甲基強的松龍對體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)臨床療效影響的研究

信紅雁 劉美明 霍玉峰 鄒麗霞 魏 雪

(山東省胸科醫(yī)院心外科，山東 濟南 250013)

體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass, CPB)心臟直視手術(shù)能使患者機體內(nèi)產(chǎn)生一系列生物活性很強的炎性介質(zhì)而引起全身炎性反應(yīng)，對患者手術(shù)后的臨床療效產(chǎn)生不良影響。而甲基強的松龍具有很強的抗炎作用，對術(shù)后炎性因子所介導(dǎo)的一系列反應(yīng)有抑制作用。通過在體外循環(huán)預(yù)充液中加入一定量的甲基強的松龍(methylprednisolone)，我們發(fā)現(xiàn)其對患者術(shù)后的病情恢復(fù)能產(chǎn)生較為積極的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后實施。選擇2008年1月～2013年1月在本院進行CPB擇期心臟瓣膜置換術(shù)的成年患者173例，其中男87，女86；年齡18～70歲；隨機分為甲基強的松龍( A組)86例和對照組( B組)87例。有以下情況者排除在外：長期或1周之內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者；患有糖尿病、結(jié)締組織性疾病者；年齡小于18歲或大于80歲的患者；伴有嚴重肝、腎疾??；感染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝疾病的患者。

1.2麻醉及體外循環(huán)方法 全部患者均采用靜脈誘導(dǎo)、靜吸復(fù)合麻醉維持。誘導(dǎo)方法: 咪唑安定0.2～0.4 mg/kg、依托咪脂150～300 μg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、順式阿曲庫銨0.3 mg/kg; 維持方法: 采用0.5%～4%七氟烷以最低有效濃度維持麻醉狀態(tài)，靜滴順式阿曲庫銨每分鐘5 μg/kg維持、間斷補充舒芬太尼。采用淺低溫體外循環(huán)方法，流量2.0～2.8 L/(m2·min)。應(yīng)用TERUMO人工心肺機，JOSTRA膜式氧合器。預(yù)充晶體液均為乳酸鈉林格氏液1000 ml，預(yù)充膠體液均為琥珀酰明膠1000 ml。

1.3給藥方法 A組在術(shù)中體外循環(huán)預(yù)充液中一次性給予甲基強的松龍3.2 mg/kg，B組術(shù)中體外循環(huán)預(yù)充液中一次性給予生理鹽水3.2 mg/kg 。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 A、B兩組患者在性別、年齡及體重等方面無明顯差異。A與B組的轉(zhuǎn)流時間和主動脈阻斷時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 A、B兩組患者一般資料

2.2心房顫動發(fā)生例數(shù) A組16例(18.6%)，B組33例(37.9%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.957，P=0.005)。

2.3兩組手術(shù)后臨床資料比較 A組手術(shù)后機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間、住院天數(shù)均短于B組(P<0.05),術(shù)后24 h 心包縱隔引流量也少于B組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組術(shù)后臨床資料比較

2.4術(shù)后患者的病死率及感染發(fā)生率 死亡例數(shù):A組1例(1.16%)，B組1例(1.15%)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.000，P=0.749)。感染發(fā)生率:A組2例(2.33%)，B組2例(2.30%)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.000，P=0.685)。

3 討 論

自1953 年Gibbon 首次應(yīng)用體外循環(huán)成功完成心內(nèi)直視手術(shù)以來，體外循環(huán)技術(shù)已日趨成熟，但體外循環(huán)對手術(shù)患者造成一些不利因素[1]，心臟手術(shù)和 CPB 引起的急性炎癥反應(yīng)能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。嚴重的炎癥反應(yīng)可誘發(fā)心、肝、腎等重要臟器的功能不全及呼吸、凝血機制異常等[3-4]。各種炎性介質(zhì)均在麻醉誘導(dǎo)后開始升高, 除IL-6 在術(shù)后5 h達高峰外, 其他均在主動脈開放30 min 后達到高峰, 以后開始下降, 但直到第2天仍顯著高于正常[5]。糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)與心臟手術(shù)和 CPB 引起的急性期反應(yīng)相關(guān)的炎癥介質(zhì)的釋放[6]，因而具有良好的抗炎效果[7]。合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對CPB心臟手術(shù)的療效有著積極的作用[8]，可以有效地減少心臟手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但體外循環(huán)手術(shù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的劑量一直存在爭議，臨床上使用大劑量糖皮質(zhì)激素能明顯減輕CPB引起的炎癥反應(yīng)，但也發(fā)現(xiàn)其能增加術(shù)后感染率，出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，這可能會導(dǎo)致患者住院時間延長，影響治療效果[9]。若CPB心臟手術(shù)使用小劑量糖皮質(zhì)激素一方面能抑制CPB引起的炎癥反應(yīng)，同時又能避免大劑量糖皮質(zhì)激素所帶來的副作用將是一種最佳選擇。

