武漢市江夏區(qū)新農(nóng)合住院費(fèi)用支付方式改革效果分析

楊春艷， 張春紅， 張新平， 羅晶

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）支付方式的改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的內(nèi)容之一，有效的支付方式改革能有效控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用高效使用［1］。住院基金占新農(nóng)合基金支出比重大，對于整個新農(nóng)合基金安全至關(guān)重要。2011年武漢市江夏區(qū)針對縣級醫(yī)院新農(nóng)合住院費(fèi)用支付方式開展了試點(diǎn)改革，建立了“住院次均住院費(fèi)用定額付費(fèi)、住院實(shí)際補(bǔ)償率保底”的支付方式。本研究分析和總結(jié)江夏區(qū)支付方式改革的效果和經(jīng)驗(yàn)，旨在為其他地區(qū)支付方式改革提供借鑒。

1 資料來源與方法

資料來源于武漢市江夏區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室（簡稱合管辦）、江夏區(qū)人民醫(yī)院、江夏區(qū)中醫(yī)院2008～2011年新農(nóng)合報表和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，包括江夏區(qū)人民醫(yī)院與區(qū)中醫(yī)院住院費(fèi)用、住院人次、住院補(bǔ)償金額、住院實(shí)際補(bǔ)償比例，以及江夏區(qū)新農(nóng)合住院病人流向、住院統(tǒng)籌基金結(jié)余等數(shù)據(jù)。對收集的新農(nóng)合報表和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行仔細(xì)核對和邏輯查錯。采用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析。

2 結(jié)果

2.1 江夏區(qū)新農(nóng)合支付方式改革主要做法

自2011年6月起，武漢市江夏區(qū)對區(qū)人民醫(yī)院和區(qū)中醫(yī)院兩家縣級醫(yī)院開展了新農(nóng)合支付方式改革。試點(diǎn)醫(yī)院新農(nóng)合住院費(fèi)用采取“住院次均費(fèi)用定額付費(fèi)、住院實(shí)際補(bǔ)償率保底”的支付方式。

“住院費(fèi)用次均定額付費(fèi)”即新農(nóng)合辦按確定的住院次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付。首先由新農(nóng)合辦依據(jù)近4年次均住院費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)確定住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，超過定額標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用新農(nóng)合不予報銷，由醫(yī)院承擔(dān)，定額標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。

“住院實(shí)際補(bǔ)償率保底”即為防止自費(fèi)比例過高導(dǎo)致參合農(nóng)民利益受損，設(shè)定對病人的實(shí)際補(bǔ)償比例不得低于設(shè)定的保底補(bǔ)償比例。當(dāng)實(shí)際補(bǔ)償比例高于補(bǔ)償比例標(biāo)準(zhǔn)時，區(qū)合管辦按實(shí)際補(bǔ)償比例予以支付。如實(shí)際補(bǔ)償比例低于補(bǔ)償比例標(biāo)準(zhǔn)，以補(bǔ)償比例標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)月實(shí)際補(bǔ)償比例的差值乘以實(shí)際住院費(fèi)用進(jìn)行預(yù)扣減。

2.2 支付方式改革效果評價

2.2.1 試點(diǎn)醫(yī)院平均住院費(fèi)用的變化 2009～2011年試點(diǎn)醫(yī)院住院人次和平均住院費(fèi)用逐年增加。近3年中，2011年平均住院費(fèi)用年增長率最低，僅為2.48%。這說明支付方式改革后，住院費(fèi)用的上漲速度得到一定控制。見表1。年來，試點(diǎn)醫(yī)院住院實(shí)際補(bǔ)償金額逐年增加，2011年補(bǔ)償金額增長率最高，比上年增加了11.13%；2011年補(bǔ)償比例最高，達(dá)58.51%。補(bǔ)償比例在2010年曾出現(xiàn)下降趨勢，但是到2011年又開始上升，比上年增加了4.56%。見表2。

