腎上腺皮質(zhì)癌臨床病理特征及其網(wǎng)狀纖維染色的意義

王紅霞，王 巧，楊聰穎，陳 昊

腎上腺皮質(zhì)癌(adrenocortical carcinoma, ACC)、腎上腺皮質(zhì)腺瘤(adrenocortical adenoma, ACA)均是起源于腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞的實(shí)體腫瘤，ACC惡性程度高，進(jìn)展迅速，預(yù)后差；ACA進(jìn)展緩慢，預(yù)后良好，但兩者臨床表現(xiàn)相似，組織學(xué)形態(tài)無明顯界限，缺乏特異性免疫組化抗體，如無淋巴結(jié)或遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移時(shí)鑒別診斷困難。本文著重分析ACA、ACC的臨床病理資料及網(wǎng)狀纖維染色特點(diǎn)，旨在探討ACC臨床病理特點(diǎn)及網(wǎng)狀纖維染色的臨床意義。

1 材料與方法

1.1材料收集1984年1月～2015年10月連云港市第一人民醫(yī)院病理科存檔的ACC石蠟標(biāo)本16例，男性11例，女性5例，年齡2～64歲，平均(43.2±17.3)歲，收集同期ACA石蠟標(biāo)本20例作對(duì)照組，男性12例，女性8例，年齡10～74歲，平均(44.8±16.8)歲。

1.2方法

1.2.1HE染色 所有石蠟包埋組織連續(xù)切片，厚度4 μm，常規(guī)HE染色，光鏡觀察組織學(xué)形態(tài)。

1.2.2免疫組化檢測(cè) 免疫組化采用EnVision兩步法染色，DAB顯色，以PBS代替一抗作為空白對(duì)照，抗體vimentin、Syn、NSE、CK、CR、Melan-A、α-inhibin均購(gòu)自廣州安必平公司。采用半定量積分法進(jìn)行結(jié)果判定，每張切片隨機(jī)選取10個(gè)高倍鏡視野，分析陽性細(xì)胞數(shù)和著色強(qiáng)度。(1)按陽性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)計(jì)分：陽性細(xì)胞數(shù)≤5%為0分，6%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，>75%為4分；(2)按著色強(qiáng)度計(jì)分：不著色為0分，淡黃色為1分，黃色為2分，棕黃色為3分。將兩項(xiàng)積分相乘作為總積分，0分為陰性(-)，1～4分為弱陽性(+)，5～8分為陽性()，9～12分為強(qiáng)陽性()。

1.2.3網(wǎng)狀纖維染色 采用Gomori銀染色法，切片脫蠟至水，高錳酸鉀溶液染3 min，流水沖洗；草酸溶液染1 min，流水沖洗；硫酸鐵銨溶液染1 min，去離子水沖洗10 s；氨銀液染5 min，去離子水迅速?zèng)_洗5～10 s；甲醛溶液還原30 s，流水沖洗；氯化金溶液調(diào)色10～15 min，流水沖洗；硫代硫酸鈉溶液固定2 min，流水沖洗；梯度乙醇脫水，二甲苯透明，封固。網(wǎng)狀纖維著黑色或藍(lán)黑色。

2 結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)ACA患者中位病程21個(gè)月，平均(22.1±12.8)個(gè)月，無功能性9例，有功能性11例(庫欣綜合征9例、醛固酮綜合征2例)。ACC患者中位病程5個(gè)月，平均(5.4±3.1)個(gè)月，無功能性8例，有功能性8例(庫欣綜合征6例、腎上腺生殖器綜合征2例)，9例在診斷時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(表1)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷ACC的靈敏度和特異度分別為56.25%和100%。

2.2病理檢查

2.2.1眼觀 ACA腫塊呈圓形或橢圓形，最大腫瘤直徑1.4～5.2 cm，中位直徑2.6 cm，平均(2.8±0.9)cm，包膜完整，切面淡黃、金黃、棕黃色，質(zhì)軟，出血、壞死較少見。ACC腫塊呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，最大腫瘤直徑4.2～19.0 cm，中位直徑9.5 cm，平均(10.2±3.7)cm，多有包膜，少數(shù)與周圍組織界限不清，切面淡黃、棕黃、黃褐或雜色，質(zhì)嫩，出血、壞死、鈣化或囊性變常見。兩組腫瘤最大直徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