本研究結(jié)果顯示，A組患者術(shù)后的心房顫動發(fā)生率、手術(shù)后機械通氣時間、重癥監(jiān)護時間、住院天數(shù)、術(shù)后24 h 心包縱隔引流量均優(yōu)于B組，而在術(shù)后患者的病死率和感染發(fā)生率方面兩組比較無顯著差異，提示甲基強的松龍在上述諸方面發(fā)揮了積極的作用，能明顯改善CBP心臟手術(shù)后的臨床療效。

甲基強的松龍是一種合成的糖皮質(zhì)激素，具有很強的抗炎性及免疫抑制作用[10]。它能通過擴散透過細胞膜，并與特殊的細胞內(nèi)受體相結(jié)合，此結(jié)合體能進入細胞核內(nèi)與DNA結(jié)合，并啟動mRNA的轉(zhuǎn)錄、翻譯，繼而合成各種酶蛋白。它能依靠這些酶來阻止各類炎性介質(zhì)的釋放，阻止體外循環(huán)時氧自由基對組織細胞的氧化損傷，對肺組織及其他組織起到一定的保護作用。和既往甲基強的松龍應(yīng)用劑量30 mg/kg相比，A組患者在術(shù)中體外循環(huán)預(yù)充液中一次性給予甲基強的松龍3.2 mg/kg，僅僅為其劑量的1/9，屬于小劑量應(yīng)用。小劑量糖皮質(zhì)激素對體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)預(yù)后影響的方面研究較少。從理論上講，小劑量與大劑量激素對機體應(yīng)產(chǎn)生近似的作用[11]。

通過本研究獲取的結(jié)果，我們認為：在術(shù)中體外循環(huán)預(yù)充液中一次性給予小劑量甲基強的松龍不僅能提高體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)后治療效果，而且還能避免應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素引起的副作用，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] Butler J, Rocker GM, Westaby S. Inflammatory response to cardiopulmonary bypass[J]. Ann Thorac Surg，1993，55:552-559.

[2] Cappabianca G, Rotunno C, de Luca Tupputi Schinosa L, et al. Protective effects of steroids in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized double-blind trials[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2011，25(1):156-165.

[3] Suzuki T． Additional lung-protective perfusion techniques during cardiopulmonary bypass[J]．Ann Thorac Cardiovasc Surg，2010，16: 150-155．

[4] Levy JH，Tanaka KA． Inflammatory response to cardiopulmonary bypass[J]．Ann Thorac Surg，2003，75: 715-720．

[5] 張德林,趙赟,祝勝美,等.體外循環(huán)時糖皮質(zhì)激素對CD14+單核細胞表面TLR2、4表達的影響[J]. 中華胸心血管外科雜志， 2006 ，22 (4)：239-241.

[6] Yared JP, Bakri MH, Erzurum SC, et al. Effect of dexamethasone on atrial fibrillation after cardiac surgery: prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial[J].J Cardiothorac Vasc Anesth， 2007， 21(1):68-75.

[7] Tasch MD．Corticosteroids and anesthesia[J]．Curr Opin Anaesthesiol，2002，15( 3) : 377-381．

[8] Kirklin JK. Prospects for understanding and eliminating the deleterious effects of cardiopulmonary bypass[J]. Ann Thorac Surg， 1991，51:529-531.

[9] Prasongsukarn K, Abel JG, Jamieson WR, et al.The effects of steroids on the occurrence of postoperative atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting surgery: a prospective randomized trial[J]. J Thorac Cardiovasc Surg， 2005，130(1):93-98.

[10] Cappabianca G，Paparella D，Visicchio G， et al． Preoperative C-reactive protein predicts mid-term outcome after cardiac surgery[J]．Ann Thorac Surg，2006，82( 6) : 2170-2178．

[11] Ho KM，Tan JA． Benefits and risks of corticosteroid prophylaxis in adult cardiac surgery: a dose-response meta-analysis[J]． Circulation，2009，119: 1853-1866．