表1 2009～2011年試點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用變化情況 元，%

2.2.3 江夏區(qū)新農(nóng)合住院病人流向變化 從住院病人流向的變化看，近3年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人流向比例逐年減少，2011年縣級醫(yī)院病人流向比例增加了2%。這說明，支付方式改革并未影響到縣級醫(yī)院的住院病人流向，沒有因改革而出現(xiàn)病人流失的現(xiàn)象，病源基本穩(wěn)定。見表3。

表3 2009～2011年新農(nóng)合住院病人流向情況 %

2.2.4 江夏區(qū)新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金結(jié)余情況變化 從住院基金的結(jié)余情況看，2009年住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)了赤字，基金收不抵支；2010年住院基金結(jié)余轉(zhuǎn)減為增，略有結(jié)余；2011年住院基金結(jié)余額和結(jié)余率出現(xiàn)增長趨勢，結(jié)余率從上年度的0.37%增加到4.42%。這說明，實(shí)施住院費(fèi)用支付方式改革之后，住院統(tǒng)籌基金結(jié)余額和結(jié)余率都有大幅增加，住院基金更加安全。見表4。

表4 近3年新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金結(jié)余情況 萬元，%

2.2.5 試點(diǎn)醫(yī)院行為的改變 支付方式改革促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步形成了自我約束機(jī)制，采取了控制費(fèi)用相關(guān)管理措施。醫(yī)院和臨床科室開始主動控制用藥和檢查，盡量縮短不必要的住院時間。醫(yī)院給各臨床科室下達(dá)了住院次均費(fèi)用限額指標(biāo)并安裝報警軟件，當(dāng)費(fèi)用超過限額指標(biāo)時發(fā)出警示。醫(yī)院對單純性闌尾炎等疾病出臺單病種限額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施臨床路徑管理，并要求大型輔助檢查的輔助陽性率要高于60%。試點(diǎn)醫(yī)院加強(qiáng)了對抗生素藥物使用的監(jiān)管；同時，加大了對營養(yǎng)支持類藥品和費(fèi)用較高的一次性醫(yī)用耗材的監(jiān)管力度。通過以上措施，使過度用藥和檢查情況得到控制。

3 討論

3.1 江夏區(qū)支付方式改革的效果分析

本研究結(jié)果顯示，江夏區(qū)支付方式改革取得了較好的效果，改革后試點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用的增長速度減慢，新農(nóng)合住院基金更加安全，參合農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)利益得到保障。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，改革后住院醫(yī)療費(fèi)用增長率大幅下降，說明醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長得到了一定的控制。目前住院支付方式改革主要方式有：單病種限額或定額管理、按床日付費(fèi)制、住院總額預(yù)算、住院次均費(fèi)用限額支付等。每種支付方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，若不建立一定的獎勵制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用的內(nèi)生動力將不足［2］。江夏區(qū)采用的住院次均費(fèi)用定額支付，其特點(diǎn)是“虧損不補(bǔ)，結(jié)余留用”，限額以下的醫(yī)藥費(fèi)用按限額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。對比住院次均費(fèi)用限額支付“多不退、少不補(bǔ)”的做法，住院次均費(fèi)用定額支付對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)行為更能產(chǎn)生積極的作用；另外，改革后試點(diǎn)醫(yī)院住院實(shí)際補(bǔ)償比例和補(bǔ)償金額上升，說明參合農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)利益得到了保障，設(shè)計(jì)保底補(bǔ)償比例起到了積極的效果。

改革后試點(diǎn)醫(yī)院平均住院費(fèi)用比上年仍有所增加，其原因之一可能是改革實(shí)施時間不長。目前各地新農(nóng)合支付方式改革在費(fèi)用控制方面的作用并不明顯，這可能與支付方式改革效果的影響因素眾多有關(guān)［3］。醫(yī)改相關(guān)的各種政策都會對費(fèi)用控制產(chǎn)生影響，例如基本藥物制度導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人上流到縣級醫(yī)院，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加，可能會對支付方式改革的效果產(chǎn)生抵消［3］。因此，新農(nóng)合支付方式改革的效果，是宏觀政策環(huán)境下多種因素綜合作用的結(jié)果。本研究是對新農(nóng)合支付方式改革實(shí)施前后數(shù)據(jù)的對照分析，實(shí)施效果也可能受到支付方式之外其他混雜因素的影響。

