明各項費用，建議參用實踐中行之有效的醫(yī)療費用合理性評估項目明細一覽表，逐項解析相關案例的實際醫(yī)療費用（見表 1）。

因此，鑒定人受理此類相關醫(yī)療費用評估的案件時應當要求委托人提供患者的住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理及病程記錄、醫(yī)療費用等全面的病歷資料，包括反映各種診療措施知情同意書等與案件相關的材料。

2 醫(yī)療費用合理性評估的基本原則

2.1 醫(yī)療費用合理性的審核依據(jù)

理論上，醫(yī)療費用合理性評估主要應依據(jù)臨床診療常規(guī)，即根據(jù)具體病癥以及相關診療常規(guī)，逐項評估。但隨著醫(yī)療科技快速發(fā)展，隨時會有一些新理論、新藥物和新技術用于臨床，因此，醫(yī)療費用合理性評估時，還應依據(jù)《侵權責任法》規(guī)定的“當時的醫(yī)療水平”，即現(xiàn)時已得到醫(yī)學界業(yè)內同行普遍認可，或參考案發(fā)所在地三級甲等綜合性醫(yī)院學術委員會或倫理委員會正式審批，或明文規(guī)定的新診療手段及其相應收費標準。參考最新報道的新知識和新進展，應為業(yè)內公認的權威雜志，并且其結論在近2年內得到同行認可而無異議。

表1 醫(yī)療費用合理性評估項目一覽表

2.2 臨床診斷的審核

鑒于法醫(yī)鑒定實踐中，時常有臨床醫(yī)生出于防御性和經(jīng)濟性考量而實施過度醫(yī)療的情況，主要表現(xiàn)為除主要傷病診斷之外，過多羅列一些無依據(jù)或依據(jù)不足的可能病癥，或列出不能確定的診斷，并予以超過診療目的的輔助檢查和大處方，以及其他療效不佳卻價格昂貴的診療措施等[1-4]。所以，鑒定人對臨床診斷不應不加審核地盲目認可，而應嚴格依據(jù)醫(yī)學標準，逐項審核臨床診斷，即綜合病歷所反應的癥狀、體征、輔助檢查結果和既往病史等資料，特別是由于存在臨床表現(xiàn)理論認識和語言表述的差異性，在參考病歷文字表述的同時，一定要認真核對影像學資料、檢驗報告數(shù)據(jù)、手術記錄、病理報告等較客觀的病歷資料，做出符合規(guī)范的、依據(jù)確實充分的診斷認定。

此外，復雜或疑難病情的患者，如：多發(fā)傷和復合傷存在其他臨床?？苽。徊∏閺碗s疑難，所在?？苹蜥t(yī)院難以確診等情況，可依據(jù)診療常規(guī)，予以聘請上級醫(yī)師、其他相關專科或其他醫(yī)院的醫(yī)師進行會診，或者轉科轉院。

2.3 檢查項目及其費用的審核

根據(jù)《侵權責任法》“醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”規(guī)定，法醫(yī)鑒定時，需參照臨床診療常規(guī)，逐項審核整個醫(yī)療過程中各項檢查的適應癥及其相關費用。

2.3.1檢查項目選擇的基本原則

根據(jù)傷病案情、癥狀和體征、既往病史等相關臨床表現(xiàn)，針對性地選擇檢查項目及其指標，應首選效果最佳、副損傷最小、最省錢的檢查項目，即“有效、安全、經(jīng)濟”三原則。建議參考國外的所謂成本-效果分析和成本-效益分析制定相應的臨床檢查指導[5]。如不同影像學檢查的X射線輻射量對人體損害程度差異很大[6]。一般地，如長骨骨折、牙齒等硬組織斷裂性損傷的檢查應首選X線片，其整體效果比昂貴的CT和MR要好；腹盆腔器官軟組織傷病首選B超；中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷病首選CT，盡管MRI檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)及脊柱傷病優(yōu)于CT，檢查陽性率高，但價格昂貴、掃描時間長，應作為備選。

