遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)在區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務中的問題分析與對策研究

牛丹丹， 秦紅瑞， 呂本艷

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的日益完善，遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)在區(qū)域醫(yī)療協(xié)同的重要性日見突出。本研究通過調(diào)研新鄉(xiāng)市地區(qū)的8個縣（市）及4個市區(qū)等共12個改革試點的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務中遠程心臟監(jiān)測的實踐情況，針對在區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務中遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)存在的問題進行分析，提出解決對策，以提高遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)在區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務中的整體效能。

1 遠程心臟診斷服務需求分析

遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)采用移動式心電記錄系統(tǒng)，在患者家中或社區(qū)記錄心電圖信號，通過現(xiàn)代化通信、計算機網(wǎng)絡等技術將心電圖信號首先傳輸?shù)较嚓P醫(yī)療診所，如需要會診，可上傳上級醫(yī)院會診，可得到相應的快速、高質(zhì)量的醫(yī)療服務［1］。

1.1 建立遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)的必要性

根據(jù)我國第四次衛(wèi)生服務調(diào)查顯示，我國心血管疾病發(fā)病率、病死率呈逐年上升趨勢［2］。心血管疾病的主要死因是突發(fā)急性事件，其中70%以上發(fā)生在院外，患者因錯過早期診斷、早期救治的時間而死亡。除嚴重心臟病患者外，多數(shù)以心悸、胸悶為主訴的患者到醫(yī)院就診時，往往檢查結(jié)果為常規(guī)心電圖無異常，因此失去早期診斷和干預的機會。24小時動態(tài)心電記錄是目前最常用的監(jiān)測方法之一，但這種檢查無法在患者發(fā)病時指導救護，每次回放對患者和醫(yī)生都很繁瑣，且對偶發(fā)性暈厥、心悸、心律失常的患者往往佩戴幾天卻未獲得異常的心電信號［3］。所以，為滿足居民醫(yī)療衛(wèi)生需求，降低心血管疾病的致死率，使各類心臟疾病能早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療，有必要建立遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)。

1.2 遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)在區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務中的作用

在區(qū)域醫(yī)療服務協(xié)同試點區(qū)，基層醫(yī)療機構(gòu)只需購買或租賃相應的遠程監(jiān)測終端設備，無需購買相關分析系統(tǒng)；相關基層操作人員只需學習設備的佩戴、數(shù)據(jù)的傳輸以及監(jiān)測報告的下載打印功能，就可為基層患者服務。遠程心臟監(jiān)測服務的開展打破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務框架，使醫(yī)療服務從醫(yī)院走向基層，實現(xiàn)了大型醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構(gòu)的真正協(xié)同。試點醫(yī)院與縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間建立穩(wěn)定的合作關系，使雙向轉(zhuǎn)診更為流暢；試點醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務指導，解決基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)專業(yè)人才少、診斷水平薄弱、治療不及時的問題［4］。從而使心電診斷進入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生單位，患者可以在附近衛(wèi)生機構(gòu)享受三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)的心電診斷服務，打破了傳統(tǒng)的醫(yī)療集中模式，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同服務［5］。

2 新鄉(xiāng)市遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)的實踐

2.1 實施現(xiàn)狀

新鄉(xiāng)市地區(qū)按照“?；尽娀A、建機制”的思路，選取輝縣市等8個縣（市）及新鄉(xiāng)4個市區(qū)共12個區(qū)域作為改革試點單位，在新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院設立心電遠程會診中心，下設73個終端分站（農(nóng)村衛(wèi)生室、社區(qū)服務站），將所采集到的心電圖信息通過寬帶網(wǎng)傳至中心，中心醫(yī)生即刻作出診斷并回復，實現(xiàn)網(wǎng)上心電圖診斷報告的發(fā)送，心內(nèi)科專家指導性治療，區(qū)域醫(yī)療服務協(xié)同的一項綜合性技術系統(tǒng)。見圖1。

圖1 區(qū)域醫(yī)療服務協(xié)同遠程心臟監(jiān)測流程圖

2.2 遠程心電監(jiān)測系統(tǒng)應用

從2012年1～6月，我中心監(jiān)測的心電圖異常病人732例，其中12導聯(lián)24小時動態(tài)心電圖611例，12導聯(lián)靜息常規(guī)心電圖121例，其中檢出心房纖顫21例，房撲18，預激綜合征2例，室上速2例，短陣性房性心動過速125例，短陣性室性心動過速3例，心肌梗死18例，竇房阻滯2例，二度房室傳導阻滯6例，高度房室傳導阻滯2例，完全性右束支傳導阻滯30例，完全性左束支傳導阻滯2例，起搏器1例，ST-T改變500例。

