精氨酸強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌術(shù)后患者免疫營(yíng)養(yǎng)的影響

[摘要] 目的 探討精氨酸強(qiáng)化的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃癌術(shù)后患者免疫、營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。 方法40例胃癌術(shù)后患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各20例。兩組患者均在術(shù)后經(jīng)鼻空腸管進(jìn)行等熱量等氮、持續(xù)14 d的營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)照組采用常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上添加精氨酸（15～20）g/d，其劑量為0.3 g/（kg·d）。在營(yíng)養(yǎng)治療前、營(yíng)養(yǎng)治療第8天、第15天清晨抽取患者空腹靜脈血，檢測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+，并觀察住院天數(shù)、胃腸道反應(yīng)等指標(biāo)。 結(jié)果 在營(yíng)養(yǎng)治療15 d后，機(jī)體達(dá)到了更好的免疫營(yíng)養(yǎng)反應(yīng)狀態(tài)；試驗(yàn)組白蛋白、總蛋白、IgA、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于對(duì)照組并且住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組（P ＜ 0.05）。 結(jié)論 胃癌術(shù)后早期給予精氨酸強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、提高營(yíng)養(yǎng)狀況、縮短住院天數(shù)；干預(yù)持續(xù)15 d效果更明顯。

[關(guān)鍵詞] 胃癌根治術(shù)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；精氨酸

[中圖分類號(hào)] R735.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）10-0048-02

Modulation of postoperative nutrition and immune response by arginine-enhancing enteral diet in gastric cancer patients

MENG Jie1WANG Li1 ZHANG Wenqing2

1.Department of Nutrition and Food Hygiene， School of Public Health， Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China; 2.Department of Nutrition， the Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

[Abstract] Objective To evaluate the enteral diet supplemented with arginine on host nutrition and immune response in postoperative gastric cancer patients. Methods Forty cases of postoperative gastric cancer patients were randomly divided into experimental group and control group of 20 cases in each. The patients received enteral nutrition by continuous pump infusion via a nasogastric tube. Jejunal infunal infusion was after surgery and continued for 14 days. The levels of proteins， immune function and hospitalization day were compared between two groups. All indicators were measured before operation and on postoperation day 8 and 15. Results Total protein， albumin， IgA， CD4+， CD4+/CD8+ levels in the experimental group were higher (all P ＜ 0.05) than in the control group at 15 days after operation， and hospitalization day was less in the experimental group than in the control group (P ＜ 0.05). Conclusion Early supplementation of enteral nutrition with arginine can ameliorate the immune function， nutrition response and reduce hospitalization day for postoperative gastric cancer patients.

[Key words] Resection of gastric cancer; Enteral nutrition; Arginine

胃癌患者術(shù)前常伴有營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下，術(shù)中消化道結(jié)構(gòu)重建，使傳統(tǒng)觀念的全腸外營(yíng)養(yǎng)支持難以滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要[1]。近年來(lái)，精氨酸（Arg）作為一種特殊的免疫調(diào)節(jié)因子在腫瘤治療中備受重視，它是合成一氧化氮的唯一底物，可以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、改善機(jī)體免疫功能、促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖和分化、維護(hù)腸黏膜完整性、促進(jìn)傷口愈合、降低感染發(fā)生率等[2，3]。本研究旨在觀察早期Arg強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）對(duì)胃癌根治術(shù)后機(jī)體免疫、營(yíng)養(yǎng)功能的恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月～2011年12月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普外科40例胃癌根治術(shù)、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后患者，其中男28例，女12例，年齡41～67歲，按完全隨機(jī)化原則分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各20例。所有患者經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法調(diào)查后，需采用營(yíng)養(yǎng)支持并適用EN。剔除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因終止試驗(yàn)者；曾行放/化療者；明顯的心、肺、肝功能衰竭者；代謝性疾病者；免疫缺陷病、膿毒癥者。兩組患者的臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

術(shù)中重建消化道留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，所有患者術(shù)后通過(guò)營(yíng)養(yǎng)泵輸注EN制劑。對(duì)照組在術(shù)后麻醉清醒后12～18 h內(nèi)，由鼻腸管滴入5%葡萄糖溶液300～500 mL，第24～48小時(shí)滴入能全力500 mL（紐迪希亞制藥有限公司產(chǎn)品，整蛋白纖維型EN混懸液，每500 mL含蛋白質(zhì)20.0 g、脂肪19.5 g、碳水化合物61.5 g、纖維素7.5 g），第3～7天輸入能全力（1500～2000）mL/d。根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整速度和用量，調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)泵速度從30 mL/h開始，逐漸增加至（80～100）mL/h；術(shù)后第3天起，如無(wú)不適可增至（100～150）mL/h，總量控制在2000 mL/d。溫度控制在35～38℃，以避免冷刺激造成腸蠕動(dòng)加快或腸痙攣所致的胃腸道不良反應(yīng)。維持1周后開始正常飲食，經(jīng)口進(jìn)少量流食、半流飲食并逐漸增加口服量，減少能全力經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管輸注量直到停止。試驗(yàn)組在上述基礎(chǔ)上，于術(shù)后18 h后開始加入Arg（浙江海力生生物科技有限公司大元素醫(yī)用食品系列）（15～20）g/d，其劑量為0.3 g/（kg·d），供給量恒定。兩組患者接受等熱量等氮的營(yíng)養(yǎng)支持，熱量為25 kcal/（kg·d），氮入量為0.2 g/（kg·d），熱氮比是125∶1，當(dāng)攝入不足時(shí)由腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為期14 d，兩組患者分別于營(yíng)養(yǎng)治療前、治療第8天、第15天清晨抽取空腹靜脈血，檢測(cè)觀察指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床觀察指標(biāo)胃腸道反應(yīng)；生命體征；住院天數(shù)。

