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    腹腔鏡輔助下肝門部膽管癌根治術(shù)38例

    2012-12-31 13:30:16朱安東德興
    中國微創(chuàng)外科雜志 2012年9期
    關(guān)鍵詞:膽腸肝門膽管癌

    朱安東 劉 奇 陳 德興

    (吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科 吉 林省微創(chuàng)外科研究所,長春130012)

    肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma,HC),又稱Klatskin瘤。HC由于受局部特殊的解剖位置及生物學(xué)特性影響,早期診斷困難。目前,術(shù)前準(zhǔn)確判斷肝門部膽管癌的部位、可切除性的估計(jì)和提高癌腫根治性切除率等方面已經(jīng)有了長足的進(jìn)步,HC的預(yù)后得到一定程度改善。我院2006年9月~2010年6月行腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)38例,療效滿意,報(bào)道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本組38例,男24例,女14例。年齡49~85歲,平均68歲。Ⅰ型13例,Ⅱ型18例,Ⅲb型7例。肝功能A級25例,B級13例。17例 CEA升高,5.1~8.1μg/L,(6.23±1.12)μg/L(正常值CEA<5μg/L);38 例CA199均升高,51~298 U/ml,(206.0±73.2)U/ml(正常值CA199<27 U/ml)。合并高血壓病3例,冠心病5例,2型糖尿病4例。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)彩超、磁共振檢查明確診斷,經(jīng)術(shù)前評估分析,術(shù)中探查明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,可行腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的肝門部膽管癌Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型病例。

    排除標(biāo)準(zhǔn):肝門部膽管癌Ⅲa以上病例,已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法行根治性切除者,以及年老、體弱、合并嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者。

    1.2 方法

    全麻,平臥位。臍部置入10 mm trocar,建立氣腹,氣腹壓力為10~14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。劍突下置入10 mm trocar,右上腹鎖中線、腋前線及右下腹部分別置入5mm trocar。首先,切除膽囊,穿刺確認(rèn)膽總管后,切開膽總管,膽道鏡檢查,術(shù)中快速病理明確診斷后,應(yīng)用超聲刀于十二指腸上緣剪斷肝十二指腸韌帶,于十二指腸后方游離并剪斷膽總管,遠(yuǎn)側(cè)斷端縫合或圈套線結(jié)扎閉合,并將胰腺上方的淋巴結(jié)一并切除,向上方提起并游離膽總管,切除左、右肝管前方肝左內(nèi)葉的部分肝組織,充分顯露左、右肝管,距腫瘤1 cm處切斷左右肝管。鈍性分離確定肝動(dòng)脈位置,超聲刀切開肝十二指腸韌帶前包膜,找到肝固有動(dòng)脈,沿其走行方向打開動(dòng)脈鞘后,無損傷鉗鉗夾其周圍的纖維脂肪組織及淋巴結(jié),5 mm超聲刀沿血管壁離斷,逐漸向近肝側(cè)游離,直至顯露左右肝動(dòng)脈的分叉部,同樣處理門靜脈周圍的纖維脂肪組織及淋巴結(jié),向近肝側(cè)分離直至顯露門靜脈左右分叉部,除門靜脈和肝動(dòng)脈外,將肝十二指腸韌帶內(nèi)組織整塊切除,完成肝門部腫瘤切除及淋巴結(jié)廓清(圖1)。如果腫瘤位置較高,在分叉部以上切斷左、右肝管,斷端肝管有時(shí)可有4~6個(gè)管腔,將這些管腔側(cè)壁用5-0可吸收線分別間斷結(jié)節(jié)縫合形成一個(gè)直徑較大的管腔,即所謂的盆式成形(圖2),為下一步膽腸吻合做準(zhǔn)備。距十二指腸懸韌帶20 cm處以腔鏡直線切割縫合器(Endo-GIA 45s,美國強(qiáng)生公司)切斷空腸,經(jīng)左上腹4~5 cm小切口提出腹腔,在腹外完成近端空腸與距斷端約40 cm處空腸端側(cè)吻合后,將空腸還納入腹腔,腹腔鏡下完成斷端空腸與肝管間的端側(cè)吻合。如行鏡下腸間吻合,則切斷空腸后先行膽腸吻合,吻合后于吻合口下方約40 cm處空腸側(cè)壁及近端空腸殘端各縫合1針,在其下方分別將兩腸側(cè)壁剪一小孔,將腔鏡直線切割縫合器(Endo-GIA 60s,美國強(qiáng)生公司)置入兩空腸內(nèi),擊發(fā)切割吻合器,吻合完畢,縫合側(cè)壁小切口,膽腸吻合處放置膠管引流管,于右下腹引出。

