骨盆骨折并發(fā)失血性休克的急診救治

陳鵬

[摘要]目的 討論急診救治對骨盆骨折并發(fā)失血性休克患者的意義。 方法 回顧分析17例骨盆骨折并發(fā)失血性休克患者的臨床資料，對所有患者積極輸液輸血，在休克得到控制后采用Seldinger的改良技術(shù)，進(jìn)行DSA造影，用明膠海綿進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，栓塞后進(jìn)行骨盆外固定、肢體外固定。 結(jié)果 2例發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血導(dǎo)致死亡，占11.8%；7例經(jīng)緊急救治后好轉(zhuǎn)，占41.2%；8例經(jīng)緊急救治后，發(fā)現(xiàn)局部皮膚、肌肉感染或壞死，其中2例盆腔臟器發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)對癥治療后，延期好轉(zhuǎn)，占47.1%，總成功率為88.2%。 結(jié)論 發(fā)生骨盆骨折合并失血性休克后，進(jìn)行緊急救治，輸液輸血，固定止血，對提高骨盆骨折生存質(zhì)量，降低死亡率，是重要的措施。

[關(guān)鍵詞]骨盆骨折；失血性休克；急診

[中圖分類號] R683.3???[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2012）21-180-02

Emergency treatment experience of pelvic fracture with hemorrhagic shock

CHEN?Peng

Department of Emergency，Ningxia?Hui?Autonomous?Region?People's?Hospital，Yinchuan 750011，China

[Abstract] Objective To explore emergency treatment significance of pelvic fracture patients with hemorrhagic shock. Methods Retrospectively analyzed 17 cases of pelvic fracture with hemorrhagic shock，all of the patients were treated by blood transfusion，used seldinger improved technology after shock had been controlled，DSA ??imaging，artery embolization with gelatin sponge，and after embolization，did pelvic external fixation，limb external fixation. Results Disseminated intravascular coagulation lead to 2 deaths，accounted for 11.8%；7 cases had improved after emergency treatment，accounted for 41.2%；8 cases were found local skin，muscle infection or necrosis after emergency treatment，2 cases' pelvic organs happened serious complications，after symptomatic treatment，the patients had delayed upturn，accounted for 47.1%. The total success rate was 88.2%. Conclusion After the pelvic fracture with hemorrhagic shock happened，emergency treatment，blood transfusion，fixed stop bleeding are important measures in improving pelvic fracture life quality，and reducing mortality.

[Key words] Pelvic fracture；Hemorrhagic shock；Emergency

骨盆骨折一般由高處墜落直接挫傷骨盆而導(dǎo)致，在交通事故和施工中比較多見，因?yàn)楣桥韫钦鄣乃楣谴虃膬?nèi)血管而大失血，救治不及時(shí)造成失血性休克，骨盆骨折并發(fā)失血性休克是造成死亡的直接原因，占死亡率的69%[1]，救治生命的關(guān)鍵在于怎樣在第一有效時(shí)間及時(shí)、有效的止血。現(xiàn)回顧17例骨盆骨折并發(fā)失血性休克的患者的救治過程，報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

2009年10月～2012年4月，收集筆者所在醫(yī)院急診科收治的17例骨盆骨折并發(fā)失血性休克的患者，其中男11例，女6例；年齡14～64歲，平均（30.2±13.2）歲；其中交通事故損傷10例，高空墜落傷6例，重物砸傷1例；入院時(shí)間最長者21 h，最短13 min，平均入院時(shí)間（6.1±0.5） h；入院時(shí)血壓為37～79/25～62 mm Hg，平均（48±2）～（34±1）mm Hg；全部并發(fā)失血性休克；其中伴隨會(huì)陰、直腸和肛門損傷者4例，泌尿系統(tǒng)損傷7例，脾破裂4例，肺部損傷1例，脊柱和四肢骨折1例。

1.2?急救方法

17例患者中有14例采取了院前急救，進(jìn)行吸氧、心臟復(fù)蘇等，輸液以平衡水-電解質(zhì)紊亂，緊急救治，入院后進(jìn)行輸血、深靜脈插管和抗休克治療等。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征動(dòng)態(tài)，對抗休克治療無法逆轉(zhuǎn)的患者，采用髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，并采用Seldinger的改良技術(shù)，在健側(cè)腹股溝處進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，如果雙側(cè)均腫脹嚴(yán)重，選較輕一側(cè)，在X線電視屏幕監(jiān)視下進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺。將導(dǎo)管管頭引入髂內(nèi)動(dòng)脈開口位置，進(jìn)行骨盆動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)出血位置后，用Cobra導(dǎo)管做選擇性插管，進(jìn)行DSA造影，明確出血位置，進(jìn)行動(dòng)脈栓塞。用明膠海綿顆粒慢慢釋放進(jìn)入出血?jiǎng)用}主干，再取明膠海綿條對動(dòng)脈末端進(jìn)行栓塞處理。若血管造影為發(fā)現(xiàn)明顯出血灶，或因?yàn)閿D壓、移位而使血管或分支血管變細(xì)、變形，則將導(dǎo)管頭放置在被栓塞的動(dòng)脈主干開口位置，注入明膠海綿顆粒，行分支動(dòng)脈末端栓塞術(shù)。栓塞后進(jìn)行骨盆外固定、肢體外固定[2]。