2.3 使用者對遠程心電監(jiān)測系統(tǒng)的評價

對新鄉(xiāng)地區(qū)12個改革試點區(qū)患者進行遠程心臟監(jiān)測態(tài)度問卷調(diào)查，使用遠程心臟監(jiān)測的患者732例、一般患者800例。使用遠程心臟監(jiān)測患者的態(tài)度中，給予病人安全感、可協(xié)助緊急狀況下的診斷、可以讓醫(yī)生及時了解病情、可定期檢查心臟等指標得分均在80以上，普遍高于一般患者，而加強病人與醫(yī)生的交流、可提高生活質(zhì)量、對自己的健康狀況清晰等指標兩組患者得分偏低，但仍略高于一般患者；在訪談過程中，發(fā)現(xiàn)一般患者認知是使用遠程心臟監(jiān)測都是在病情比較嚴重情況下，在這種潛意識中，對遠程心臟監(jiān)測的認可度較好。

3 區(qū)域醫(yī)療協(xié)同服務中遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)存在的問題

3.1 遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)不穩(wěn)定

①遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)是建立在通信技術的基礎上，網(wǎng)絡傳輸過程中時常會出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失。特別是分站的網(wǎng)速慢時，通過服務器上傳病人信息需數(shù)小時，傳輸?shù)男碾姅?shù)據(jù)大量丟失，耽誤心電圖的診斷，從而影響病人的治療效果。②遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)終端監(jiān)測儀器抗干擾能力差，導致心電圖識別困難［6］。③目前心臟監(jiān)測數(shù)據(jù)的歸檔管理尚不完善，很難被其他醫(yī)學信息系統(tǒng)共享。

3.2 遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)操作不規(guī)范

①導聯(lián)位置安放不準確及機器操作不規(guī)范：當左右手反聯(lián)時，會出現(xiàn)I，aVL導聯(lián)P波倒置，aVR導聯(lián)直立等，應與右位心心電圖相鑒別。故操作時務必細心，確保導聯(lián)線接入相應位置上。對新的佩戴患者，在上一病人信息輸入電腦之后，應在記錄盒予以刪除，這樣新病人的心電信息才能得到存儲。如果分站工作人員疏忽忘了刪除上一個病人信息，那么新病人佩戴記錄盒將會沒有記錄。②患者體位會對心電圖的波形造成影響：體位對動態(tài)心電圖的P波方向無影響，可影響P波的電壓和間期，在診斷心房阻滯和心房肥大等問題時會有影響。

3.3 遠程心臟監(jiān)測系統(tǒng)缺乏技術標準

遠程心臟監(jiān)測心電圖與靜態(tài)心電圖記錄時間相差懸殊，因而不能采用同一正常值標準，遠程心臟監(jiān)測在定性、定量標準上還缺乏統(tǒng)一、公認的中國人標準。

4 對策分析

4.1 系統(tǒng)優(yōu)化

①加強醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學影像存儲與通訊系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)以及區(qū)域協(xié)同醫(yī)療信息系統(tǒng)建設，保證實時心電數(shù)據(jù)傳輸和接受的完整性；②應用更高性能計算機產(chǎn)品，提高心電圖診斷率；③選擇性能較好的監(jiān)測設備，保證數(shù)據(jù)收集的完整性；④提高終端儀器軟件的自動識別率，豐富軟件的功能，避免軟件過于復雜，用戶不易操作；⑤應該重視保存心電監(jiān)測儀的原始數(shù)據(jù)，可以使用海量存儲設備記錄和備份心電原始數(shù)據(jù)，并使其可以共享。

4.2 人員培訓

①對基層醫(yī)療機構(gòu)，由中心人員加強對具備人體解剖學、生理學基礎知識的分站工作人員進行導聯(lián)安放及機器使用及維護的培訓；②對心電診斷醫(yī)師進行綜合培訓，使之能綜合分析24小時監(jiān)測的心電圖與病人平臥位置時的心電圖進行對比，可以排除診斷的干擾；③對佩戴患者進行常識培訓，如：佩戴者不要靠近磁場區(qū)（如X光室、理療室、電磁爐、微波爐等）。

4.3 建立標準

建議有關學術權威，選取較好品牌的遠程心臟監(jiān)測設備，組織全國有關醫(yī)院和有關醫(yī)生測定各年齡組男、女性的足夠樣本量的人群，最后制定出統(tǒng)一、公認的正常值標準。

［1］ 陳曉紅，盧喜烈，主編.遠程心電監(jiān)測與診斷［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查［EB／OL］.［2009-02-27］.http：／／www.gov.cn／gzdt／2009-02／27／content＿1245006.htm.

［3］ 王永權，丁則奕.社區(qū)遠程心臟監(jiān)測技術和服務模式的研究及實施［J］.中華醫(yī)學信息導報，2011，26（10）：21-21.

［4］ 方鵬騫，俞敏潔.我國縣域醫(yī)療服務協(xié)同管理模式研究［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2012，29（2）：78-79.

［5］ 陳運奇，盧喜烈.遠程心電監(jiān)測系統(tǒng)在區(qū)域協(xié)同醫(yī)療中的應用［J］.醫(yī)學信息學雜志，2009，30（6）：17-18.

［6］ Huang He，Liang Di.Evaluation for application of remote electrocardiogram recorder in community residents［J］.Chin J Cardiovascul Rehabil Med，2012，21（2）：197-198.