2型糖尿病治療新理念(下)

作為一種罹患甚廣危害嚴(yán)重的慢性代謝性疾病，糖尿病目前尚不能徹底根治。但隨著對(duì)糖尿病研究的不斷深入，如今糖尿病的治療手段更加豐富，治療理念也較以往發(fā)生了很大的變化。與傳統(tǒng)治療模式相比，新的治療理念更加科學(xué)和理性，更接近疾病的本質(zhì)，其核心內(nèi)容就是主張?jiān)缙诟深A(yù)、早期聯(lián)合用藥、早期強(qiáng)化治療修復(fù)胰島功能、多重危險(xiǎn)因素全面控制達(dá)標(biāo)，從而減少或延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面的轉(zhuǎn)變。

7 由“足量單一用藥”

向“早期聯(lián)合用藥”轉(zhuǎn)變

以往在使用降糖藥物時(shí)，一般是先用一種藥物“單打獨(dú)斗”，待用至最大劑量而血糖仍然得不到滿意控制時(shí)，才被迫采取“聯(lián)合作戰(zhàn)”。目前認(rèn)為，這種迫不得已的被動(dòng)的“聯(lián)合用藥”不利于血糖盡快控制達(dá)標(biāo)，不利于保護(hù)患者的胰島功能，不利于有效防治糖尿病的各種并發(fā)癥。

新的治療模式推薦早期聯(lián)合治療，即在單一藥物的半量(最大允許劑量的一半)不能使血糖得到滿意控制時(shí)，不再一味地增加單藥的劑量，而是積極采取非同類藥物聯(lián)合治療。早期聯(lián)合用藥可以充分發(fā)揮不同藥物之間的互補(bǔ)作用，增強(qiáng)降糖療效；減少因各自藥物劑量過大可能帶來的副作用；有助于改善胰島素抵抗，保護(hù)胰島細(xì)胞的功能，防止“口服降糖藥繼發(fā)性失效”；有效延緩或減少慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

最新的國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)2型糖尿病全球指南推薦，二甲雙胍可作為2型糖尿病單藥和聯(lián)合治療的首選和基礎(chǔ)用藥。換言之，如果患者沒有使用雙胍類藥物的禁忌癥，二甲雙胍將是聯(lián)合用藥的必須之選。

8 由“偏重空腹血糖”

向“空腹血糖，餐后血糖并重”轉(zhuǎn)變

研究證實(shí)，餐后高血糖在大血管病變(主要指心血管疾病)中起到關(guān)鍵作用，可引起氧化應(yīng)激、早相胰島素分泌缺陷、胰島素抵抗增加及內(nèi)皮功能紊亂等一系列病理生理改變，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成及血管損害。與空腹血糖相比，檢測(cè)餐后血糖不僅有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病，而且能夠更好地預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防非胰島素型糖尿病(STOP-NIDDM)研究顯示，早期干預(yù)餐后血糖能夠顯著減少心血管事件的發(fā)生率，使病人獲得較好的臨床轉(zhuǎn)歸。因此，在血糖管理方面，一定不要忽視對(duì)餐后血糖的監(jiān)測(cè)與控制。

9 由“降低總體血糖水平”

向“控制血糖波動(dòng)”轉(zhuǎn)變

研究表明，糖化血紅蛋白(HbAlc)是反映患者血糖平均控制水平的金指標(biāo)，患者HbA1c越高，發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。同時(shí)，研究者還注意到：HbAlc水平相同的兩組患者，其并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)并不相同。后來發(fā)現(xiàn)，這兩組患者盡管HbAlc相似，但其血糖波動(dòng)的幅度相差甚遠(yuǎn)。由此得出結(jié)論，糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與血糖整體水平升高有關(guān)，而且與血糖的波動(dòng)性密切相關(guān)，血糖波動(dòng)性越高，慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性越大，血糖忽高忽低比穩(wěn)定性高血糖的危害更大。

因此，現(xiàn)代血糖的控制目標(biāo)不僅要力爭(zhēng)使HbAlc達(dá)標(biāo)(量的控制)，還要盡可能地減輕患者的血糖波動(dòng)(質(zhì)的控制)，換句話說，“既要降糖，更要穩(wěn)糖”。

10 由“單純降低血糖”