    圖1 淋巴結(jié)廓清后的門靜脈、肝動(dòng)脈

    圖2 肝門部膽管盆式成形

    2 結(jié)果

    38例均在腹腔鏡輔助下完成肝門部膽管癌根治術(shù),其中膽腸Roux-en-Y吻合15例,肝門部膽管盆式成形、膽腸Roux-en-Y吻合15例,肝門部膽管啞鈴形、膽腸Roux-en-Y吻合8例,膽腸吻合均在腹腔鏡下完成。5例腸間吻合鏡下使用吻合器完成,余33例先擴(kuò)大左上腹小切口,于腹外行空腸間吻合后還納回腹,重新氣腹,完成膽腸吻合。術(shù)中快速冰凍病理,斷端均未見腫瘤細(xì)胞。手術(shù)時(shí)間210~348 min,(267±47)min;術(shù)中出血10~210 ml,(82.6±63.5)ml。清掃淋巴結(jié)8~13枚,平均9.4枚,2例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后出現(xiàn)膽漏3例,未特殊處理,3~5 d后停止;應(yīng)激性潰瘍1例,抑酸藥物治療后3 d治愈;術(shù)后出血1例,在腹腔鏡下止血。術(shù)后住院10~15 d,平均12 d。術(shù)后1周CEA均恢復(fù)正常,2.7~3.5μg/L,(2.73±0.49)μg/L;CA199術(shù)后均下降,但未恢復(fù)正常,40~90 U/ml,(69.4±20.1)U/ml。按美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)《膽管癌分期標(biāo)準(zhǔn)(第6版)》分期:高分化腺癌Ⅰ期8例,高分化腺癌Ⅱ期3例,中分化腺癌Ⅰ期6例,中分化腺癌Ⅱ期5例,低分化腺癌Ⅰ期9例,低分化腺癌Ⅱ期1例,管狀細(xì)胞癌Ⅰ期2例,鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ期1例,黏液腺癌Ⅱ期3例。術(shù)后35例(92.1%)隨訪6~30個(gè)月,(12.5±5.8)月,1例術(shù)后12個(gè)月因轉(zhuǎn)移癌死亡,1例術(shù)后15個(gè)月因突發(fā)心肌梗死死亡,其余33例隨訪期間未見明確轉(zhuǎn)移病灶。

    3 討論

    原發(fā)性膽道腫瘤95%以上是肝外膽道系統(tǒng)的膽管癌,其中HC發(fā)病率最高,占肝外膽管癌的50%以上[1,2]。手術(shù)為HC主要治療方法,根治性切除效果明顯,術(shù)后5年的生存率可提高到20%~40%。近年來,隨著腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛,國內(nèi)已有腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的報(bào)道[3~6]。我院于2006年開始施行腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù),至今完成38例肝門部膽管癌根治手術(shù),經(jīng)隨訪證實(shí)療效滿意。

    3.1 處理受累膽管

    HC根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)是肝膽管的斷端和周圍組織不殘留有癌細(xì)胞。因此,膽管斷端必須行術(shù)中冰凍病理檢查,確認(rèn)無癌細(xì)胞殘留后方可進(jìn)行下一步,否則需要繼續(xù)向上切除膽管或改行姑息性切除。由于腫瘤壓迫,膽管阻塞,肝臟腫大,使上段肝管被腫大的肝組織所遮蓋,為更好地顯露肝門1、2級膽管,應(yīng)切除其前方肝左內(nèi)葉下段的肝葉,對于腫瘤侵犯左肝管的Ⅲb型膽管癌,需要同時(shí)行腹腔鏡下左半肝切除,肝門膽管盆式成形。若斷端為1級膽管,則僅做左、右肝管的盆式吻合,將左、右肝管的內(nèi)側(cè)壁縱行剪開后,剪斷上方的兩個(gè)邊及下方的兩個(gè)邊對攏外翻縫合,使左、右肝管形成一個(gè)喇叭口狀,即盆式成形。如果腫瘤位置較高,其斷端可為多個(gè)膽管分支,此時(shí)盆式成形極為困難,可將膽管側(cè)壁剪開,相鄰膽管互相縫合,逐步形成較大的吻合口。如果膽管開口相隔較遠(yuǎn),無法縫合時(shí),可做啞鈴形成形,即將膽管上下壁縱行剪開,相鄰膽管的膽管壁端端縫合,在2個(gè)膽管之間形成通道。這種吻合對術(shù)后膽管狹窄的預(yù)防有積極的作用[3]。