2.2.2鏡檢 ACA瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀、粗梁狀或分葉狀排列，胞質(zhì)嗜酸或透明泡狀，無明顯核異型，無非典型核分裂，核分裂象罕見，無包膜、竇隙、靜脈侵犯，出血、壞死、粗大膠原纖維少見。ACC癌細(xì)胞呈巢團(tuán)狀、小梁狀、條索狀或彌漫性排列，間以血竇分隔，細(xì)胞體積大，短梭形或不規(guī)則形，多數(shù)胞質(zhì)嗜酸性，胞核深染，大小不等，可見明顯核仁，可有不同程度核異型，核分裂象易見，可見多核瘤巨細(xì)胞，可見包膜、竇隙、靜脈侵犯(圖1、2)，可見局灶出血、壞死、鈣化(圖3)，間質(zhì)可見粗大膠原纖維條索(圖4)。ACA組Weiss積分均≤2分，平均(0.85±0.81)分；ACC組Weiss積分均≥3分，平均(5.2±1.3)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 ACC患者的臨床病理資料

“-”代表無

兩組核異型、核分裂數(shù)、非典型核分裂、透明細(xì)胞比例、腫瘤壞死、靜脈侵犯、竇隙侵犯、包膜侵犯、粗大膠原纖維陽性率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)，腫瘤彌漫性結(jié)構(gòu)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Weiss積分≥3分診斷ACC的靈敏度和特異度均為100%。核異型、核分裂數(shù)、透明細(xì)胞比例、腫瘤壞死靈敏度較高，靜脈侵犯、竇隙侵犯靈敏度較低。核異型、核分裂數(shù)、非典型核分裂、靜脈侵犯、竇隙侵犯、包膜侵犯特異度高，腫瘤彌漫性結(jié)構(gòu)、粗大膠原纖維特異度相對(duì)較差(表2)。

表2 ACC和ACA臨床病理特征比較

2.2.3免疫表型 ACA中vimentin(18例)、Syn(17例)、NSE(14例)、CK(12例)、CR(6例)、Melan-A(6例)、α-inhibin(7例)均陽性。ACC組：vimentin(16例)、Syn(11例)、NSE(12例)、CK(9例)、CR(5例)、Melan-A(4例)、α-inhibin(6例)均陽性。兩組各免疫組化標(biāo)記的表達(dá)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

2.3網(wǎng)狀纖維染色結(jié)果20例ACA呈完整的魚網(wǎng)樣網(wǎng)狀纖維支架，纖維支架厚度均勻一致，完整包繞在腎上腺皮質(zhì)腫瘤細(xì)胞巢周圍(圖5)；16例ACC網(wǎng)狀纖維支架均被破壞，主要表現(xiàn)為斷裂、塌陷、稀疏、消失、結(jié)構(gòu)紊亂等幾種形式(圖6、7)。2例除網(wǎng)狀纖維支架稀疏外，還可見網(wǎng)狀纖維支架局灶性包繞腫瘤細(xì)胞巢，但形狀不規(guī)則(圖8)。兩者網(wǎng)狀纖維支架破壞率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本組顯示網(wǎng)狀纖維支架破壞診斷ACC的靈敏度和特異度均為100%(表2)。ACC組網(wǎng)狀纖維支架破壞率和粗大膠原纖維陽性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

ACC屬于腎上腺皮質(zhì)惡性腫瘤，臨床罕見，發(fā)病率為0.5～2/100萬，主要見于<5歲的嬰幼兒和40～50歲的成人[1]，女性發(fā)病率較男性略高。非功能性ACC起病較隱匿，多與腫瘤浸潤(rùn)、壓迫、轉(zhuǎn)移有關(guān)，可表現(xiàn)為腰痛、腹脹、腹痛、發(fā)熱、消瘦、疲乏、納差、腹腔腫塊等。功能性ACC具有激素分泌功能，主要分泌皮質(zhì)醇、醛固酮和性激素，引起Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺生殖器綜合征癥狀，其中以Cushing綜合征多見[2]。皮質(zhì)醇增多可致向心性肥胖、庫欣面容、皮膚菲薄、骨質(zhì)疏松癥、血壓增高、糖耐量減退等；性激素增多可致聲音低沉、乳房萎縮、陰蒂肥大、月經(jīng)稀少、性欲改變、乳房增大、睪丸萎縮等；醛固酮增多可致高血壓、肌無力、周期性麻痹、感覺異常、心律失常、糖耐量減低等。多數(shù)ACC患者在診斷時(shí)發(fā)生局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，常見轉(zhuǎn)移部位包括肺、肝、骨和腹腔淋巴結(jié)，腦和胰腺等其他部位轉(zhuǎn)移較少見[3-4]。

