經(jīng)陰道前穹隆的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除術(shù)

樂(lè)愛文 單莉莉 肖天慧 卓 蓉 熊慧娟 王 中海

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳南山醫(yī)院婦科，深圳518052）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是孕卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處的一種非常罕見的異位妊娠，占剖宮產(chǎn)后異位妊娠的6.1％，剖宮產(chǎn)術(shù)后所有妊娠的0.15％［1，2］。目前治療常用的方法為藥物治療，清宮術(shù)，介入治療，經(jīng)腹或經(jīng)宮、腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等［3～5］。2011年3月～2012年2月，我院對(duì)12例CSP行經(jīng)陰道前穹隆妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合局部藥物注射治療，獲得滿意效果，成功保留子宮，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例。年齡26～36歲，（31.1±4.6）歲。均有剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口，1次9例，2次3例。末次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間1.2～5.5年，（4.2±0.8）年。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間 41～71 d，（62.3±16.9）d。10例有陰道流血，流血時(shí)間7～21 d，（14.8±6.9）d。2 例有下腹痛，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性隱痛，1例2 d，1例5 d。經(jīng)陰道B超及盆腔MRI檢查，均發(fā)現(xiàn)子宮峽部剖宮產(chǎn)切口處妊娠囊樣包塊，最大直徑17～42 mm，（30.2±13.0）mm，其中4例探及心管搏動(dòng)；包塊附著處子宮下段前壁肌層變薄，最薄處3～6 mm，（4.6 ±0.9）mm。入院時(shí)血β-hCG水平均升高，16 932～126 235 IU/L，（31 381±218）IU/L。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：B超和MRI診斷CSP，生命體征平穩(wěn)，了解手術(shù)及化療藥品不良反應(yīng)，病人知情同意接受此種手術(shù)方式。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善血尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖等術(shù)前相關(guān)檢查，做好陰道準(zhǔn)備，明確無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻或腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。膀胱截石位，金屬導(dǎo)管排空膀胱。陰道拉鉤暴露陰道、宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸上唇，并向下拉暴露陰道前穹隆，垂體后葉素2 U宮頸注射，于宮頸陰道間隙局部浸潤(rùn)注射腎上腺素生理鹽水（0.3 mg∶500 ml），水壓分離膀胱宮頸間隙。宮頸外口上方2 cm做橫行切口，在膀胱宮頸間隙進(jìn)入，鈍性分離膀胱，至膀胱腹膜反折，打開腹膜（瘢痕切口位置低時(shí)可不打開腹膜），置入陰道拉鉤。子宮峽部局部隆起，菲薄，厚2～8 mm（B超監(jiān)測(cè)），可見子宮漿膜層表面呈紫藍(lán)色，探針可及薄弱處，考慮為瘢痕妊娠病灶。用刀尖切開子宮剖宮產(chǎn)瘢痕組織，見妊娠組織伴血塊突出，?？梢娊q毛組織（圖1）。切除剖宮產(chǎn)瘢痕，鉗夾切口邊緣，小卵圓鉗或彎鉗夾出切口處妊娠組織（圖2），吸管清理宮腔。床邊B超示宮腔線清晰，未見異?；芈?。以1-0薇喬線在探針指引下連續(xù)扣鎖縫合切口（圖3）。病灶周邊多點(diǎn)局部注入甲氨蝶呤（MTX）50mg（加5ml生理鹽水稀釋）。查看創(chuàng)面出血情況，縫合腹膜（腹膜未切開者不需要）。2-0薇喬線連續(xù)縫合陰道壁。碘伏消毒陰道，留置尿管。

圖1 CSP妊娠絨毛

圖2 CSP妊娠物取出后

圖3 切口縫合后

1.2.3 術(shù)后處理 留置尿管1～2 d。預(yù)防感染。每2天復(fù)查1次血β-hCG，每次下降＞50％，病理回報(bào)絨毛組織，無(wú)腹痛，復(fù)查超聲宮腔及瘢痕處無(wú)異常，病情穩(wěn)定出院。告知患者血β-hCG每周測(cè)定1次，降至正常值為止，同時(shí)復(fù)查血常規(guī)和肝、腎功能。

