過度醫(yī)療為何按下葫蘆起來瓢

衛(wèi)生部門要求降“用藥收入比重”，一些公立醫(yī)院就提高“設(shè)備檢查收入比重”。一個心血管病人被放７個支架，血管成了“鋼鐵長城”——過度醫(yī)療久治難除，而且還不斷花樣翻新。究竟該如何借新醫(yī)改切除這一毒瘤？

“一人被放7個支架”背后的潛規(guī)則

濟南某公司一位副總經(jīng)理曾因為心梗住院，接受了支架治療手術(shù)，先后被放進7個支架，前后花了十幾萬元。

“支架放3個以上就失去臨床意義，放7個純粹變成賣支架?！鄙綎|省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)工程部主任毛樹偉說，就心臟病治療而言，搭橋手術(shù)是最好的方案，但現(xiàn)在醫(yī)生普遍不愿做搭橋手術(shù)，而傾向于放支架。

據(jù)了解，國產(chǎn)支架出廠價一般為3000元，賣到醫(yī)院價格漲到1.2萬元，進口支架到岸價6000元，用在病人身上就上漲到近2萬元。

一些醫(yī)生不愿“搭橋”偏愛“支架”，不僅因為支架利潤多，還因為醫(yī)生能拿回扣。齊魯醫(yī)院一位不愿透露姓名的醫(yī)生坦言，“每個支架醫(yī)生能拿到10％至15％的回扣”。這意味著，每給病人放一個進口支架，醫(yī)生至少能拿到2000元，“這是支架用量越來越大的根本原因”。

與支架、瓣膜、鋼板等植入性醫(yī)療器械類似，抗生素是目前最常被濫用的藥品。

山東省千佛山醫(yī)院消化內(nèi)科副主任陳自平說：“往往不需要打吊瓶的打了吊瓶，不該用的消炎藥用了，只需用兩天的抗生素，硬給用一周?！?/p>

“過量使用抗生素，不但導(dǎo)致細菌耐藥，出現(xiàn)‘超級細菌’，還容易引發(fā)患者急性腎衰或肝衰竭?！鄙綎|省千佛山醫(yī)院腎內(nèi)科主任許冬梅說。

許冬梅大夫在臨床上發(fā)現(xiàn)大量藥物性腎損傷病例。山東臨沂市河?xùn)|區(qū)一位體重34公斤的未成年患者，只因為感冒，在基層診所被用24萬單位的“慶大霉素”連續(xù)打了3天，引起急性腎小管壞死，結(jié)果住院治療一個多月?！斑@是體重60公斤成年人的用藥量，再說感冒不需要這么治?！?/p>

據(jù)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院肖永紅等人調(diào)查，我國抗生素原料人均年消費量比一些發(fā)達國家高幾倍。世衛(wèi)組織推薦的抗菌藥物院內(nèi)使用率為30%，因為國情等原因，我國衛(wèi)生部門設(shè)置的底線則是60%。

腫瘤是“過度治療”的又一重點領(lǐng)域?！安∪藱z查出腫瘤，家屬一般會傾盡所有治療，認為不治對不起病人。一些醫(yī)生抓住這種心理，拼命用藥、用最好的藥?！鄙綎|日照市一位基層醫(yī)院院長說，一支化療藥動輒幾千元甚至幾萬元。這種治療的結(jié)果往往是“人財兩空”。

重癥監(jiān)護也存在“過度治療”現(xiàn)象。記者采訪發(fā)現(xiàn)，一位退休干部因腦溢血成植物人，在重癥監(jiān)護室（ICU）躺了一年去世，花了100多萬元，一個人把單位全年醫(yī)藥費花光。

“進了ICU，沒有幾十萬元出不來。關(guān)上門都是給病人用最貴的藥和材料?！睗夏橙揍t(yī)院一位主任醫(yī)師說，像止痛針也用進口的，五六百元一針，而普通的一針僅２元。一根導(dǎo)管國產(chǎn)只要十幾元，而用進口的就幾十元一根。在ICU，一天治療費用1萬多元很正常?！?/p>

一些醫(yī)院的臨床病例顯示，領(lǐng)導(dǎo)干部、公費醫(yī)療及醫(yī)保病人，更容易成為“過度治療”的受害者。

降了“用藥比重” “過度檢查”更重

為降低醫(yī)院對藥品收入的過度依賴，各地衛(wèi)生主管部門結(jié)合新醫(yī)改，推出了一些控制性措施。

山東省衛(wèi)生廳提出，全省縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)藥品收入占業(yè)務(wù)收入比重，總體平均要控制在44.6％以下，比以前下降兩個百分點。

