妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤誤診2例

[摘要] 在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中，浸蝕性葡萄胎、絨癌較易診斷，而胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床缺乏特異性，B超影像及試驗(yàn)室檢查也無特征性表現(xiàn)，而正確的早期診斷以及采取適當(dāng)?shù)木C合治療又是影響預(yù)后的關(guān)鍵。本文就作者所遇的誤診為子宮玻璃樣變性及宮外孕的2例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤經(jīng)手術(shù)后組織病檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而絨癌在不易獲得病理資料時有過正常分娩，雖無葡萄胎病史，排除了可疑妊娠后，血β-HCG倍數(shù)增高，即應(yīng)作出診斷，及早實(shí)施治療，可提高預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；絨毛膜癌；誤診

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2012）22-0129-01

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤發(fā)病率低，是臨床上少見的病理類型，多以陰道不規(guī)則少量淋漓流血就診，B超影像和試驗(yàn)室檢查無特征性表現(xiàn)，臨床醫(yī)生易誤診為子宮肌瘤、異位妊娠、內(nèi)膜增生過長等常見多發(fā)病。本文回顧分析2例患者的臨床資料及誤診原因，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高對本病認(rèn)識，從而正確及時地作出診斷及治療，改善患者預(yù)后。

1 病例資料

例1，患者35歲，女，已婚，職業(yè)務(wù)農(nóng)，陰道少許不規(guī)則出血51 d就診?；颊?3歲初潮，月經(jīng)周期28～30 d，經(jīng)期3～5 d，有輕度痛經(jīng)，有少許血塊，月經(jīng)量中，已順產(chǎn)一子一女，6個月前人工流產(chǎn)1次，未帶節(jié)育環(huán)。體檢：一般情況好，全身皮膚黏膜無出血點(diǎn)，未觸及全身淺表淋巴結(jié)，外陰經(jīng)產(chǎn)型，陰道四壁黏膜色澤正常，宮頸光滑、宮口少許暗紅色血液流出、無臭、未見異常組織，子宮水平位約9 cm×6 cm×6 cm ，于宮底處似可觸及直徑約5 cm實(shí)性包塊、質(zhì)軟、無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及包塊、無壓痛。尿HCG陰性，B超子宮腺肌瘤變性，宮頸刮片細(xì)胞病檢未發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞。診斷：子宮腺肌瘤玻璃樣變性可能。經(jīng)口服止血藥治療，出血減少，停藥后又再發(fā)，故決定手術(shù)切除子宮。于2005年12月1日入院，X線胸片、心電圖、肝腎功血尿常規(guī)檢查正常。于2005年12月4日在腰硬聯(lián)合麻醉下，行腹式子宮次全切除術(shù)。術(shù)中探查見雙側(cè)附件正常，子宮約9 cm×6 cm×6 cm，子宮漿膜完整光滑，子宮質(zhì)軟于宮底肌壁觸及直徑約5cm之實(shí)性包塊、質(zhì)軟，術(shù)中診斷子宮肌瘤玻璃樣變性可能，故行子宮次全切除術(shù)。組織送病理檢查：胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（支持良性型），建議進(jìn)一步觀察。術(shù)后監(jiān)測血β-HCG正常，住院7 d出院，隨訪6年無轉(zhuǎn)移征象。誤診原因：①良性病程經(jīng)過；②B超見肌壁間占位，回聲無特征性，邊界不清。

例2，患者28歲，女，已婚，順產(chǎn)2胎，末次產(chǎn)后9個月，宮內(nèi)帶環(huán)6個月，因停經(jīng)46 d，陰道少許出血10 d就診。平素月經(jīng)周期26～28 d，經(jīng)期5 d，無明顯惡心嘔吐癥狀，時有下腹不適約2個月，近10 d無加重，平素白帶量中、色白、無臭。檢查：一般情況好，血壓90/60 mm Hg。脈搏82次/min，全腹軟、左下腹壓痛（+）、反跳痛（±）、移動性濁音（-），外陰經(jīng)產(chǎn)型、陰道四壁未見異常結(jié)節(jié)，宮頸Ⅰ度糜爛，宮口少許暗紅色出血、無臭、未見異常組織，子宮水平位約8.5 cm×5 cm×4 cm，質(zhì)軟、壓痛（-）、左側(cè)附件粗厚壓痛（+）、反跳痛（±），似可觸及直徑約3 cm之條索狀包塊，B超：①宮內(nèi)節(jié)育環(huán)位置正；②左側(cè)宮外孕聲像（請結(jié)合臨床），尿HCG（+）。診斷：①宮內(nèi)帶環(huán)；②左側(cè)輸卵管妊娠（未破裂型）可能。2006年7月2日入院。入院后行后穹隆穿刺，未抽出不凝血。行剖腹探查及輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)中見：盆腔少量淡黃色積液，色清，子宮及右側(cè)附件外觀正常，左側(cè)輸卵管增粗充血，外1/3段直徑約3 cm、與左側(cè)卵巢盆底粘連、傘端包裹、無破口出血，左側(cè)卵巢約3 cm×2 cm×1 cm。切除左側(cè)輸卵管，同時行右側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)后組織病檢：左側(cè)輸卵管積水，左側(cè)輸卵管炎。術(shù)后1周查尿HCG（+），再一次陰道B超檢查：宮腔內(nèi)、宮頸、宮壁、宮角均未探及妊娠囊，術(shù)后1周查血β-HCG 1 713 IU/L，術(shù)后2周查血β-HCG 2 759 IU/L，X線胸片肺腦CT檢查未見陽性病灶，肝臟B超陰性，修正診斷為絨毛膜癌。因患者拒絕診刮病檢，隨轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，用甲氨喋呤（MTX）化療3個療程。隨訪至今5年半未復(fù)發(fā)。