向“控制多重心血管危險(xiǎn)因素”轉(zhuǎn)變

糖尿病是一種主要以心血管疾病為結(jié)局的疾病，大約3／4的2型糖尿病人最終死于心血管疾病。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDs)等循證醫(yī)學(xué)研究表明，嚴(yán)格控制血糖雖可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥(如糖尿病腎病、糖尿病眼病)，但患者大血管并發(fā)癥(主要指心血管疾病)并無顯著降低?，F(xiàn)已知道，糖尿病作為代謝綜合征的一部分，聚集了眾多的心血管疾病危險(xiǎn)因素，包括高血糖、脂代謝紊亂、高血壓、腹型肥胖、高凝及慢性炎癥狀態(tài)等等，這些危險(xiǎn)因素共同促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。因此，目前認(rèn)為，2型糖尿病應(yīng)當(dāng)超越”以血糖控制為中心”的治療理念，代之以對(duì)各種心血管危險(xiǎn)因素(如高血壓、高血脂、肥胖等等)的全面控制，進(jìn)而達(dá)到減少糖尿病慢性并發(fā)癥，改善病人預(yù)后之目的。

11 由“單一內(nèi)科治療”

向“內(nèi)、外科治療并舉”轉(zhuǎn)變

一直以來，2型糖尿病的治療都是采取內(nèi)科手段，即在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?包括口服降糖藥和胰島素)，但藥物治療通常只能控制而不能根治，尤其是對(duì)伴有重度肥胖的2型糖尿病患者效果往往不盡人意。上世紀(jì)末，外科醫(yī)生在為糖尿病人實(shí)施減肥手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，患者的糖代謝紊亂較術(shù)前有明顯改善，有些患者甚至停掉藥物也能維持血糖正常，糖尿病緩解率高達(dá)70％～80％，較目前任何一種單藥治療都更為有效。之后，國內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)手術(shù)治療糖尿病的機(jī)制，療效、安全性及可行性等方面又進(jìn)行了深入的觀察和研究，結(jié)果非常令人鼓舞。2011年3月，國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)表聲明肯定減重手術(shù)是治療2型糖尿病的可選方法之一，并對(duì)該方法進(jìn)行規(guī)范，提出未來需要解決的問題。同年6月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)聯(lián)合發(fā)表了《手術(shù)治療糖尿病專家共識(shí)》，共識(shí)指出，對(duì)于藥物治療未達(dá)標(biāo)的嚴(yán)重肥胖(BMl≥30kg／m2)2型糖尿病患者，尤其是同時(shí)存在其他重要并發(fā)癥(如高血壓、心血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等等)時(shí)，可以考慮選擇減重手術(shù)。

手術(shù)治療糖尿病突破了2型糖尿病的傳統(tǒng)治療模式，為2型糖尿病治療開辟了一條新路，具有里程碑式的意義。但手術(shù)治療畢竟有創(chuàng)傷，而且并非對(duì)所有糖尿病患者均有效，因此，要嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。一般說來，手術(shù)治療特別適合于病程較短、胰島功能尚可的肥胖2型糖尿病患者；對(duì)于胰島功能完全喪失的1型糖尿病人以及病程較長(zhǎng)、胰島功能衰竭嚴(yán)重的2型糖尿病人無效。

12 由“重治輕防”向“防治并重”轉(zhuǎn)變

“糖尿病前期”是指血糖(包括空腹血糖和餐后血糖)介于正常人和糖尿病人之間的過渡階段。這類病人除了血糖偏高之外，往往還同時(shí)伴有胰島素抵抗(IR)、高血壓、肥胖、脂代謝紊亂，不僅日后容易進(jìn)展為糖尿病，而且很容易發(fā)生心腦血管疾病。因?yàn)樘悄虿『托难芗膊∫话銇碚f是不可逆的。患者花費(fèi)很多，但最后效果還是不好。最好的辦法是將防控戰(zhàn)線前移，在“糖尿病前期”即對(duì)患者進(jìn)行生活方式干預(yù)或藥物(如拜唐蘋、二甲雙胍等)干預(yù)，這樣，不但可以減少糖尿病的發(fā)生率，還可以減少心血管疾病的發(fā)生率，從而大大降低醫(yī)療成本，提高患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)(如國內(nèi)的大慶研究、國外的糖尿病預(yù)防研究等等)證實(shí)：生活方式干預(yù)比藥物干預(yù)更為有效，也更經(jīng)濟(jì)，值得大力提倡，具有重大的臨床意義和實(shí)用價(jià)值。