Meta分析文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)方法質(zhì)量評(píng)價(jià)

周濤， 萬(wàn)瑩， 徐紅， 江婉蓉， 史琰琰， 陳超， 孫奕

Meta分析是以綜合現(xiàn)有的發(fā)現(xiàn)為目的、對(duì)單個(gè)研究統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果的集合再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的方法［1］。高質(zhì)量的 Meta分析能為衛(wèi)生服務(wù)提供者、利用者及決策者提供重要信息［2］。隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和普及，Meta分析逐步受到醫(yī)務(wù)工作者的重視。截止到2010年12月31日，在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生專輯中分別檢索到3 324條、9 589條相關(guān)記錄，并呈逐年遞增趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)有對(duì)Meta分析做質(zhì)量評(píng)價(jià)的報(bào)道［3～5］，但評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)大部分都參照 QUORM［6］或PRISMA［7］的條目進(jìn)行，由于這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)主要是應(yīng)用于Meta分析論文寫(xiě)作的規(guī)范化，對(duì)于統(tǒng)計(jì)方法部分（主要包括異質(zhì)性檢驗(yàn)、數(shù)據(jù)合并、發(fā)表偏倚分析、敏感性分析4個(gè)方面）的分析不是很詳盡和深入，而正確的理解和使用統(tǒng)計(jì)方法是保證Meta分析質(zhì)量的重要前提。基于以上原因，我們選擇2006～2010年國(guó)內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的Meta分析文獻(xiàn)作為評(píng)價(jià)對(duì)象，編制評(píng)價(jià)表，專門(mén)針對(duì)Meta分析的統(tǒng)計(jì)方法質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，從而了解中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)下的Meta分析論文在統(tǒng)計(jì)方法學(xué)質(zhì)量方面的現(xiàn)狀。

1 方法和步驟

1.1 檢索資源

在萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)的子庫(kù)-中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中，以“Meta分析”或“薈萃分析”或“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”為檢索詞進(jìn)行關(guān)鍵字檢索，年限限定2006年1月～2010年12月。

1.2 文獻(xiàn)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入涉及中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中的所有Meta分析文章。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述類文獻(xiàn)；②Meta分析方法學(xué)文獻(xiàn)；③譯文；④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；⑤未采用Meta分析方法進(jìn)行定量合并的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；⑥診斷性Meta分析。

1.3 Meta分析統(tǒng)計(jì)方法質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 Meta分析統(tǒng)計(jì)方法質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容 自行制定“Meta分析統(tǒng)計(jì)方法質(zhì)量評(píng)價(jià)表”，主要依據(jù)2009年發(fā)布的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析優(yōu)先報(bào)告條目（PRISMA）和Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2.6第8章［7～8］，主要圍繞4個(gè)方面進(jìn)行，即異質(zhì)性檢驗(yàn)、數(shù)據(jù)合并、發(fā)表偏倚分析和敏感性分析，總共包含20項(xiàng)內(nèi)容（見(jiàn)表1）。其中用于判斷這4個(gè)方面是否正確條目（B4、C4、D5、E4）的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）判斷異質(zhì)性分析正確的標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行了異質(zhì)性分析并給出了結(jié)果；②存在異質(zhì)性時(shí)進(jìn)行異質(zhì)性處理，如排除臨床異質(zhì)性、亞組分析、Meta回歸分析等；以上2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均符合才算完全正確。表1中的條目B4則是據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)制定。

（2）判斷數(shù)據(jù)合并正確的標(biāo)準(zhǔn)：①合并之前進(jìn)行了異質(zhì)性分析；②根據(jù)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)暮喜⒛Ｐ?；③合并的?shù)據(jù)必須為相同設(shè)計(jì)類型；④列出納入文獻(xiàn)的原始數(shù)據(jù)；⑤當(dāng)出現(xiàn)置信區(qū)間完全不重疊的情況時(shí)有合理的解釋。以上5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均滿足才算完全正確。表1中的條目C4則是據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)制定。

（3）判斷發(fā)表偏倚分析正確的標(biāo)準(zhǔn)：①給出檢驗(yàn)發(fā)表偏倚的方法；②給出發(fā)表偏倚的結(jié)果，如使用漏斗圖分析方法時(shí)給出漏斗圖；③對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行正確的解釋。以上3個(gè)條件均滿足才算完全正確。表1中的條目D5則是據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)制定。

（4）判斷敏感性分析正確的標(biāo)準(zhǔn)：①說(shuō)明采用何種方法進(jìn)行敏感性分析；②給出敏感性分析結(jié)果，并加以解釋。以上2個(gè)條件都滿足才算完全正確。表1中的條目E4則是據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)制定。

