腹腔鏡在早期胃癌根治術(shù)中的臨床評價

吳利明

河南溫縣人民醫(yī)院 溫縣 454850

腹腔鏡在早期胃癌根治術(shù)中的臨床評價

吳利明

河南溫縣人民醫(yī)院 溫縣 454850

目的 評價腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)治療早期胃癌(EGC)的安全性及有效性。方法 回顧性分析33例早期胃癌行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的臨床資料，包括手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、止痛劑使用的次數(shù)、術(shù)后第一次排氣時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后平均下床活動時間、并發(fā)癥、術(shù)后病理、隨訪、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移等。結(jié)果 所有手術(shù)均在腹腔鏡下完成，其中遠(yuǎn)端胃切除術(shù)28例，近端胃切除術(shù)2例，全胃切除術(shù)1例。腹腔鏡下胃周圍淋巴結(jié)清掃(D1+α)21例，胃周圍淋巴結(jié)+肝動脈旁淋巴結(jié)清掃(D1+ β)2例，擴大淋巴結(jié)清掃(D2)12例。手術(shù)時間197(100～291)min，術(shù)中失血190(100～910)mL，止痛劑的使用次數(shù)(0.21)，術(shù)后排氣時間2.6(1.9～4.1)d，術(shù)后下床活動時間平均84.5 h，術(shù)后住院時間11.5(9～24)d，2例(6.06%)病人出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺，1例(3.03%)出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)非手術(shù)治療后痊愈。手術(shù)上、下切緣距離腫瘤為4.1(2.1～8.5)cm和3.6(1.5～7.2)cm，手術(shù)清掃淋巴結(jié)11.2(3～21)枚。術(shù)后隨訪15(3～33)個月，均無腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。結(jié)論 腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)是治療早期胃癌安全、微創(chuàng)、有效的方法。

腹腔鏡;早期胃癌切除術(shù)

1994年Kitano等［1］首次完成了腹腔鏡輔助下胃大部切除術(shù)(Billroth I式)。由于腹腔鏡下胃癌根治術(shù)不僅可以做到對原發(fā)病灶的完全切除，還可以進行適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)清掃，因此逐漸被人們所接受并越來越受到重視。2008－10—2011－10，我院對33早期胃癌(EGC)患者，在腹腔鏡輔助下行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)，均獲成功，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料33例EGC患者中男20例，女13例;年齡49～71歲，平均58.4歲。28例(84.85%)有上腹部飽脹、隱痛、不適等臨床癥狀;3例(9.09%)體檢時經(jīng)胃鏡檢查診斷;2例(6.06%)以消化道出血為主要癥狀。術(shù)前所有患者均通過胃鏡檢查診斷為EGC，其中Ⅰ型4例，Ⅱ型22例，Ⅲ型7例。病變位于胃竇20例(60.61%)，胃角10例30.33%)，胃體1例(3.03%)，賁門1例(3.03%)，胃竇、胃體多個病灶1例(3.03%)。

1.2 手術(shù)方式(1)腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除;(2)腹腔鏡輔助近端胃切除;(3)腹腔鏡輔助全胃切除。腹腔鏡下早期胃癌淋巴結(jié)清掃的方式有:(1))胃周圍淋巴結(jié)+肝動脈旁淋巴結(jié)清掃(D1 +β);(2)D2式淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和中轉(zhuǎn)開腹情況;(2)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo):腸道排氣時間、術(shù)后住院時間;(3)病理學(xué)結(jié)果:病理類型、手術(shù)切緣、清掃淋巴結(jié)數(shù)目;(4)手術(shù)并發(fā)癥;(5)平均下床活動時間;(6)人均使用鎮(zhèn)痛藥的次數(shù);(7)術(shù)后隨訪、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等。

2 結(jié)果

33例均在腹腔鏡下成功完成根治性胃切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。其中腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃切除29例，腹腔鏡輔助下近端胃切除3例，腹腔鏡輔助下全胃切除1例;D1+α式淋巴結(jié)清掃18例，D1+β式淋巴結(jié)清掃1例，D2式淋巴結(jié)清掃14例。平均手術(shù)時間為197(100～291)min，術(shù)中平均失血為190(100～910)mL，術(shù)后平均排氣時間2.6(1.9～4.1)d，手術(shù)后平均住院時間11.5(9～24)d，術(shù)后人均鎮(zhèn)痛次數(shù)0.21次。術(shù)后平均下床活動時間84.5 h，術(shù)后2例(6.06%)患者出現(xiàn)消化道吻合口瘺，經(jīng)沖洗、引流等非手術(shù)治療后痊愈出院，1例(3.03%)出現(xiàn)皮下氣腫，對癥處理16 h后氣腫消退;無死亡病例。術(shù)后病理顯示病灶的平均直徑為2.1(0.8～4.1)cm，標(biāo)本上、下切緣距離腫瘤分別為4.1 (2.1～8.5)cm和3.6(1.5～7.2)cm。手術(shù)平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目11.2(3～21)枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。33例患者中有27例為EGC(腺癌22例，低分化腺癌伴部分印戒細(xì)胞癌4例，印戒細(xì)胞癌1例)，其中18例EGC浸潤黏膜層或黏膜肌層(M)，13例浸潤黏膜下層(SM);2例為高級別上皮內(nèi)瘤變。所有病例均獲隨訪，平均隨訪15(3～33)個月，均未出現(xiàn)腹腔出血、消化道出血、局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、切開感染或裂開及腫瘤相關(guān)死亡病例。

