舒芬太尼用于老年脊柱外科手術(shù)的臨床觀察

張際政 李 平 周 彤 徐 進(jìn) 蔣文臣 李 屹

(天津醫(yī)院麻醉科,天津 300210)

作為一種新型強效阿片類藥物，舒芬太尼以其起效迅速、鎮(zhèn)痛效能強和循環(huán)干擾輕微等優(yōu)點，越來越多地替代芬太尼而用于各類手術(shù)全身麻醉的誘導(dǎo)和維持[1]。研究顯示[2]，舒芬太尼可用于成人脊柱外科手術(shù)，但有關(guān)老年病人行此類手術(shù)時使用舒芬太尼的臨床方案目前還鮮有研究。為此，本研究觀察了復(fù)合泵注丙泊酚和不同劑量舒芬太尼用于老年脊柱外科手術(shù)的麻醉效能，旨在為探究此類手術(shù)中使用舒芬太尼的適宜劑量提供有益的臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 擬于全身麻醉下?lián)衿谛泻舐费等诤鲜中g(shù)患者75例，其中男43例，女32例，年齡60～73歲，體重56～86 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ級?；颊叩暮Y除標(biāo)準(zhǔn)包括肥胖、術(shù)前控制不佳的高血壓、嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病以及術(shù)前1個月內(nèi)服用過阿片類藥物。

麻醉方法和分組 患者不使用任何術(shù)前藥。入室后，常規(guī)連接標(biāo)準(zhǔn)生命監(jiān)護(hù)儀。開放前臂靜脈，持續(xù)滴注乳酸林格氏液10-15 ml·kg-1·h-1。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.1 mg·kg-1、舒芬太尼0.2 μg·kg-1和依托咪酯0.3 mg·kg-1，給予順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1·h-1行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機行機械通氣，調(diào)節(jié)呼吸頻率和潮氣量等呼吸參數(shù)以維持患者PetCO235～40 mmHg。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚(4mg·kg-1·h-1)維持麻醉，間斷推注順式阿曲庫銨0.1 mg·kg-1維持肌松。根據(jù)患者術(shù)中持續(xù)泵注舒芬太尼劑量，將其隨機平均分為3組，組Ⅰ舒芬太尼0.1 μg·kg-1·h-1，組Ⅱ舒芬太尼0.15 μg·kg-1·h-1，組Ⅲ舒芬太尼0.2 μg·kg-1·h-1。所有患者均在術(shù)畢前約30 min停止泵注舒芬太尼，縫皮時停止泵注丙泊酚，并靜注新斯的明0.04 mg·kg和阿托品0.02 mg·kg-1拮抗殘余肌松作用。

1.2觀察指標(biāo) 術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者的BP、HR、ECG和SPO2，均以其入室時水平為基礎(chǔ)值。期間，患者M(jìn)BP變化超過基礎(chǔ)值的20%，或出現(xiàn)SBP<90 mmHg、HR<50 bpm或HR>100 bpm均視為循環(huán)異常，可酢情追加吸入七氟烷，或者靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg或麻黃素10～15 mg予以糾正。術(shù)畢，記錄患者的蘇醒時間(呼之睜眼)、拔管時間和定向力恢復(fù)時間(按指令活動肢體)，觀察患者恢復(fù)期的不良反應(yīng)，并于術(shù)后24h進(jìn)行隨訪。

2 結(jié) 果

組Ⅰ和組Ⅲ分別有1例和2例患者術(shù)中出血量超出1000 ml，組Ⅱ有1例患者因手術(shù)器械故障而意外延長手術(shù)時間超過6小時，所有這4例患者均未納入最終統(tǒng)計分析。3組患者的年齡、性別、體重以及麻醉和手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異(見表1)。

三組患者術(shù)中舒芬太尼的總用量見表2，其中組Ⅱ患者舒芬太尼的用量明顯高于組Ⅰ患者，但較組Ⅲ患者顯著降低(P<0.05)。Ⅱ、Ⅲ兩組患者術(shù)中循環(huán)狀態(tài)平穩(wěn)，無需輔助干預(yù)。組Ⅰ中有18例患者在術(shù)中出現(xiàn)明顯的高血流動力學(xué)反應(yīng)，需要輔助吸入0.8～3.0%七氟烷加深麻醉以進(jìn)行糾正。所有患者術(shù)中均無低氧血癥發(fā)生。

