北京友誼醫(yī)院醫(yī)改路徑

　　【編者按】
　　“看病難”、“看病貴”。當中國的經(jīng)濟實力迅速提高，當中國社會的現(xiàn)代化程度顯著提升，人們對醫(yī)療問題的感受也就更加敏感，對醫(yī)療改革的需求就愈加迫切。
　　民意滔滔，政府順勢作為。
　　2009年初，國務院常務會議通過《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，中共中央政治局常委、國務院副總理李克強親自擔任深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組組長。新一輪醫(yī)改正式啟動。
　　國務院推出的新醫(yī)改方案，使中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系重新回歸公益性，把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為公共產(chǎn)品向全民提供，覆蓋城鄉(xiāng)居民，向低收入階層大規(guī)模投入。
　　醫(yī)改是世界性難題。而中國醫(yī)改事關13億人，其人口規(guī)模比美歐日三大發(fā)達經(jīng)濟體的總?cè)丝谶€多上億人，難度世所罕見。衛(wèi)生部部長陳竺感慨說，“這是新中國成立以來衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展史上極為不平凡的三年。”
　　“可以這么說，經(jīng)過三年改革，我國的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系脫胎換骨，面貌一新，各項改革措施能量相互作用，相互釋放，再造了新的體系，并且新體系符合老百姓的切身利益。而且隨著時間推移，新體系產(chǎn)生的效果會越來越顯現(xiàn)，百姓也會越來越支持?！眹野l(fā)改委副主任、國務院醫(yī)改辦主任孫志剛評價說。
　　漸行漸深的新醫(yī)改依然任重道遠。在社會各方面改革中，醫(yī)改是一場相對遲滯的改革，正因為如此，它也是一場有嚼勁的改革。它具有經(jīng)濟改革的很多屬性和特點，同時也很大程度上依賴行政體制的突破。今后幾年甚至更長一段時期仍然是深化醫(yī)改的攻堅階段。
　　三年攻堅戰(zhàn)已取得了階段性成果。今天，我們以攻堅克難主攻方向之一的公立醫(yī)院改革為載體，透視這場在世界范圍內(nèi)都將產(chǎn)生深遠影響的民生改革。三年新醫(yī)改攻堅表明，如果沒有改革這把鑰匙，很多“鎖”都難以打開，拿到改革這把鑰匙，這些“鎖”都能逐步地一一打開。
　　2012年7月1日是北京友誼醫(yī)院歷史性的一天，這家日均門診量8000人次的醫(yī)院正式取消藥品加成，實施“醫(yī)藥分開”改革試點，這在全國大型綜合公立醫(yī)院的改革里走在前列。
　　北京市衛(wèi)生局局長、醫(yī)管局局長方來英在談到以友誼醫(yī)院為代表的北京公立醫(yī)院改革時表示，北京醫(yī)改的背后是試圖建立一套新的運行機制。
　　目前友誼醫(yī)院改革試點已三月有余，舊的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制破除之后，醫(yī)院內(nèi)部新的運行體制機制是否已經(jīng)建立？醫(yī)務人員診療行為是否得到規(guī)范？醫(yī)院的服務能力和效率是否能夠提高？
　　本刊記者對其一直進行著跟蹤和調(diào)查。
　　第一個吃螃蟹者
　　2009年11月，中央新醫(yī)改方案剛剛發(fā)布，大多數(shù)醫(yī)院還在觀望之時，北京友誼醫(yī)院的醫(yī)療工作會已經(jīng)開始研究、解讀方案。時任友誼醫(yī)院院長、現(xiàn)任理事長的劉建提出要依靠改革“要發(fā)展、要機遇、要活力、要競爭”。
　　“你可以仔細看看，我們每次改革都走在前面?！?友誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師柏曉利對《瞭望東方周刊》說。她在這個醫(yī)院工作了超過30年。
　　1995年2月25日，時任共青團中央書記處第一書記的李克強還曾參加友誼醫(yī)院青年志愿者“山區(qū)醫(yī)療服務隊”到房山區(qū)十渡鄉(xiāng)為缺醫(yī)少藥的山區(qū)人民送醫(yī)送藥活動。
　　2011年4月25日，身為中共中央政治局常委、國務院副總理的李克強考察北京市醫(yī)改工作期間專程來到友誼醫(yī)院與醫(yī)護人員座談。
　　在座談會上，友誼醫(yī)院被作為“全國及北京市的公立醫(yī)院試點改革重點、試點單位”，北京市被確定為公立醫(yī)院改革第17個國家聯(lián)系試點城市。