    3.2 淋巴結(jié)廓清

    目前,HC根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)《膽管癌分期標(biāo)準(zhǔn)(第6版)》,肝門區(qū)域淋巴結(jié)包括膽囊管、膽總管旁、肝門部、門靜脈旁、十二指腸旁、胰腺旁、腹腔干和腸系膜上淋巴結(jié)。肝十二指腸韌帶是根治性切除中必須清掃的部位,范圍為從肝門至胰腺上緣,整塊切除門靜脈和肝動(dòng)脈以外的所有膽管、淋巴、神經(jīng)結(jié)締組織,胰十二指腸后方應(yīng)常規(guī)探查,如果發(fā)現(xiàn)此處淋巴結(jié)陽性或可疑陽性均須清掃。在游離切除膽總管、肝門部纖維脂肪組織及淋巴結(jié)清掃時(shí),應(yīng)特別注意勿損傷位于膽管左側(cè)的肝固有動(dòng)脈及左后方的門靜脈。清掃肝門區(qū)淋巴結(jié)時(shí),膽囊管、膽總管及肝管分叉部的淋巴結(jié)清掃相對容易,肝固有動(dòng)脈及門靜脈周圍的淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)特別小心,注意勿撕裂血管引起不易控制的出血,一旦發(fā)生較重的出血,應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。纖維脂肪組織及淋巴結(jié)清掃后,要使肝固有動(dòng)脈及門靜脈骨骼化,以達(dá)到徹底清除病灶的目的。必要時(shí)需要清掃肝總動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。當(dāng)血管被腫瘤廣泛侵犯且較固定時(shí),應(yīng)終止分離,選擇膽管癌的姑息切除[7]。

    3.3 膽腸吻合

    膽腸通道的重建是手術(shù)的重要步驟,膽腸Roux-en-Y吻合時(shí),空腸間的端側(cè)吻合,采取經(jīng)左上腹小切口腹腔外空腸端側(cè)吻合,這種方法價(jià)格較低,缺點(diǎn)是右上腹切口相對較大,完全腹腔鏡下吻合則價(jià)格較高,具體應(yīng)用哪種方法可根據(jù)病人的選擇決定。膽腸吻合均在腹腔鏡下完成,采用端側(cè)吻合的方式,3-0可吸收線間斷結(jié)節(jié)外翻縫合。首先,應(yīng)縫合吻合口后壁,否則后壁吻合的空間不足,然后向兩側(cè)分別吻合,最后吻合前壁,吻合結(jié)束后可將腸壁與肝門周圍纖維組織縫合,以減輕吻合口張力。腸襻盲端放置在劍突切口下以備將來檢查使用。在肝門條件允許的情況下,最好留置T管,既可預(yù)防狹窄,也可術(shù)后通過膽道鏡觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)。

    3.4 術(shù)后并發(fā)癥的處理

    膽漏是膽腸吻合術(shù)后常見的并發(fā)癥,本組3例,未處理,5~7 d后停止。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),膽漏發(fā)生后如果引流通暢,無腹部明顯癥狀,可不處理,只要注意電解質(zhì)平衡,都可自愈,如果出現(xiàn)明顯腹部癥狀且無好轉(zhuǎn)跡象,則需要急診行腹腔鏡下探查術(shù),洗凈腹腔內(nèi)滲出液,留置通暢引流即可。

    出血是肝門部淋巴結(jié)廓清后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生原因是:肝門部血管失去了周圍結(jié)締組織保護(hù),局部積液或繼發(fā)感染侵蝕血管壁造成術(shù)后出血。預(yù)防方法:術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)廓清時(shí),小心、細(xì)致進(jìn)行分離,盡量避免傷及大血管,術(shù)后保持引流通暢,應(yīng)用抗生素。術(shù)后一旦發(fā)生出血,應(yīng)立即腹腔鏡探查,明確原因,果斷處理,必要時(shí)開腹止血。本組1例術(shù)后5 d活動(dòng)后突然自腹腔引流管內(nèi)引出新鮮血性液,病人頭暈,血壓下降,心率加快,立即腹腔鏡下探查,發(fā)現(xiàn)肝門處毛細(xì)血管出血,當(dāng)即圈套線結(jié)扎,周邊電凝止血,10d后出院。

    1 Bold RJ,Goodnight JE Jr.Hilar cholangiocarcinoma:surgical and endoscopic approaches.Surg Clin North Am,2004,84(2):525 -542.

    2 Hemming AW,Reed AI,F(xiàn)ujita S,et al.Surgical management of hilar cholangiocarcinoma.Ann Sung,2005,241(5):693 -702.

    3 陳德興,曹春和,徐 剛.腹腔鏡上段膽管癌根治切除術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(1):31-34.

    4 許 軍,王知非,劉 昶.腹腔鏡在肝門部膽管癌切除術(shù)中的應(yīng)用.中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,3(3):241-243.

    5 盧榜裕,陸文奇,晏益核.腹腔鏡下膽管癌根治術(shù)1例.微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2006,1(1):59-60.

    6 劉 榮,王悅?cè)A,周寧新.腹腔鏡下膽管癌切除2例.中華普通外科雜志,2003,18(7):442 -443.

    7 朱安東,劉 奇,陳德興.腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術(shù)中淋巴結(jié)廓清方法的探討.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(10):922-924.

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