誤診原因：①患者宮內(nèi)帶環(huán)，有停經(jīng)史，陰道少許出血，有左下腹疼痛癥狀，B超報(bào)左側(cè)宮外孕聲像，尿HCG陽性，易誤診為常見異位妊娠。②臨床上多見絨癌絕大多數(shù)發(fā)生在葡萄胎刮宮后。本例發(fā)生在正常妊娠后，術(shù)后β-HCG持續(xù)升高方考慮診斷。

2 討論

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤主要見于育齡婦女，也有少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后[1]，分胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、絨癌、浸蝕性葡萄胎等，前者僅有約5%病例有葡萄胎史，距前次妊娠的時間數(shù)月至數(shù)年。本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多表現(xiàn)為閉經(jīng)或陰道不規(guī)則少量淋漓流血，雖有大量陰道流血致失血性休克的報(bào)道，但為數(shù)極少[2]，故不易引起醫(yī)生警覺及患者重視，易誤診為異位妊娠、子宮肌瘤、內(nèi)膜增生過長等而導(dǎo)致治療偏差。本組2例均因此原因而誤診為子宮肌瘤及宮外孕，前者術(shù)后病檢確診，后者術(shù)后β-HCG倍數(shù)增高，經(jīng)各項(xiàng)檢查排除其他疾病，化療后好轉(zhuǎn)得以診斷。

輔助檢查：①血β-HCG：胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤血β-HCG僅約1/3～1/2患者升高，通常低于3 000 IU/L，其水平往往與腫瘤負(fù)荷不成比例，亦有少數(shù)患者為陰性[2]，故不能作為診斷及治療的指標(biāo)。正常婦女足月產(chǎn)后9d，流產(chǎn)后25d，葡萄胎排出后1個月內(nèi)血β-HCG恢復(fù)正常，超出上述時間，或者陰性后又陽性，滴度逐漸升高，應(yīng)考慮絨癌可能[3]，本資料第2例經(jīng)治療后滴度逐漸降低，提示血β-HCG水平可能間接預(yù)示患者的預(yù)后，可作為絨癌治療中療效及隨訪監(jiān)測的一個手段。②超聲檢查：B超因安全、費(fèi)用低，可重復(fù)性好，臨床普遍使用。在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷中可以發(fā)現(xiàn)子宮肌層或?qū)m腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性或混合性，界限清晰或不清，血供豐富的腫塊，對早期較小病灶不易撿出，在腫瘤分型，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤和子宮肌瘤玻璃樣變性的鑒別上也比較困難，必須結(jié)合其它資料分析。CT或MRI也只能了解病灶浸潤范圍以及發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，在早期診斷，分型鑒別上幫助不大。③病檢資料應(yīng)是診斷本病的可靠依據(jù) ，可通過診刮、宮腔鏡取材。病灶小時極易遺漏，對于血供相對豐富的病灶或浸潤肌層較深的病灶可能導(dǎo)致大出血或子宮穿孔而引起腫瘤擴(kuò)散，應(yīng)慎重選擇。本文第2例因病人拒絕，未做此檢查，而是依據(jù)病變演變過程，結(jié)合β-HCG作出診斷?？傊R床醫(yī)生要綜合考慮患者的年齡，前次妊娠的性質(zhì)，血清β-HCG水平，B超影像，爭取病理檢查來確定診斷。通過對2例患者臨床資料的回顧性分析，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，希望能提高婦產(chǎn)科醫(yī)師對本病的認(rèn)識，增強(qiáng)警惕性，避免誤診、誤治。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M ].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:323.

[2] 李桂玲.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤7例回顧分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志.2007，23(3)175

[3] 李家福.絨毛膜癌[M].//王淑貞.實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)，北京:人民衛(wèi)生出版社.1990:742-745.

（收稿日期：2012-05-24）