2.3.2初診的篩查

對于剛入院患者，因尚未明確診斷，可根據(jù)具體的臨床表現(xiàn)，針對初步查體的印象診斷，對主要的、次要的和可能潛在的病癥進行相應的全面篩查性檢查，因此，只要是存在可疑的傷病情況，均應認可相應的各項檢查及其相關費用。但對于明顯不屬于診療常規(guī)適應證的、或效果重復的多項檢查，應不予認可相關檢查費。

2.3.3醫(yī)療過程中的復查

復查情況應包括：（1）手術前后療效的對比性復查。如骨折手術復位對位對線和固定是否理想等。（2）傷病療效的轉歸性復查?；诓煌飳W性狀器官組織愈合時間的差異性，對于病程穩(wěn)定的傷病，一般地，骨折的復查應間隔2～3個月一次X線片；器官軟組織復查應間隔1～2個月一次。（3）病情不穩(wěn)定時的復查。出現(xiàn)了較明顯的臨床變化，可隨時復查，如嚴重的多發(fā)傷和復合傷急性期或ICU患者危急患者，可依病情而定。（4）藥物副作用的動態(tài)監(jiān)控。如需長期使用存在肝腎功能等損害的藥物，為了解其毒理學作用情況，可每1~2周復查一次相關血生化。（5）轉科轉院的復查。據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關于醫(yī)療機構間醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查互認有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2006]32號）規(guī)定，如病情穩(wěn)定或未出現(xiàn)新的檢查適應癥，應參考原醫(yī)療單位相關檢查報告和影像資料，不應重復檢查。

2.3.4法醫(yī)鑒定時的復查

法醫(yī)接受鑒定委托時，在系統(tǒng)診察相關傷病癥狀體征基礎上，根據(jù)上述檢查項目的復查原則，可進行相應復查來了解病情恢復或確證診斷；涉及死亡案件時必須進行系統(tǒng)法醫(yī)病理尸檢，從而查明死因和明確法醫(yī)診斷。

因此，法醫(yī)審核檢查項目時，對于醫(yī)療機構違反診療常規(guī)、屬于過度檢查的項目以及發(fā)生的相關費用，應給出單獨說明。

2.4 住院項目及其費用的審核

在明確認定診斷的基礎上，應依據(jù)醫(yī)療常規(guī)，審核確定相應傷病情況的醫(yī)療方式適應癥，即是否適合急診、門診、住院、家庭醫(yī)療或社區(qū)醫(yī)療等。這里只討論最多見的住院醫(yī)療費用合理性評估。

（1）住院指征應為需醫(yī)護動態(tài)監(jiān)控下系統(tǒng)診治的，或者需?？剖中g治療的病情。理論上，病情未達到住院適應證或已好轉和恢復達到出院標準，應不支持其住院費用或扣除超過醫(yī)療終結時限的相應費用。

（2）住院相關項目及其費用審核：①需要他人或相關機構賠償和補償?shù)?，應參照社會保險?；蜥t(yī)療保險的報銷標準審核。一般只認可住普通多人間病房的費用，不支持高檔次或單人間病房，并扣除超過普通病房的花費；②根據(jù)醫(yī)療常規(guī)的不同病情不同護理級別的原則及其適應癥，結合病情轉歸，確定其住院過程中特級、Ⅰ級、Ⅱ級或Ⅲ級等護理級別，病情加重的適時升級、好轉的適時降級，如輕微腦震蕩者，各項檢查均正常，入院時予Ⅰ級護理9天之后，Ⅱ級護理12天出院，法醫(yī)審核僅支持其前3天觀察期Ⅰ級護理，余Ⅲ級護理，扣除多余護理費；③特殊護理項目，如竇道溢流液清洗、癱瘓或昏迷防褥瘡、頸椎或顱骨折牽引等病情，可支持其相應的特殊護理費用。

（3）其他：6～9月份的空調降溫費，北方地區(qū)的11～3月份的取暖費，一般應予以支持。

2.5 醫(yī)藥費種類及其費用的審核

一般地，根據(jù)法醫(yī)確定的診斷，參照診療常規(guī)的適應證，以及基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的規(guī)定藥品，堅持對癥、適量、適時、合理的原則，進行審核。