1.3.2 數(shù)據(jù)提取和數(shù)據(jù)分析 采用Excel 2010軟件建立與“Meta分析統(tǒng)計(jì)方法質(zhì)量評(píng)價(jià)表”相對(duì)應(yīng)的信息采集表進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集，對(duì)收集的Meta分析統(tǒng)計(jì)方法質(zhì)量評(píng)價(jià)表的各條目制作頻數(shù)表，并計(jì)算其構(gòu)成比；使用SAS 9.2對(duì)Meta分析統(tǒng)計(jì)方法的質(zhì)量進(jìn)行單因素的卡方檢驗(yàn)和多重對(duì)應(yīng)分析。

表1 Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)項(xiàng)目

2 結(jié)果與分析

2.1 文獻(xiàn)的基本情況

通過(guò)檢索共得到相關(guān)文獻(xiàn)293篇，其中有2篇重復(fù)發(fā)表，2篇為譯文，6篇為未采用定量合并的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，14篇為綜述，19篇為方法學(xué)文章，36篇為診斷性分析，最終納入214篇。文獻(xiàn)發(fā)表年份分布：2006年 17 篇 （7.94%）、2007 年 24篇 （11.21%）、2008年35篇（16.36%）、2009年49篇（22.90%）、2010年89篇（41.59%）；研究類型分布：治療性評(píng)價(jià)111篇（51.87%）、病因分析55篇（25.7%）、不良反應(yīng)分析29篇（13.55%）、預(yù)后評(píng)價(jià)19篇（8.87%）；第一作者類型分布：醫(yī)院165篇（77.10%）、醫(yī)學(xué)院37篇（17.29%）、其他9篇（4.21%）；資金贊助情況：有資金贊助51篇（23.83%），無(wú)資金贊助163篇（76.17%）。

2.2 本次入選的Meta分析文章統(tǒng)計(jì)方法質(zhì)量評(píng)價(jià)

在納入的214篇文章中，僅有52篇（24.30%）在統(tǒng)計(jì)方法的4個(gè)方面未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，其余文章均不同程度存在著不能正確運(yùn)用Meta分析方法的情況。結(jié)果詳見(jiàn)表2。

表2 Meta分析方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)主要結(jié)果 篇（%）

2.2.1 異質(zhì)性檢驗(yàn)方面 在214篇文章中，有203篇（94.86%）的文章進(jìn)行了異質(zhì)性檢驗(yàn)；5篇未進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，其中2篇文章整篇未提及異質(zhì)性檢驗(yàn)，也未給出采用哪種模型進(jìn)行合并；在進(jìn)行了異質(zhì)性檢驗(yàn)的文章中，有6篇文章只給出異質(zhì)性檢驗(yàn)是否有意義的結(jié)果，未給出任何數(shù)據(jù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)的結(jié)果顯示，130篇（60.75%）入選文章異質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中有59篇（45.38%）未進(jìn)行異質(zhì)性原因分析。

2.2.2 數(shù)據(jù)合并方面 在214篇文章中，數(shù)據(jù)合并不合理的有60篇（28.04%），具體問(wèn)題分布如下：①在出現(xiàn)異質(zhì)性時(shí)，有30篇I2很大（超過(guò)80%甚至是90%）且存在明顯臨床異質(zhì)性的情況下，未對(duì)異質(zhì)性的來(lái)源進(jìn)行分析而直接采用隨機(jī)效應(yīng)模型；②有2篇文章，未對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行方法學(xué)處理，而直接采用隨機(jī)效應(yīng)模型；③有9篇文章存在將不同設(shè)計(jì)類型數(shù)據(jù)資料進(jìn)行合并的問(wèn)題，如將病例對(duì)照研究資料與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）資料合并、隊(duì)列研究資料和RCT資料合并，甚至3種類型資料進(jìn)行合并；④其余情況未知。

2.2.3 敏感性分析方面 在214篇文章中，有105篇（49.07%）進(jìn)行了敏感性分析；未進(jìn)行敏感性分析的109篇文章中，僅有7篇（6.42%）說(shuō)明了原因（納入文獻(xiàn)篇數(shù)過(guò)少），其余102篇未給出任何解釋；在采取了敏感性分析的文獻(xiàn)中，有5篇采用“逐一排除入選文獻(xiàn)的方法”，有3篇未說(shuō)明使用何種方法，有33篇文章未給出敏感性分析的具體結(jié)果，而只是一句話籠統(tǒng)地帶過(guò)。

2.2.4 發(fā)表偏倚分析方面 在214篇文獻(xiàn)中，有90篇（40.06%）未進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)。在進(jìn)行了發(fā)表偏倚檢驗(yàn)的124篇文章中，有8篇文章納入的文獻(xiàn)篇數(shù)小于5篇；有1篇文章的作者認(rèn)為，只有Meta分析異質(zhì)性檢驗(yàn)陰性時(shí)，才有必要進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)；此外，有24篇僅給出結(jié)論而未給出檢驗(yàn)的具體數(shù)值和圖表。在使用方法的選擇上，有81篇（65.32%）采用了漏斗圖，使用頻率最高；有31篇（25.00%）采用了兩種或兩種以上的方法進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)；另外12篇單獨(dú)采用Egger回歸分析法或Begg秩相關(guān)法。