1.3.2 生化指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：總蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白，由全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。免疫指標(biāo)：T細(xì)胞及其亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）用流式細(xì)胞儀檢測(cè)；血清IgA、IgG、IgM采用放免分析法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組單因素t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征及胃腸道反應(yīng)

兩組患者在營(yíng)養(yǎng)治療期間無(wú)死亡和肝腎心功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，生命體征均無(wú)明顯變化。對(duì)照組患者中共4例（20.0%）發(fā)生不良反應(yīng)，其中2例（10.0%）出現(xiàn)腹脹，2例（10.0%）發(fā)生腹瀉；試驗(yàn)組共3例（15.0%）發(fā)生不良反應(yīng)，其中2例（10.0%）出現(xiàn)腹脹，1例（5.0%）出現(xiàn)腹瀉。兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

2.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

兩組患者營(yíng)養(yǎng)治療第15天較治療第8天，白蛋白、總蛋白水平顯著增加（F=13.56、14.27，P ＜ 0.05），且試驗(yàn)組高于對(duì)照組（P ＜ 0.05）；前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平增加同樣明顯（F=10.26、12.07，P ＜ 0.05），但兩組水平接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。

2.3 免疫指標(biāo)

兩組患者在營(yíng)養(yǎng)治療第15天較治療第8天，CD4+、CD4+/CD8+水平上升顯著（F=10.26、12.07，P ＜ 0.05），且試驗(yàn)組水平顯著高于對(duì)照組（P ＜ 0.05）；CD3+呈上升趨勢(shì)（F=12.35、P ＜ 0.05），但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。IgA、IgG、IgM水平呈上升趨勢(shì)（F=13.26、14.07、15.32，P ＜ 0.05），IgA水平試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組（F=13.41，P ＜ 0.05）。

2.4 住院時(shí)間

試驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間為（12.8±3.4）d，顯著低于對(duì)照組（16.9±6.4）d（P ＜ 0.05）。

3 討論

胃癌患者術(shù)前多伴有營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后創(chuàng)傷、感染等使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，腸黏膜細(xì)胞和免疫系統(tǒng)等對(duì)氨基酸的需要量增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，導(dǎo)致機(jī)體傷口愈合延遲和免疫功能受損[4，5]。因此，胃癌術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。目前，Arg作為一種特殊的EN制劑倍受國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。Arg可以使胸腺增大、淋巴細(xì)胞增多，促進(jìn)植物凝集素、刀豆蛋白等有絲分裂原的產(chǎn)生，顯著提高T淋巴細(xì)胞對(duì)有絲分裂原的反應(yīng)性，刺激T淋巴細(xì)胞的增殖，提高T淋巴細(xì)胞間接反應(yīng)為中介的免疫防御與免疫調(diào)節(jié)作用[6]。本研究檢測(cè)到試驗(yàn)組IgA、CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對(duì)照組。Arg能提高內(nèi)臟蛋白儲(chǔ)備，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)氮平衡，促進(jìn)傷口愈合，降低感染發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在營(yíng)養(yǎng)治療15 d時(shí)，試驗(yàn)組白蛋白、總蛋白水平顯著高于對(duì)照組（P ＜ 0.05）且住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組。Arg具有增強(qiáng)免疫、營(yíng)養(yǎng)的作用，然而一些研究在合理的使用時(shí)間上報(bào)道不一致。本研究證實(shí)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)治療15 d后機(jī)體能有更好的免疫、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為只有等胃腸道功能恢復(fù)即肛門排氣后才能對(duì)患者進(jìn)行EN?，F(xiàn)代胃腸動(dòng)力學(xué)研究認(rèn)為，小腸蠕動(dòng)和腸鳴音在胃腸道手術(shù)后2 h就可恢復(fù)，因?yàn)樾g(shù)后胃腸道麻痹僅局限于胃和結(jié)腸，術(shù)后6～12 h小腸就能接受營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸入，EN支持越早，合成代謝越早[7-9]。本研究觀察到，兩組患者絕大多數(shù)都能耐受早期營(yíng)養(yǎng)治療的方法，觀察期間內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)率低，腸蠕動(dòng)功能加快，使患者住院時(shí)間節(jié)省。

綜上所述，精氨酸強(qiáng)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)運(yùn)用于早期的胃癌根治術(shù)后，提高了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)了免疫功效，縮短了住院時(shí)間，不失為一種有效、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方式。筆者認(rèn)為在胃癌根治術(shù)后患者的早期治療中應(yīng)大力提倡使用精氨酸強(qiáng)化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

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（收稿日期：2012-02-09）