2.5.1符合適應證的藥物

凡屬于法醫(yī)確定診斷的適應證藥物，（1）符合基本醫(yī)療保險的甲類藥品，應予全部支持；（2）相應的甲類藥療效不佳，或病情需要聯(lián)合配伍的乙類藥物，應予全部支持，而不必要的但尚符合適應證的乙類藥物，可支持其藥費的50%；（3）沒有同類甲、乙類藥物，又屬于適應證的自費類藥物，應支持其藥費的30%，而對于有相應療效的甲、乙類藥，或不符合適應證的自費藥，均不予支持。

2.5.2預防性藥物

根據(jù)一般醫(yī)學理論，可能潛在的或病情轉歸過程中可能出現(xiàn)的合并癥，按常規(guī)需要防范的病情，原則上，可給予治療劑量1～2種甲類和1～2周療程的預防性藥物，如開放性創(chuàng)傷或閉合性內臟損傷，或擇期行腹腔手術前后，抗菌素預防性感染。

2.5.3聯(lián)合或配伍藥物

確定存在感染性疾病或傳染病，特別是合并院內感染，可能存在耐藥菌或混合感染，應予以支持2～3種甲、乙類或/和自費藥的聯(lián)合配伍應用；其他較嚴重疾病情況，亦可聯(lián)合用藥，如嚴重高血壓病、器官功能衰竭等。對于不符合適應證的聯(lián)合或配伍藥物，不予支持。

2.5.4抗生素類藥物

目前我國普遍存在抗生素濫用的現(xiàn)象，據(jù)調查我國人均抗生素消費量為138g，是美國人均抗生素用量的10倍；部分醫(yī)院藥品費用占全部收入的53.3%，其中抗生素占所有藥品收入的27.2%；門診患者抗生素應用比例高達30%[7]。為此衛(wèi)生部2012年5月8日發(fā)布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，規(guī)定醫(yī)療機構應當制定并嚴格控制門診靜脈輸注抗菌藥物比例，特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用[8]。為此結合醫(yī)療常規(guī)和基本醫(yī)保用藥，不合理抗生素類藥物及其用費用應扣除。

2.5.5營養(yǎng)類藥物

原則上可飲食、消化功能正常的患者，不支持給予營養(yǎng)支持藥物，或者應從其營養(yǎng)補助費用中扣除相關藥費。但是，對于嚴重創(chuàng)傷，特別是昏迷不能進食，以及嚴重營養(yǎng)不良和年老體弱患者，為促進盡快恢復，可支持相應營養(yǎng)支持藥物。

2.5.6血液及相關血制品

應根據(jù)患者傷病情況及其適應癥，決定輸血制品成分和數(shù)量，原則上，需遵循出入量與丟失量或排出量的出入平衡，或保持血液滲透壓平衡的輸入晶體液與膠體液的比例關系，防止循環(huán)超負荷和水中毒等醫(yī)源性傷害。

2.6 治療項目及其費用的審核

一般地，審核治療項目及其費用主要有：手術治療、物理治療、放射治療、中醫(yī)治療、實驗性診療等處置和醫(yī)療用品。

（1）根據(jù)認定的臨床診斷，確定適宜的治療項目。如可采用非手術治療的病癥或手法復位固定療效好的就不宜選擇手術，局部小范圍手術療效好的就不選擇大范圍手術，可內窺鏡配合微創(chuàng)性手術就不首選傳統(tǒng)的手術，即使同樣療效，還需綜合“當時醫(yī)療水平”考量安全性高、副損傷或副作用小、花費少等，進行權衡利弊地選擇。

（2）根據(jù)醫(yī)療常規(guī)，審核治療處置項目及其用品。如手術相關用品和配合手術的麻醉藥物及其處置監(jiān)控；創(chuàng)傷或手術后一般急性期1天1次和穩(wěn)定期2～3天1次清創(chuàng)換藥等。但不符合規(guī)定的處置和用品應不予認可，如某醫(yī)院用從國際學術交流會上帶回的、未經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局正式批準的人造心臟，給先心病患兒移植，花費上百萬元，無效死亡。