2.3 Meta分析統(tǒng)計(jì)方法質(zhì)量的影響因素分析

由圖1可知，國(guó)家級(jí)資助、省級(jí)資助、作者單位為醫(yī)學(xué)院、入選文章篇數(shù)大于10篇的點(diǎn)與有異質(zhì)性原因分析、有敏感性分析和發(fā)表偏倚分析的點(diǎn)相隔較近；無(wú)資金贊助、作者單位類型為醫(yī)院、入選文獻(xiàn)6～10篇、入選文獻(xiàn)≤5篇的點(diǎn)與無(wú)發(fā)表偏倚檢驗(yàn)、無(wú)敏感性分析的點(diǎn)距離較。

圖1 Meta分析統(tǒng)計(jì)方法質(zhì)量評(píng)價(jià)的多重對(duì)應(yīng)分析結(jié)果

3 討論

3.1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的Meta分析文章統(tǒng)計(jì)方法方面運(yùn)用有待改進(jìn)

在異質(zhì)性檢驗(yàn)和數(shù)據(jù)合并方面，有的研究者未正確地理解異質(zhì)性的意義及其產(chǎn)生根源，導(dǎo)致盲目依賴卡方檢驗(yàn)結(jié)果，或者在遇到異質(zhì)性時(shí)無(wú)從下手，簡(jiǎn)單地選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，有的甚至在明顯存在臨床異質(zhì)性的情況下，仍然強(qiáng)行進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，這樣做導(dǎo)致Meta分析的結(jié)果可信程度大打折扣。正確的做法應(yīng)該是根據(jù)異質(zhì)性的來(lái)源進(jìn)行亞組分析或敏感性分析或考慮協(xié)變量的影響進(jìn)行Meta回歸分析，甚至考慮放棄Meta分析，改用描述性方法進(jìn)行分析［9］。

發(fā)表偏倚分析方面，由于各種發(fā)表偏倚的檢測(cè)方法對(duì)樣本量都有一定的要求，從本次入選的文章來(lái)看，由于Meta分析入選文獻(xiàn)數(shù)普遍比較少，58.74%文章的入選文獻(xiàn)數(shù)不超過(guò)5篇。此外，我們還建議同時(shí)使用不同的方法對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)，以提高發(fā)表偏倚結(jié)果的可信性，在遇到不同方法結(jié)果不一樣時(shí)，研究者在下結(jié)論時(shí)應(yīng)慎重［10～11］。

在敏感性分析方面，不少國(guó)內(nèi)研究者還存在一定的誤解，認(rèn)為Meta分析不存在異質(zhì)性時(shí)就不用作敏感性分析。雖然敏感性分析也是排除異質(zhì)性的方法之一，但敏感性分析還具有檢驗(yàn)Meta分析穩(wěn)定性的重要作用，所以即便是入選文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性，也應(yīng)該進(jìn)行敏感性分析。

3.2 統(tǒng)計(jì)方法質(zhì)量的影響因素

由多重對(duì)應(yīng)分析的結(jié)果可知，Meta分析統(tǒng)計(jì)方法的質(zhì)量與作者單位類型、資金贊助、入選文獻(xiàn)數(shù)量相關(guān)。本次研究所調(diào)查的作者大部分為臨床一線工作的醫(yī)生，聯(lián)合作者也有很多是同行，由于沒(méi)有專門(mén)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的指導(dǎo)，在一定程度上影響了Meta分析方法學(xué)的質(zhì)量。文獻(xiàn)數(shù)量對(duì)統(tǒng)計(jì)方法質(zhì)量有一定的影響，因?yàn)樵诋愘|(zhì)性分析、發(fā)表偏倚分析過(guò)程對(duì)文獻(xiàn)數(shù)量都有一定的要求，文獻(xiàn)數(shù)量過(guò)少可能導(dǎo)致結(jié)果不穩(wěn)定或者無(wú)意義；資金贊助類型對(duì)質(zhì)量的影響原因可能為，具有資金贊助的作者往往具有能力和資源的優(yōu)勢(shì)，由于尚未有相關(guān)文獻(xiàn)支持，有待進(jìn)一步證實(shí)。針對(duì)這些問(wèn)題我們建議，在進(jìn)行Meta分析的過(guò)程中，組成包括流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、文獻(xiàn)檢索等方面專家在內(nèi)的工作組，在方法學(xué)及文獻(xiàn)檢索時(shí)應(yīng)及時(shí)獲得指導(dǎo)，嚴(yán)格控制各環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的偏倚，提高M(jìn)eta分析的整體質(zhì)量。

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