三組患者術(shù)閉的各項蘇醒參數(shù)見表2，其中組Ⅱ患者的拔管時間、清醒時間和定向力恢復(fù)時間均較組Ⅲ患者顯著縮短(P<0.05)。組Ⅰ有5例患者出現(xiàn)蘇醒期躁動，明顯高于B組(1例)和C組(0例)。

術(shù)后24h隨訪，所有患者均否認(rèn)有術(shù)中知曉。期間，組Ⅲ中有15例患者出現(xiàn)過惡心嘔吐，顯著高于組Ⅰ(10例)和組Ⅱ(3例)患者(P<0.05)。

表1 各組患者基本臨床資料的比較

表2 各組患者麻醉和術(shù)后蘇醒情況的比較

*與組Ⅱ比較，P<0.05

3 討 論

脊柱融合手術(shù)是臨床上較為常見的一類脊柱外科手術(shù)，具有操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大和耗時長等特點，實施麻醉時務(wù)必力爭減輕手術(shù)和麻醉對患者生理機能的干擾，并保證患者術(shù)后能平穩(wěn)迅速蘇醒，以方便手術(shù)醫(yī)生術(shù)后盡早了解患者的神經(jīng)功能狀態(tài)[3]。由于老年人生理儲備降低，藥物代謝能力減退，所以建立適合老年脊柱外科手術(shù)的麻醉方案更具挑戰(zhàn)性。

芬太尼及其各種衍生物屬于強效阿片類鎮(zhèn)痛藥藥物，配伍全麻藥使用可發(fā)揮明顯的協(xié)同效應(yīng)，顯著減少術(shù)中全麻藥的使用，從而有利于提高患者術(shù)后的蘇醒質(zhì)量。在本研究中，組Ⅱ患者術(shù)中舒芬太尼用量較組Ⅰ患者增加約29.2%，術(shù)中可維持滿意的循環(huán)狀態(tài)，提示患者術(shù)中麻醉深度適宜；而組Ⅰ中有75%的患者需追加吸入七氟烷以糾正出現(xiàn)的血壓增加和心率增快反應(yīng)，提示麻醉深度不足。組Ⅰ中患者術(shù)后的清醒時間和定向力恢復(fù)時間分別較組Ⅱ患者延長19.3%和20.1%，而且術(shù)后惡心嘔吐和蘇醒期躁動的發(fā)生率高達(dá)41.7%和20.8%。術(shù)中七氟烷的使用無疑是造成這種不佳蘇醒狀態(tài)的原因。據(jù)文獻(xiàn)報道，與丙泊酚相比較，使用七氟烷延長患者全麻后的蘇醒時間，并能增加患者術(shù)后躁動和惡心嘔吐的發(fā)生[4,5]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中舒芬太尼用量較組Ⅲ患者減少8.7%，兩組復(fù)合丙泊酚均能維持滿意的麻醉深度。據(jù)文獻(xiàn)報道，舒芬太尼可呈劑量依賴性減少全麻藥的需要量，持續(xù)泵注舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1·h-1，術(shù)中患者呼末吸入麻醉藥的濃度僅需0.6～0.8MAC[6]。然而，全麻藥用量過低可增加發(fā)生術(shù)中知曉的風(fēng)險。為此，本研究術(shù)中均維持4 mg·kg-1·h-1的丙泊酚泵注速度，術(shù)后隨訪證實無術(shù)中知曉的發(fā)生。與組Ⅱ相比，組Ⅲ患者術(shù)后的清醒時間、定向力恢復(fù)時間和氣管導(dǎo)管拔出時間分別延長42.5%、52.6%和49.8%，提示對于這類術(shù)后需要及早蘇醒的脊柱融合手術(shù)，組Ⅲ患者術(shù)中使用舒芬太尼的用量可能過量。另外，使用阿片類藥物是誘發(fā)術(shù)后惡心嘔吐的一個主要因素。本研究組Ⅲ患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高達(dá)65.2%，是組Ⅱ患者的5.2倍。為此，為實現(xiàn)更好的蘇醒質(zhì)量，術(shù)主舒芬太尼用量不宜超過0.2 μg·kg-1·h-1。

總之，在老年患者實施脊柱融合手術(shù)時，復(fù)合丙泊酚(4 mg·kg-1·h-1)麻醉持續(xù)泵注舒芬太尼的適宜劑量為0.15 μg·kg-1·h-1，患者術(shù)中循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒平穩(wěn)迅速，而且術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率較低。值得注意的是，老年患者術(shù)中使用舒芬太尼，術(shù)后早期易出現(xiàn)嗜睡反應(yīng)，所以在病房早期宜取平臥頭側(cè)位，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，以策安全。

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