（3）根據(jù)臨床技術操作規(guī)范，審核是否存在醫(yī)源性傷害。分析其是屬于醫(yī)源性疾病還是醫(yī)源性損傷，支持符合規(guī)范的合并癥、醫(yī)療意外和副作用所致的醫(yī)源性疾病情況的治療項目，而不支持存在醫(yī)療過錯造成的醫(yī)源性損傷情況的治療項目[2]。

（4）醫(yī)療用品或輔助器械。原則上，僅支持相同或相近療效的國產(chǎn)同類產(chǎn)品，如內固定髓內針，國產(chǎn)2~3千元，而進口的達萬元以上。

總之，應綜合評價各項治療措施及其花費，對于明顯違反常規(guī)適應癥和療效不確定或不佳，特別是未經(jīng)國家明文批準的治療方式和用品器械，均不予支持，并扣除其相關費用。

3 醫(yī)療費用評估的其他相關問題

在法醫(yī)學鑒定實踐中，除上述基本的醫(yī)療項目及其費用評估外，還常同時涉及醫(yī)療終結、繼續(xù)醫(yī)療、后續(xù)醫(yī)療、護理、營養(yǎng)補助、誤工、醫(yī)療依賴和護理依賴等相應的時限及其費用的評估。

3.1 醫(yī)療終結時限

醫(yī)療終結是指根據(jù)臨床一般醫(yī)學原則，臨床癥狀和體征穩(wěn)定，醫(yī)療機構診治活動結束。一般地，單一傷病所需治療和康復時間有一定的時間范圍，稱之為醫(yī)療終結時限。根據(jù)不同的伴發(fā)病、合并癥，以及醫(yī)療處置和療效等情況，可在同一傷病的一般醫(yī)療終結時限內評估具體的醫(yī)療終結時限，亦可相應地延長醫(yī)療終結時限[9]。

理論上，對于沒有明確指征而超過的醫(yī)療終結時限長期住院的，在法醫(yī)鑒定中應對超出正常醫(yī)療終結時限而發(fā)生的費用作出特別說明。

3.2 繼續(xù)醫(yī)療費

對尚未達到相應病情的醫(yī)療終結時限，而提前出院的患者，可以參照其病情的一般醫(yī)療終結時間，評估其需要繼續(xù)醫(yī)療時間及其相應醫(yī)療費用，稱為繼續(xù)醫(yī)療費鑒定。按照公式：繼續(xù)醫(yī)療費=（醫(yī)療終結時間-實際住院時間）×繼續(xù)醫(yī)療費/月。

3.3 醫(yī)療依賴和護理依賴

（1）醫(yī)療依賴是指在醫(yī)療終結后，患者的后遺癥仍長期不能脫離醫(yī)療的情況?？煞譃橐话阋蕾嚭吞厥庖蕾?。前者為需接受長期或終生藥物治療者，如降壓藥、降糖藥、抗凝劑和抗癲癇藥等；后者為需終生接受特殊醫(yī)療設備或裝置治療者，如血液透析、人工呼吸機等[9-12]。

（2）護理依賴是指在醫(yī)療終結后，患者的后遺殘疾致使生活不能自理，需要依賴他人護理者?？煞譃橥耆o理依賴、大部分護理依賴和部分護理依賴3個級別[9-10]。

（3）輔助器具指一些傷殘及其后遺癥者，必需永久配置或安裝可幫助護理改善日常生活能力和容貌的器具，如人造關節(jié)、假肢、助聽器、義齒和義眼、輪椅和拐杖等。原則上，應參照國產(chǎn)假肢、輔助器具的基礎價格標準及其使用年限，評估其所需的總輔助器具費用=單個輔助器具的費用×更換次數(shù)即 [（當時的國民平均壽命-醫(yī)療終結時年齡）/輔助器具壽命期限]。