　　北京市衛(wèi)生局副局長、醫(yī)管局常務副局長毛羽對《瞭望東方周刊》表示：“雖然2010年年初北京市未能列入公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市名單之中，但我們一直在腳踏實地做著醫(yī)改探索，很多改革措施還都是北京最先提出來、最先做的。”
　　2011年7月28日，北京市醫(yī)院管理局成立，隸屬北京市衛(wèi)生局。這是北京市落實“管辦分開”的一種嘗試，在全國省級市里面尚屬首次。北京市開始加緊部署醫(yī)改，不斷出臺惠民措施。
　　毛羽說醫(yī)管局剛成立的時候，只有局長方來英和他兩個人，但改革已經(jīng)啟動。
　　2012年年初，衛(wèi)生部開始部署對17個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系城市進行專家現(xiàn)場評估。5月18日，北京市正式啟動全市公立醫(yī)院改革試點。時任北京市市長的郭金龍強調(diào)，公立醫(yī)院改革是進一步深化首都醫(yī)改重中之重的工作，是“深水區(qū)”中的“深水區(qū)”。
　　當時出臺的《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》決定先期選擇5家市屬公立醫(yī)院探索實施“兩個分開”（管辦分開、醫(yī)藥分開），建立“三個機制”（法人治理運行機制、財政價格補償調(diào)控機制、醫(yī)保付費機制）。2012年7月1日，北京友誼醫(yī)院率先啟動改革，這是先期5家醫(yī)院中唯一一家包攬上述所有改革試點任務的醫(yī)院。
　　2012年7月1日，友誼醫(yī)院實施“醫(yī)藥分開”改革之后，李克強副總理曾指示國務院醫(yī)改辦追蹤了解，及時總結(jié)分析有關情況，給予必要支持。2012年7月17日，國家發(fā)改委副主任、國務院醫(yī)改辦主任孫志剛第三次來到北京友誼醫(yī)院，就北京市公立醫(yī)院改革進行調(diào)研。
　　當時，孫志剛表示，北京市和友誼醫(yī)院的改革試點工作充分說明“以藥補醫(yī)”機制是完全能夠被破除的。
　　2012年8月7日，國務院醫(yī)改辦等六部委印發(fā)《關于做好2012年公立醫(yī)院改革工作的通知》，對2012年公立醫(yī)院改革作出上述部署。《通知》明確要求國家聯(lián)系試點城市要“加快步伐、加大力度”推進改革，2012年所有國家聯(lián)系試點城市“均要探索采取調(diào)整醫(yī)藥價格、改革醫(yī)保支付方式和落實政府辦醫(yī)責任等綜合措施和聯(lián)動政策，破除以藥補醫(yī)機制”。
　　劉建在接受《瞭望東方周刊》記者采訪時表示：“以藥養(yǎng)醫(yī)使我們醫(yī)務人員的社會形象受到影響，我們愿意大膽探索，通過改革盡快撕掉這個灰色標簽?！?br/>　　“醫(yī)藥分開”割斷利益鏈條
　　在2012年7月1日一大早，跟官員和媒體一起早早趕到友誼醫(yī)院的，還有醫(yī)藥代表們。而他們不是為了祝賀友誼醫(yī)院成為“醫(yī)藥分開”的試點。
　　神經(jīng)內(nèi)科副主任柏曉利就被一個醫(yī)藥代表找上門來?！袄蠋熌判?，我們的藥不影響你們的回扣?！?br/>　　當被柏曉利問醫(yī)改是否會影響他們時，這個醫(yī)療代表反問道：“這有什么影響呢？”
　　這令柏曉利感到無奈。“醫(yī)務人員身上拿回扣的標簽依然無法撕掉，醫(yī)患之間的信任依然在受到威脅?！?br/>　　按照設計，友誼醫(yī)院“醫(yī)藥分開”之后放棄的藥品加成、掛號費和診療費等收入，將通過收取醫(yī)事服務費進行補償。醫(yī)生每看一個病人，按照專業(yè)級別收取42元、60元、80元、100元不等的醫(yī)事服務費。
　　北京醫(yī)改設計者將這種辦法稱為“平移”。通過這種收入的“平移”，醫(yī)院收入最終可以持平或者“略有盈余”。2010年、2011年，友誼醫(yī)院藥品加成帶來的直接收入分別為1.10億元、1.26億元，改革之后這些收入將通過“醫(yī)事服務費”收入來彌補。
　　這從理論上斬斷了醫(yī)院與藥品之間的利益鏈條。
　　如果是完全“平移”，那還是“換湯不換藥”的措施。北京市對此做了一個技術處理，就是由醫(yī)保報銷 “醫(yī)事服務費”的其中40元，余下的患者支付。
　　這是北京市“花錢買機制”的嘗試。有人算過賬，如果這項改革在全市醫(yī)院實施，每年醫(yī)保支出將增加13億———但是這能為80%的醫(yī)保患者減輕負擔，另一方面也引導了患者合理就醫(yī)，使他們不再扎堆掛專家號。
　　盡管“醫(yī)藥分開”斬斷了醫(yī)院和藥品的利益鏈，但某些醫(yī)務人員和藥品之間的灰色利益鏈并沒有被直接破除。