1.3?療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)第6版醫(yī)學(xué)院教材，確定骨盆骨折并發(fā)失血性休克的療效標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過急診救治，止血成功，無活動(dòng)性出血，意識恢復(fù)，預(yù)后骨盆骨折位置愈合，無其他栓塞后并發(fā)癥為成功；止血成功，但有活動(dòng)性滲血，有栓塞性并發(fā)癥為有效；止血失敗，失血性休克不見逆轉(zhuǎn)為失敗。成功率=（成功例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2?結(jié)果

成功7例，患者經(jīng)緊急救治后好轉(zhuǎn)或自行緩解，無局部肌肉、皮膚和盆腔臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥，占41.2%。有效8例，患者經(jīng)緊急救治后，發(fā)現(xiàn)局部皮膚、肌肉感染或壞死，其中2例盆腔臟器發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)對癥治療后，延期好轉(zhuǎn)，占47.1%。失敗2例，均為發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血導(dǎo)致死亡，占11.8%。成功率為88.2%。

3?結(jié)論

患者入院時(shí)發(fā)生失血性休克，生命體征極其不穩(wěn)定，在轉(zhuǎn)送和診斷過程中，骨折端移位致出血不止，是加重休克的主要原因，最深的救治體會(huì)是少搬動(dòng)、早固定，盡早控制外出血，建立兩個(gè)或兩個(gè)以上通道，或者采用深靜脈置管法輸液、輸血。根據(jù)患者血壓，體表特征和尿量估算失血量，用晶體液、膠體液交替輸入的方法，再補(bǔ)充全血漿或代血漿。通過輸血增加機(jī)體氧量，提高凝血分子，是重度休克復(fù)蘇的重要手段，通過輸液恢復(fù)血壓和尿量，兩者作用不同，不能相互代替[3]。輸液輸血同時(shí)要積極進(jìn)行腹內(nèi)探查，控制出血灶，但腹膜后解剖復(fù)雜，血管豐富，難判定出血確切位置，所以不可貿(mào)然切腹破壞后腹膜，以免造成血腫進(jìn)行性增大。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，盆腔內(nèi)出血一般是髂內(nèi)動(dòng)脈或其分支受損所致。但傳統(tǒng)的大量輸液輸血，改善低血容量，也造成水電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂、彌漫性血管內(nèi)凝血和心臟、腎臟等重要器官衰竭，止血效果不明顯；外科的髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)雖有療效，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，風(fēng)險(xiǎn)高。近年學(xué)術(shù)界提出采用 Seldinger的改良技術(shù)，進(jìn)行選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈造影，不僅能清晰顯示出血部位，并可根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行栓塞止血，創(chuàng)傷小，止血快，療效顯著[4]。

骨盆骨折損傷嚴(yán)重，碎骨刺破盆腔內(nèi)大血管，導(dǎo)致患者驟然失血，而且患者失控緊張，更容易導(dǎo)致失血性休克。骨盆骨折并發(fā)失血性休克是發(fā)生高死亡率的重要原因，一般達(dá)到69%，本報(bào)告死亡率僅為11.8%，是因?yàn)榈玫郊痹\及時(shí)處理：積極的輸液、輸血，使血容量擴(kuò)充，使部分休克代償期患者得到糾正，降低了風(fēng)險(xiǎn)。在止血中采用了先進(jìn)的血管栓塞術(shù)，可以在最短時(shí)間找到出血灶，實(shí)現(xiàn)快速止血，操作簡單迅捷，避免了由于傷后就診早，病情不顯，對盆腔內(nèi)骨折斷端可能對臟器和血管造成的損傷、合并傷認(rèn)識不足，缺乏預(yù)見性處理，先進(jìn)行“馬拉松”式的會(huì)診、檢查，而貽誤了搶救時(shí)機(jī)[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，在患者出現(xiàn)酸中毒、體溫不升和凝血障礙的生理極限三聯(lián)征出現(xiàn)前1 h，都可歸結(jié)為救治成功的關(guān)鍵時(shí)間，先控制止血，再糾正生理極限三聯(lián)征，最后進(jìn)行針對性處理，盡早用外固定架固定骨盆骨折不穩(wěn)定處，進(jìn)行修復(fù)性復(fù)位，是臨床總結(jié)的切實(shí)可行的救治程序。

綜上，在第一時(shí)間邊搶救邊診斷，提高對骨盆骨折失血性休克的認(rèn)識，對可預(yù)見性的問題進(jìn)行積極處理，是提高成功率的有效措施。

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（收稿日期：2012-08-31）