腎上腺皮質(zhì)腫瘤的形態(tài)學(xué)特征在良惡性方面無明顯界限，免疫組化無特異性標(biāo)記，因此ACC和ACA的鑒別診斷較困難。Aubert等[5]列舉9項(xiàng)腎上腺皮質(zhì)腫瘤惡性形態(tài)學(xué)特征：Ⅲ+Ⅳ級(jí)核異型、核分裂數(shù)≥5/50 HPF、非典型核分裂、透明細(xì)胞稀少(≤全部腫瘤細(xì)胞的25%)、腫瘤彌漫性結(jié)構(gòu)(≥33%腫瘤組織)、腫瘤壞死、靜脈侵犯、竇隙侵犯、包膜侵犯，認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)腫瘤具備3項(xiàng)或3項(xiàng)以上特征可以診斷ACC。本組結(jié)果表明，Weiss標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ACC的診斷價(jià)值最高，核異型、核分裂數(shù)、透明細(xì)胞比例、腫瘤壞死的靈敏度較高，核異型、非典型核分裂、靜脈侵犯、竇隙侵犯、包膜侵犯的特異度高。ACC瘤體最大直徑和ACA相比顯著增大，超半數(shù)在診斷時(shí)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示直徑增大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)提示良惡性方面有重要意義。ACC中vimentin、Syn、NSE、CK、CR、Melan-A、α-inhibin的陽性率與ACA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示免疫組化標(biāo)記對(duì)ACC和ACA鑒別無意義。潘敏鴻等[6]研究表明，16例ACC中MMP-2陽性12例，其中5例呈局灶陽性，7例呈彌漫陽性，而34例ACA僅有3例MMP-2呈局灶弱陽性。王翠萍等[7]研究發(fā)現(xiàn)，21例ACC有13例表皮生長(zhǎng)因子受體(epithelial growth factor receptor, EGFR)陽性，其中6例強(qiáng)陽性、2例中等陽性、5例弱陽性，而21例ACA僅有1例中等陽性和5例弱陽性；2l例ACC有15例血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)陽性，其中6例強(qiáng)陽性、6例中等陽性、3例弱陽性，而21例ACA僅有3例中等陽性和4例弱陽性。Kjellman等[8]通過比較基因組雜交技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，62%的ACC出現(xiàn)染色體1p、2q、11q、17p、22p、22q的基因缺失。上述結(jié)果提示MMP-2、EGFR、VEGF以及染色體改變對(duì)ACC和ACA具有鑒別診斷意義。

表3 ACC和ACA免疫表型比較

①②③④⑤⑥⑦⑧圖1 癌細(xì)胞包膜侵犯 圖2 癌細(xì)胞靜脈侵犯 圖3 局部出血、壞死、鈣化圖4 間質(zhì)內(nèi)可見粗大的膠原纖維圖5 ACA網(wǎng)狀纖維支架完整、規(guī)則圖6 ACC網(wǎng)狀纖維支架斷裂、塌陷圖7 ACC網(wǎng)狀纖維支架稀疏、消失圖8 ACC網(wǎng)狀纖維支架稀疏,局灶包繞腫瘤細(xì)胞巢,但形狀不規(guī)則

網(wǎng)狀纖維廣泛分布在全身組織器官，利用網(wǎng)狀纖維染色觀察病變組織網(wǎng)狀纖維的多少、粗細(xì)、疏密、有無斷裂、塌陷等形態(tài)變化，對(duì)判斷病變的性質(zhì)、程度、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸具有重要意義[9-11]。楊踐等[12]觀察18例ACC的病理特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12例(66.7%)ACC的間質(zhì)可見粗大的膠原纖維條索。本組結(jié)果顯示，ACC和ACA間質(zhì)粗大膠原纖維條索陽性率分別為62.5%和25.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示粗大膠原纖維結(jié)構(gòu)對(duì)鑒別腫瘤良惡性有重要意義。本組ACC及ACA進(jìn)行網(wǎng)狀纖維染色，與ACA完整、規(guī)則的魚網(wǎng)樣網(wǎng)狀纖維支架相比，ACC網(wǎng)狀纖維支架發(fā)生不同程度斷裂、塌陷、稀疏或消失，個(gè)別局灶殘存完整的網(wǎng)狀纖維支架，但形狀不規(guī)則。Wanis等[11]報(bào)道8例ACC，其中7例發(fā)現(xiàn)網(wǎng)狀纖維支架破壞，與本組結(jié)果高度相似。網(wǎng)狀纖維支架破壞診斷ACC的靈敏度和特異度均為100%，明顯高于粗大膠原纖維結(jié)構(gòu)的靈敏度和特異度，提示網(wǎng)狀纖維支架破壞對(duì)ACC診斷價(jià)值較粗大膠原纖維結(jié)構(gòu)更大。