但記者采訪發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院搞“上有政策，下有對策”，授意醫(yī)生多開大型設(shè)備檢查，如核磁共振、CT等等?！按笮驮O(shè)備檢查費用上去了，藥品收入占比也就下降了。該降的沒降，不該升的反而升了，等于按下葫蘆起來瓢?！?/p>

“一住院，不管最近是否做過相同的檢查，病人所有指標都要重新檢查一遍?！鄙綎|一位臨床醫(yī)生向記者透露，院內(nèi)有些科室讓病人每天查一次肝功、血常規(guī)；還有些醫(yī)生以“病情需要”為由，多開CT檢查，有的病人甚至每月做一次，“完全不顧CT檢查易造成輻射損害、應(yīng)嚴格時間間隔的規(guī)定”。

陳自平大夫說，“過度檢查”的一個原因是醫(yī)生經(jīng)驗不豐富，難以判斷病情，怕漏診誤診，所以用設(shè)備“大撒網(wǎng)”檢查。

“另一個原因是醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生‘免責(zé)’意識較強，助推了過度檢查。”陳自平大夫說，醫(yī)療事故糾紛采取“舉證責(zé)任倒置”的辦法，作為被告人的醫(yī)生需要自證清白，這使一些醫(yī)生濫用儀器設(shè)備檢查。比如，神經(jīng)外科手術(shù)中，本來手術(shù)前后只需做兩次腦電波檢測，但一些醫(yī)生每隔幾分鐘就做一次，目的就是留證據(jù)。

“過度檢查”的最大推手仍是謀利。近幾年，不少醫(yī)院在發(fā)展大旗下，爭相購買大型醫(yī)療設(shè)備，陷入“技術(shù)至上”的惡性競賽。

山東一位主任醫(yī)師說，一臺雙源CT機1000多萬元，一臺PECT機2500多萬元，一臺手術(shù)用機器人2000多萬元……只要一家醫(yī)院買，同類醫(yī)院就會跟風(fēng)買?！耙恍┦〖夅t(yī)院大型醫(yī)療器械已超過房產(chǎn)，占到總資產(chǎn)一半。”

最近由中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會發(fā)布的國內(nèi)CT市場發(fā)展報告顯示，2010年中國CT銷售增長率高達31.5％。

“現(xiàn)在國家規(guī)定基本藥物‘零差率’了，從藥品上賺不來錢，只能多上設(shè)備，多開檢查?！?山東日照一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長坦言，“我們也在申請購買CT、多普勒、彩超等設(shè)備。Ｂ超一次20元，彩超一次60元，為什么不淘汰Ｂ超上彩超呢？”

從“收入為本”到“病人為本”有多遠？

“如果一條魚病了，是魚的問題；如果一池子魚病了，就是水的問題?！鄙綎|省千佛山醫(yī)院工會主席于建國說。

有關(guān)專家表示，不實行醫(yī)藥分離，不改變以藥（含醫(yī)療設(shè)備檢查）養(yǎng)醫(yī)，過度醫(yī)療難題就不可能根治。

記者采訪發(fā)現(xiàn)，多年來“自收自支、自負盈利”的管理體制，鼓勵了公立醫(yī)院的創(chuàng)收沖動。一個突出問題是：部分公立醫(yī)院實行以科室為單位的財務(wù)核算機制，科室人員的獎金全部從科室收入賬上支出。只有多創(chuàng)收，才能多發(fā)錢。

山東一家省級醫(yī)院科室主任透露，醫(yī)院對科室有一項考核指標，即住院率。如果住院率上不去，科室就要被取消部分床位，科室人員的獎金也會下調(diào)。一旦科室住院率不到90％，醫(yī)生就會被要求多開住院，不該住的病人也得住。

“在這種科室考核制度下，醫(yī)療能不過度嗎？”這位主任醫(yī)師坦言，治理過度醫(yī)療，必須下體制改革的猛藥，小打小鬧的管理創(chuàng)新沒用。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院采購處處長謝力說：“只有醫(yī)生和醫(yī)院不再從藥品和大型設(shè)備檢查上謀利，過度醫(yī)療才能真正遏制?！?改革的辦法是切斷醫(yī)院藥品和檢查收入的來源，對這部分收入實行上繳，或是實行醫(yī)藥分離，把藥劑科從醫(yī)院劃出去。

“醫(yī)療改革需要配套推進，否則就難以持續(xù)?！庇诮▏葘＜冶硎?，醫(yī)藥分離后，各級政府應(yīng)切實提高對公立醫(yī)院的補償水平，并適當提高診療費用標準，重點考核醫(yī)生醫(yī)德和診療水平。

今年初，衛(wèi)生部部長陳竺在全國衛(wèi)生工作會議上強調(diào)，“十二五”期間要全面取消以藥補醫(yī)，革除醫(yī)藥費用不合理上漲及藥品濫用的機制。人們期待早日告別過度醫(yī)療。