4 多因素共同后果的醫(yī)療費用合理性評估

在實際鑒定中，現(xiàn)存損害后果與致傷因素之間的因果關系可能存在多種情形，包括一因一果、多因多果、一因多果及多因一果。對于一因一果、一因多果的傷病及其后遺癥情況，可直接參照上述基本原則評估醫(yī)療費用合理性。對于多因一果、多因多果的傷病及其后遺癥情況，不但要進行上述醫(yī)療費用合理性評估，而且還要通過明確各致傷因素的各自原因力大小，進行劃分醫(yī)療費用的分擔比例[11-13]。

綜上，醫(yī)療費合理性評估及其相關醫(yī)護問題的鑒定應屬于涉及基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學理論和診療知識的最復雜的法醫(yī)鑒定，特別是尚缺乏統(tǒng)一共識的法規(guī)和操作指南，而目前不同醫(yī)院和醫(yī)生的收費項目和標準、不同地方和鑒定機構的鑒定依據(jù)均很混亂，嚴重地影響了這類案件的鑒定效率和質量，“同案不同鑒”情況多見，已構成激化醫(yī)患關系和社會矛盾的一個不容忽視的因素之一。因此，急需制定醫(yī)療費合理性評估的相關參考標準和操作指南，達成法醫(yī)業(yè)內共識，以期保護醫(yī)患雙方合法權益，維護醫(yī)療秩序和醫(yī)療安全，促進社會公平公正、和諧穩(wěn)定的進步。

[1]于述偉，于曉軍，黃鵬華.醫(yī)療費用合理性的法醫(yī)鑒定若干問題[J].中國醫(yī)學倫理學，2007，20（5）：34-36.

[2]于述偉，于曉軍.醫(yī)源性傷害的公共衛(wèi)生防控問題的探討[J].疾病控制雜志， 2007，11（6）：610-613.

[3]戴娟，徐淵洪.合理醫(yī)療中得不合理現(xiàn)象[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，17（4）：6-9.

[4]曾奇，梁慧敏，王國軍.過度治療的成因及遏止的思考[J].中國醫(yī)學倫理學，2009，22（2）：54-55.

[5]劉文玲.心臟性猝死-臨床實踐手冊[M].第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：260.

[6]Fred A.Mettler， Jr.， Hudaw， Yoshizumi TT， et， al.Effective Doses in Radiology and Diagnostic Nuclear Medicine：A Catalog1[J].Radiology 2008，248（1）：254-263.

[7]馬越.合理利用抗生素資源，遏制細菌耐藥性蔓延[J].中國藥房，2011，22（26）：2401-2403.

[8]衛(wèi)生部衛(wèi)生政策法規(guī)司.抗菌藥物臨床應用管理辦法[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3576/201205/54645.htm，2012-05-08/2012-05-31.

[9]劉技輝.法醫(yī)臨床學[M].第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：32.

[10]王旭.人身損害受傷人員的“三期”評定的基本原則[J].中國法醫(yī)學雜志，2011，26（2）：169-172.

[11]于曉軍.法醫(yī)學死因分析及其參與度劃分規(guī)范的探討[J].法醫(yī)學雜志， 2010，26（5）：383-386.

[12]陸一，于曉軍.論傷殘因果關系規(guī)范分析[J].創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（2）：187-189.

[13]馮龍，王典，于曉軍，等.醫(yī)療損害的因果關系及其原因力的定性定量分析[C].醫(yī)療損害司法鑒定研討會論文集，2012.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2013.02.029

1671-2072-（2013）02-0120-05

收文日期：2012-07-24

國家自然科學基金資助項目（30772458）；（81072508）作者簡介：王玉（1985—），女，碩士研究生，主要從事法醫(yī)病理學研究。 E-mail：wangyuhenan@126.com。

于曉軍（1959—），男，教授，博士研究生導師，主要從事法醫(yī)學教學、科研和鑒定工作。E-mail：xjyu@stu.edu.cn。

夏文濤）

鑒定論壇Forensic Forum