帶感覺神經(jīng)的示指背皮瓣修復(fù)虎口及拇指組缺損的臨床應(yīng)用

郭玉瑞

河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院整形外科 鄭州450003

虎口及拇指電擊傷臨床多見，創(chuàng)面一般波及皮膚全層甚至皮下組織和周圍間組織，治療較為棘手。因虎口及拇指的功能占手部功能的比率較大［1］，需在保護(hù)周圍間組織的同時，要求修復(fù)后外形良好，又具有感覺功能等。所以單純植皮或應(yīng)用較臃腫的隨意皮瓣，均不能達(dá)到要求。2005-01—2012-01，我們對58例虎口部及拇指電擊傷后組織缺損患者，采用不同形式的帶感覺神經(jīng)蒂的示指背皮瓣進(jìn)行修復(fù)，效果肯定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例患者均為男性，年齡7～53歲，平均24.6歲。其中虎口部缺損35例，拇指部組織缺損23例。缺損面積為3 cm×4 cm～5 cm×6 cm不等，深度達(dá)皮膚全層，個別深達(dá)骨質(zhì)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計 臂叢麻醉(小兒患者全麻)。先行清除局部壞死的皮膚及皮下組織，盡量保留間生態(tài)的重要組織，比如神經(jīng)肌腱，骨膜等。但清創(chuàng)要徹底，必要時應(yīng)用美藍(lán)注射幫助鑒別［2］。清創(chuàng)完畢后，用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，最后用抗生素鹽水濕敷。重新消毒，更換無菌巾后，根據(jù)創(chuàng)面大小及部位，設(shè)計帶感覺神經(jīng)蒂的示指背皮瓣。如虎口部組織缺損較大，采用示指背皮瓣，如拇指或虎口部創(chuàng)面較小，選用島狀示指背皮瓣。

1.2.2 皮瓣的切取方法 以島狀為例，在示指近節(jié)背側(cè)設(shè)計皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)端不超過近側(cè)指間關(guān)節(jié)，兩側(cè)不超過側(cè)方中線。沿第二掌骨橈背側(cè)緣弧形切開，在真皮下小心分離，保留橈神經(jīng)淺支的分支和腱周組織。找到第一掌背動脈及其伴行靜脈，在第一背側(cè)骨間肌膜下銳性分離，保留包括神經(jīng)血管束在內(nèi)的最少2 cm寬的筋膜，形成神經(jīng)血管筋膜蒂的島狀皮瓣。通過皮下隧道轉(zhuǎn)移至組織缺損部位。間斷縫合切口，供瓣區(qū)游離植皮。術(shù)后常規(guī)抗炎、對癥治療，觀察皮瓣血運(yùn)。必要時可應(yīng)用抗凝及擴(kuò)血管類藥物。

1.2.3 注意事項 血管蒂的寬度要足夠，皮下隧道不可過緊扭曲，皮瓣移植后縫合張力不可過大等，以免影響血運(yùn)。示指背的植皮及傷口縫合要仔細(xì)，采用美容外科縫合，以免瘢痕影響美觀。創(chuàng)面必須在沒有侵襲感染的情況下才可以手術(shù)。

2 結(jié)果

本組所有皮瓣均I期愈合，未發(fā)生血運(yùn)欠佳或部分壞死者。愈合后皮瓣感覺良好，雖然近期部分患者有感覺錯位現(xiàn)象，但在術(shù)后不同時間的隨防中，錯位感覺逐漸消失。供區(qū)創(chuàng)面經(jīng)游離植皮后均I期愈合，術(shù)后瘢痕不明顯，對外觀影響較小。

3 討論

示指背皮瓣屬于順行帶血管及神經(jīng)蒂的皮瓣，1979年Foucher［3］首先上報道以第一掌背動脈為蒂的示指背島狀皮瓣，為修復(fù)拇指軟組織缺損提供了一個新的治療途徑。1984年，我國史少敏等［4］作了改進(jìn)，使血管神經(jīng)蒂為筋膜血管神經(jīng)蒂，成功率顯著提高，并同時重建了感覺功能。帶感覺神經(jīng)蒂的示指背側(cè)皮瓣在修復(fù)拇指皮膚組織缺損及其他局部軟組織缺損治療中被廣泛應(yīng)用，修復(fù)后血運(yùn)及感覺神經(jīng)不需再生，一直存在良好的血運(yùn)及感覺功能。

示指背皮瓣由第一掌背動脈供血，該動脈源于橈動脈腕背支，其主干經(jīng)拇長伸肌腱深層，在進(jìn)入第一骨間背側(cè)肌兩頭成為掌深弓之前發(fā)出，沿第二掌骨橈背側(cè)走行［5］，位于第一骨間背側(cè)肌的淺面，主干長約5 cm，起始處外徑在0.5～1.1 mm，末端外徑0.3～0.7 mm。解剖較恒定，很少變異，手術(shù)時易于分離，切取方便、安全、且損傷小。該動脈在深筋膜層形成豐富的微血管網(wǎng)，在第二掌骨頭附近，與示指橈側(cè)指固有動脈的分支有豐富的吻合。此皮瓣順行轉(zhuǎn)移后，血運(yùn)好，抗感染能力強(qiáng)，特別適用于有污染及輕度感染的電擊傷創(chuàng)面。

虎口及拇指電擊傷創(chuàng)面，不單是皮膚的缺損，常伴有皮下深部組織的損傷，用一般的皮膚移植或是腹部皮瓣來修復(fù)都存在很大的缺點，植皮不易成活，又會留下嚴(yán)重的瘢痕影響手的功能。小的遠(yuǎn)位隨意皮瓣不易于手術(shù)，也不易成活，且術(shù)后無感覺需神經(jīng)移植感覺重建，皮瓣臃腫影響功能，而示指背皮瓣卻是良好的選擇?；⒖诓科つw組織缺損較大時，也可以在中心部位(創(chuàng)面較深的部位，或是功能部位)，應(yīng)用示指背皮瓣，其余的創(chuàng)面采用植皮，也可得到良好的效果。

示指背皮瓣是屬于筋膜血管供血的皮瓣，如拇指組織缺損屬于多創(chuàng)面，也可以將示指背皮瓣修成串聯(lián)一樣的皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，也不會影響血運(yùn)和修復(fù)后的感覺。但不足之處是術(shù)后在手背側(cè)遺留有瘢痕，影響手的美觀，這在女性患者要慎重選擇，應(yīng)使用美容手術(shù)原則，盡量減少術(shù)后瘢痕。

［1］王澍寰.手外科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:1 414.

［2］佟蔚庭，李敬錄.急性電損傷學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:10 163.

［3］蘇金平，喬永平，叢海波，等.示指背側(cè)島狀皮瓣移植急診修復(fù)拇指軟組織缺損(附42例報告)［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(46):66-67.

［4］花家香，涂其全，馮森平，等.示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指皮膚缺損［J］.實用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10(9):49-50.

［5］侯春林.帶血管蒂組織移位手術(shù)圖解［M］.3版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006:139.