目前，網(wǎng)狀纖維染色被廣泛應(yīng)用于診斷和鑒別診斷，不同腫瘤的網(wǎng)狀纖維支架表現(xiàn)形式存在差異。(1)癌與肉瘤：癌巢周圍網(wǎng)狀纖維陽性，肉瘤網(wǎng)狀纖維包繞每個(gè)腫瘤細(xì)胞。(2)ACA與ACC：前者魚網(wǎng)樣網(wǎng)狀纖維支架完整規(guī)則，后者網(wǎng)狀纖維支架發(fā)生不同程度斷裂、塌陷、稀疏或消失。(3)肝細(xì)胞肝癌[13]：纖細(xì)的網(wǎng)狀纖維包繞腫瘤細(xì)胞巢，完整且相互連接，而非肝癌區(qū)的肝組織呈沿竇周隙分布的少于3層肝細(xì)胞的梁狀形態(tài)；(4)惡性黑色素瘤與良性痣[14]：惡性黑色素瘤網(wǎng)狀纖維勾勒出表皮下方平坦、纖細(xì)、光滑的基膜，而良性痣無此現(xiàn)象。惡性黑色素瘤真皮層內(nèi)網(wǎng)狀纖維包繞腫瘤細(xì)胞巢，而良性痣的網(wǎng)狀纖維包繞每個(gè)痣細(xì)胞。Torres等[14]研究認(rèn)為觀察真皮層內(nèi)網(wǎng)狀纖維的表達(dá)模式比觀察基膜著色更可靠。(5)胃腸道間質(zhì)腫瘤[15]：胃腸道間質(zhì)瘤內(nèi)網(wǎng)狀纖維染色呈蜘蛛網(wǎng)樣分布，豐富的網(wǎng)狀纖維均勻包繞每一個(gè)腫瘤細(xì)胞，平滑肌瘤內(nèi)呈現(xiàn)與瘤細(xì)胞平行的交錯(cuò)束狀結(jié)構(gòu)，神經(jīng)鞘瘤則表現(xiàn)為細(xì)而彎的波浪狀結(jié)構(gòu)，但不包繞腫瘤細(xì)胞。(6)卵巢卵泡膜纖維瘤與粒層細(xì)胞瘤[16]：富于細(xì)胞性卵泡膜纖維瘤網(wǎng)狀纖維彌漫包繞在每個(gè)腫瘤細(xì)胞周圍，而粒層細(xì)胞瘤缺乏網(wǎng)狀纖維間質(zhì)。(7)顱內(nèi)血管外皮瘤與腦膜瘤[17]：前者細(xì)胞間有豐富的網(wǎng)狀纖維，后者則相對(duì)缺乏。Ambrosini-Spaltro等[18]檢測(cè)12例顱內(nèi)血管外皮瘤中網(wǎng)狀纖維染色情況，12例均出現(xiàn)網(wǎng)狀纖維陽性(9例強(qiáng)陽性，2例彌漫陽性，1例陽性)，其網(wǎng)狀纖維染色評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：網(wǎng)狀纖維僅僅分布在血管周為陽性，分布在血管周和腫瘤細(xì)胞巢周圍為彌漫陽性，分布在血管周及彌漫性包繞每個(gè)腫瘤細(xì)胞為強(qiáng)陽性。(8)胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤與內(nèi)分泌腫瘤[19]：前者網(wǎng)狀纖維染色示假乳頭纖維血管軸心陽性，勾勒出小血管形態(tài)；后者示腫瘤細(xì)胞巢周圍血竇陽性，勾勒出相互連接的毛細(xì)血管網(wǎng)。本組20例ACA的網(wǎng)狀纖維包繞腫瘤細(xì)胞巢呈魚網(wǎng)樣排列，16例ACC有不同程度的破壞，其發(fā)生機(jī)制可能與腫瘤的浸潤(rùn)性、破壞性生長(zhǎng)方式有關(guān)。

由于本組樣本數(shù)有限，未觀察ACA的3種罕見亞型的網(wǎng)狀纖維染色，其鑒別診斷價(jià)值有待研究證實(shí)。網(wǎng)狀纖維染色檢測(cè)甲狀腺、甲狀旁腺等其他內(nèi)分泌器官，是否有助甲狀腺濾泡狀癌和甲狀腺濾泡狀腺瘤的鑒別診斷亦需要研究證實(shí)。

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