3 討論

EGC的概念指病變僅侵及黏膜(M)和黏膜下(SM)癌，無論是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。我國每年死于胃癌的患者超過26萬。手術(shù)是目前治療早期胃癌最有效的手段，長期以來開腹手術(shù)一直占有主導(dǎo)地位。早期胃癌術(shù)后5 a生存率達90%［2］，因此在不影響療效前提下如何安全、有效實施微創(chuàng)手術(shù)以改善術(shù)后生活質(zhì)量成為醫(yī)療界關(guān)注的問題［3］。腹腔鏡技術(shù)用于術(shù)始于20世紀(jì)90年代，Kitano等［1］于首先報道了腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌胃根治術(shù)，包括腹胃周圍血管離斷、胃游離和小切口輔助下遠(yuǎn)端胃切除道重建。Uyama等［4］和Goh［5］分別報道了腹腔鏡下進展期胃癌D2根治術(shù)，包括下行全胃切除和D2淋巴結(jié)清掃。該微創(chuàng)技術(shù)優(yōu)點明顯，如術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、下床早、住院時間短、切口小、對機體功能影響小，并發(fā)癥也比較低［6－7］。另外腹腔鏡胃癌手術(shù)中超聲刀的應(yīng)用，對小血管具有良好的止血效果，而對周圍組織損傷輕，加上腹腔鏡產(chǎn)生的圖像放大10倍，術(shù)野更加清晰可以更好裸露大血管徹底清除周圍的淋巴結(jié)。

按腹腔鏡技術(shù)分類，腹腔鏡下胃大部分手術(shù)可以分為完全腹腔鏡下胃大部分切除術(shù)、腹腔鏡輔助下胃大部分切除術(shù)和手助腹腔鏡下胃大部分切除術(shù)3種［8］。對于胃癌按淋巴結(jié)切除的范圍可分為腹腔鏡下胃癌D1根治術(shù)和腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)。早期許多外科醫(yī)生熱衷于全腹腔鏡手術(shù)方式，目前國內(nèi)外很多學(xué)者都認(rèn)為腹腔鏡輔助下手術(shù)也能取得全腹腔鏡下手術(shù)相同預(yù)后效果，同時還能明顯降低手術(shù)費用和手術(shù)難度，減少手術(shù)時間和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的機會［1，6－7］。

本研究采用腹腔鏡輔助下進行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)、近端胃切除及全胃切除。33例腹腔鏡輔助胃切除平均手術(shù)時間＜200 min，平均手術(shù)出血＜200 mL，術(shù)后患者平均2.6 d恢復(fù)腸功能，術(shù)后平均84.5 h下床活動時間，術(shù)后住院10 d左右，人均使用鎮(zhèn)痛藥僅0.21次，且無中轉(zhuǎn)開腹，這些都充分肯定了該手術(shù)治療早期胃癌的可行性和微創(chuàng)性，33例中除2例(6.06%)出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺，1例(3.03%)出現(xiàn)皮下氣腫，經(jīng)過非手術(shù)治療后痊愈，沒有出現(xiàn)其他手術(shù)并發(fā)癥，提示該手術(shù)是相對安全的。另外，術(shù)后病理不僅顯示腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)有充足的手術(shù)切緣，而且平均清掃淋巴結(jié)11枚左右，術(shù)后短期隨訪也未發(fā)現(xiàn)消化道出血、腹腔出血、腫瘤復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及相關(guān)死亡病例。因此，就短期療效而言，腹腔鏡手術(shù)達到了根治早期胃癌的目的，充分體現(xiàn)了腹腔鏡的切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢［9－11］。這是由于一方面腹腔鏡技術(shù)對全身打擊輕、機體應(yīng)激輕、免疫損傷小;另一方面是腹腔鏡下操作輕柔、對內(nèi)臟干擾小、避免了開腹手術(shù)時臟器的長時間暴露及對胃腸道的反復(fù)機械牽拉、對腸道影響較開腹小、有助于腸功能恢復(fù)，腹腔鏡組腹部穿刺孔及輔助切口小，這些因素有利于減少出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生的概率;輕度的疼痛和較小的輔助切口減少了鎮(zhèn)痛藥的使用次數(shù)。

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1007－8991(2012)05－0025－02

(收稿 2012－02－15)