3.2 對改革可能出現(xiàn)弊端的討論

按住院次均費(fèi)用定額支付的弊端是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會降低服務(wù)質(zhì)量、推諉病人、分解住院等。但試點(diǎn)醫(yī)院改革后住院病人流向比例反而有所增加。這可能一方面與實(shí)施基本藥物制度后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人的上移有關(guān)；另一方面，縣級醫(yī)院也需要最大限度地提高業(yè)務(wù)收入，以減少因支付方式造成的虧損。2011年，江夏區(qū)試點(diǎn)醫(yī)院住院實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)58.51%，新農(nóng)合補(bǔ)償比例的提高，導(dǎo)致了參合農(nóng)民住院率的上漲［4］，隨之，在醫(yī)院業(yè)務(wù)收入中，新農(nóng)合基金所占比例越大，對新農(nóng)合基金的依賴也越大。因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間競爭日趨激烈的情況下，試點(diǎn)醫(yī)院不會以降低服務(wù)能力和減少病人量使業(yè)務(wù)收入受到損失。為防止需方利益受損，江夏區(qū)新農(nóng)合辦公室加強(qiáng)了對醫(yī)療行為的監(jiān)管，從以前的防范過度醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)榉婪夺t(yī)療供給不足而導(dǎo)致的需方損害，包括防范放寬指針入院、推諉危重病人等不規(guī)范醫(yī)療行為。

3.3 有關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)的討論

支付標(biāo)準(zhǔn)的合理與否直接影響到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。目前，大部分支付方式改革，例如單病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等，都是以歷史費(fèi)用為基礎(chǔ)制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［5］，江夏區(qū)支付改革也不例外。因?yàn)樽≡翰∪瞬∏榈牟淮_定性大，如果支付標(biāo)準(zhǔn)過低，在財(cái)政補(bǔ)償不足的情況下，將導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益和醫(yī)務(wù)人員工作積極性受損；同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了節(jié)約成本，可能會采取推諉危重病人、降低服務(wù)質(zhì)量等手段來彌補(bǔ)成本，最終損害參合農(nóng)民利益。如果支付標(biāo)準(zhǔn)過高，則失去了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵和約束作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制費(fèi)用的動力不足。我國農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算手段落后，要合理地制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，必須建立完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本核算體系［5］。對于“負(fù)責(zé)以住院為主的基本醫(yī)療服務(wù)及危重急癥病人的搶救”的縣級醫(yī)院，支付方式改革應(yīng)兼顧醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步的需求［6］，例如可采取醫(yī)院新技術(shù)運(yùn)用申請機(jī)制，給予有條件的醫(yī)院技術(shù)進(jìn)步和發(fā)展的機(jī)會。

［1］ 朱兆芳，王祿生.新型農(nóng)村合作醫(yī)療按床日付費(fèi)制度付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，29（11）：42-44.

［2］ 宋大平，張立強(qiáng)，任靜.新農(nóng)合供方支付方式改革現(xiàn)狀分析［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012，（3）：14-18.

［3］ 王國敬.浙江省新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)評價［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2012，（8）：19-22.

［4］ 朱兆芳，姜巍，王祿生.新型農(nóng)村合作醫(yī)療床日付費(fèi)制度對住院服務(wù)行為的影響［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（3）：187-191.

［5］ 郝瀟，袁兆康，蘭希林，等.江西省新農(nóng)合兩種門診補(bǔ)償模式的比較分析［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2010，27（4）：244-246.

［6］ 丁錦希，顧海，耿露，等.新醫(yī)改政策框架下醫(yī)療費(fèi)支付方式評價分析——基于對江蘇省新農(nóng)合付費(fèi)方式的實(shí)證研究［J］.云南社會科學(xué)，2011，（1）：110-115.