2 結(jié)果

12例均手術(shù)順利，術(shù)中均見子宮前壁峽部瘢痕處有新鮮絨毛樣組織或紫藍(lán)色突起，成功清除妊娠組織物，術(shù)后組織物送病理檢查，報(bào)告為子宮平滑肌處瘢痕組織及絨毛妊娠組織。手術(shù)時(shí)間15～30 min，（21.6±7.3）min，術(shù)中出血量30～150 ml，（90.8±59.6）ml。住院時(shí)間 5～10 d，（7.4±3.7）d。術(shù)中均未出現(xiàn)麻醉及手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后陰道傷口愈合好，無(wú)感染及膀胱損傷等并發(fā)癥。術(shù)后血β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間 10～23 d，（15.8±6.3）d。所有患者出院前復(fù)查B超，均提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位包塊消失，宮腔無(wú)異?；芈?。術(shù)后正常月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間 24～38 d，（28.3±5.6）d。術(shù)后2周，血白細(xì)胞、肝腎功能正常，均無(wú)月經(jīng)淋漓、月經(jīng)量改變，局部組織壞死者異常情況。

3 討論

目前 CSP的病因尚不明確，F(xiàn)ylstra［6］認(rèn)為胎盤植入是CSP與正常宮內(nèi)妊娠的區(qū)別，由于剖宮產(chǎn)引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后，常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長(zhǎng)，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁；合并有內(nèi)膜或肌層損傷史的患者，如刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡及手剝胎盤史的患者中，滋養(yǎng)細(xì)胞更易于向剖宮產(chǎn)瘢痕部位侵襲并與其黏附，因而CSP的發(fā)生率更高。CSP患者中以停經(jīng)、少量無(wú)痛性陰道流血為主要臨床表現(xiàn)，本組12例均有停經(jīng)，10例有少量陰道流血，僅少數(shù)患者可伴隨輕或中度下腹痛，部分患者沒有任何不適，只是在檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。因此，本病誤診率較高，常被誤診為流產(chǎn)、宮頸妊娠、清宮不全、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。

陰道彩超診斷CSP 的敏感性為86.4％［7～9］。Godin及Fylstra 提出的超聲診斷依據(jù)為［6，10］：①宮頸管內(nèi)未見妊娠；②宮腔內(nèi)無(wú)妊娠；③膀胱壁與孕囊間的子宮肌層組織有凹陷；④子宮峽部前壁見孕囊生長(zhǎng)發(fā)育。MRI可作為超聲的輔助，具有多平面成像，組織分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，并能測(cè)量病灶體積，有助于對(duì)臨床征象和MTX局部治療作出成功性評(píng)估及術(shù)中定位［11］。本組12例均行盆腔MRI檢查，均發(fā)現(xiàn)子宮下段剖宮產(chǎn)切口處妊娠囊樣包塊。B超和盆腔MRI除幫助診斷外，還能明確包塊位置、大小及包塊附著處子宮下段前壁肌層厚度等，以幫助術(shù)前正確評(píng)估手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。

CSP治療方法包括單純藥物治療，清宮術(shù)，介入治療，經(jīng)腹或經(jīng)宮、腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等。單純藥物治療或介入治療CSP都存在時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)重、不徹底、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)。

1978年Larsen等［12］首次采用局部病灶清除術(shù)成功治療CSP，隨后出現(xiàn)大量經(jīng)腹或?qū)m、腹腔鏡下局部病灶清除術(shù)的方法，而且被認(rèn)為是一種有效、安全的CSP治療方法［13，14］。但宮、腹腔鏡下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平及醫(yī)院設(shè)備等有較高要求，經(jīng)腹創(chuàng)傷大，所以很難為患者和醫(yī)生所接受。

經(jīng)陰道局部清除術(shù)目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道僅韓國(guó)1例［15］和中國(guó)6例［16］（PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)），而我院開展的經(jīng)陰道前穹隆CSP病灶清除術(shù)聯(lián)合局部注射MTX和術(shù)中B超監(jiān)測(cè)的方法，為一種微創(chuàng)CSP治療方案，具有可一次清除病灶、保留子宮、住院時(shí)間短、疾病恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)?？紤]有些病灶肉眼無(wú)法鑒別，常規(guī)局部注射MTX。由于CSP的妊娠囊周圍有纖維組織包裹，血運(yùn)較差，全身用藥時(shí)藥物不容易通過(guò)，用藥時(shí)間較長(zhǎng)，局部注射藥物能有效殺死少數(shù)殘留絨毛，減少用藥時(shí)間及全身用藥不良反應(yīng)。開展婦科陰式手術(shù)的醫(yī)院可以開展陰式子宮切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)聯(lián)合局部藥物注射。本組12例手術(shù)均成功，無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后月經(jīng)來(lái)潮時(shí)間（28.3±5.6）d，月經(jīng)無(wú)改變。

我們認(rèn)為經(jīng)陰道前穹隆CSP病灶清除術(shù)聯(lián)合局部藥物注射具有手術(shù)徹底、微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療CSP的有效方法。由于隨訪時(shí)間較短，其術(shù)后妊娠情況有待病例和時(shí)間積累。

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