　　因此，嚴格的監(jiān)督是必需的。改革之后，友誼醫(yī)院通過信息化手段對醫(yī)務人員的處方進行監(jiān)控，杜絕醫(yī)生“多開藥，開貴藥”的行為，如果藥價超過系統(tǒng)設定的限額，就會發(fā)出警告，并被記錄在案。
　　此外，醫(yī)事服務費如何分配自然受到院內(nèi)外醫(yī)務人員關注。
　　在劉建的理解中，收取醫(yī)事服務費是對過去醫(yī)療服務價格不合理的矯正。這種價格不合理是在長期“以藥補醫(yī)”機制下形成的。當然，目前的矯正還不夠，例如護理服務費調(diào)整始終沒有解決。
　　“醫(yī)事服務費并不是全部由醫(yī)生獲得，而是將其納入整體績效考核中進行分配。醫(yī)事服務費并不等于醫(yī)生服務費，一次性診療還包含了其他人員的付出?！眲⒔ǜ嬖V本刊記者。
　　北京市醫(yī)管局常務副局長毛羽則告訴本刊記者：“為了發(fā)揮醫(yī)務人員的積極性，我們大致給了他們一個60%分配原則，具體細節(jié)由他們自己制定。我們希望他們能夠達到60%，當然也不希望超出這個比例?！?br/>　　管理模式同步改革
　　為掌握友誼醫(yī)院“醫(yī)藥分開”試點動態(tài)，北京市醫(yī)管局設計了包含29項監(jiān)控指標的評估體系。
　　2012年8月底，北京市醫(yī)管局發(fā)布的“友誼醫(yī)院醫(yī)藥分開七周數(shù)據(jù)”顯示，友誼醫(yī)院門診患者次均費用下降12.69元，門診患者次均藥費下降59.12元，醫(yī)保患者自付費用下降70.27元。
　　友誼醫(yī)院改革已初見成效。
　　與此同時，醫(yī)院管理模式也在改革。
　　2012年7月16日，北京友誼醫(yī)院理事會正式成立。該理事會由5名醫(yī)院內(nèi)部理事、4名不取酬外部理事組成。2012年7月30日，友誼醫(yī)院召開了理事會第一次會議，通過了任命辛有清為執(zhí)行院長的聘任決定，討論并通過醫(yī)院章程、理事會議事規(guī)則等。
　　據(jù)了解，醫(yī)院理事會理事都是由北京市醫(yī)管局頒發(fā)聘書，任期5年，可連任。根據(jù)北京友誼醫(yī)院理事會相關規(guī)定，理事會負責醫(yī)院改革與發(fā)展，制定醫(yī)院發(fā)展計劃和財務、人事等基本管理制FoGub+NxXHMR/hmpw5vMj1GIik6sLdjHQ7vIihVJb7o=度，按規(guī)定可對醫(yī)院重要干部任免、重大項目投資等事項進行決策，重大決策須有6人（即2/3票數(shù)）通過。
　　現(xiàn)代法人治理結(jié)構(gòu)的核心就是決策權、經(jīng)營權和監(jiān)督權分立。按照北京醫(yī)改的設計，醫(yī)院理事會接受北京市醫(yī)院管理局的考核和監(jiān)督，考核結(jié)果與理事長的獎懲掛鉤。理事長的任免、理事的選聘或解聘，都由醫(yī)管局按規(guī)定實施。理事長是醫(yī)院法定代表人，院長負責組織實施理事會決議，主持醫(yī)院運營管理工作。
　　據(jù)悉，北京市醫(yī)管局正成立監(jiān)事會，向試點醫(yī)院派駐監(jiān)事，對醫(yī)院管理和院長履職情況進行監(jiān)督。最終形成醫(yī)院的重大決策由理事會決策，院長負責經(jīng)營執(zhí)行，監(jiān)事會履行監(jiān)督義務。
　　試點醫(yī)院后續(xù)還將逐步實現(xiàn)扁平化管理，合并職能處室，使醫(yī)院更加高效運行。同時推進用人制度改革，探索按崗取酬。
　　北京友誼醫(yī)院外部理事、《人民日報》高級記者白劍峰對《瞭望東方周刊》表示：“辦醫(yī)院不是要做虧本生意，強調(diào)公益性也要講效益。但無論如何，我們都非常清楚我們代表政府出資人的利益，醫(yī)院首先應該做到的就是堅持公益性，這一立場是非常明確的?！?br/>　　目前，友誼醫(yī)院已經(jīng)在護士中初步建立崗位管理制度。劉建告訴《瞭望東方周刊》：“現(xiàn)在護士可以持證選崗，不同崗位薪酬不一樣，這打破了大鍋飯，調(diào)動了護士積極性。”
　　此外，友誼醫(yī)院還改革了付費制度，以總額預付、按病種分組付費試點取代以往按項目付費的方式。
　　“新的付費制度限制了過度醫(yī)療，現(xiàn)在花費超額需要由醫(yī)保和醫(yī)院承擔。”劉建說。
　　目前，北京市醫(yī)管局已經(jīng)建立了以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核制度，群眾滿意不滿意是其中評判醫(yī)院績效的最重要標準。醫(yī)院年度績效考核連續(xù)2年不合格的，將被做出相應處罰。今后還將進一步通過績效考核，引導市屬醫(yī)院突出公益