重癥妊娠高血壓綜合征患者剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉處理

劉 霞

山東省齊河縣中醫(yī)院，山東齊河 251100

妊娠高血壓綜合征是危及母體和胎兒安全的重要原因之一，是可能危害母嬰或者導(dǎo)致難產(chǎn)的因素，是妊娠期中母體代謝及神經(jīng)功能失調(diào)的一組癥候群。重度妊高征不僅能夠出現(xiàn)腦血管的意外，還能夠出現(xiàn)心力衰竭與肺水腫，出現(xiàn)胎盤的早期剝離，出現(xiàn)彌漫性的血管內(nèi)凝血，出現(xiàn)腎功能衰竭等臨床合并癥，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)婦以及新生兒的死亡［1］。本研究對(duì)筆者所在科室2008年11月～2011年11月行剖宮產(chǎn)術(shù)治療的52例重癥妊高征患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在對(duì)重癥妊高征患者的不同麻醉處理進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在科室2008年11月～2011年11月行剖宮產(chǎn)術(shù)治療的52例重癥妊高征患者臨床資料，年齡23～42歲，平均（36.7±2.8）歲；妊娠周數(shù)36～42周，其中36～37周14例，37～39周26例，40周以上12例?；颊唧w重53～98kg，平均（65.8±9.5）kg。子癇前期30例，子癇18例。從麻醉方式看：全麻10例，腰硬聯(lián)合麻醉16例，硬膜外麻醉26例。其中，30例子癇前期患者，全麻4例，腰硬聯(lián)合麻醉10例，硬膜外麻醉14例；18例子癇患者，全麻6例，腰硬聯(lián)合麻醉6例，硬膜外麻醉6例。

1.2 方法

妊高征剖宮產(chǎn)的麻醉，尤其子癇剖宮產(chǎn)的麻醉要求完善，止痛效果佳，以防止疼痛和手術(shù)刺激而引起的產(chǎn)婦抽搐。術(shù)中充分供氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命指征，大致分為3種方式。

1.2.1 局部浸潤(rùn)麻醉 用1％普魯卡因70mL+2％利多卡因5mL，做局部浸潤(rùn)麻醉（總用量1％普魯卡因不得超過(guò)1g）。胎兒娩出后靜脈注射杜氟混合液2～3mL（哌替啶100mg+氟哌啶5mg）。此法鎮(zhèn)痛效果欠佳，容易引起血壓升高，目前妊高征患者極少應(yīng)用。

1.2.2 椎管內(nèi)麻醉

1.2.2.1 連續(xù)硬膜外阻滯 患者入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度，取左側(cè)臥位，自L2～3間隙穿刺，成功后向尾端注局麻劑3mL實(shí)驗(yàn)量觀察5min，無(wú)腰麻反映，根據(jù)患者情況再注8～10mL的麻醉劑，向頭端置管3cm，平臥后調(diào)節(jié)麻醉平面至T8，開始手術(shù)。對(duì)妊高征患者，硬膜外麻醉是較為理想的麻醉，此法手術(shù)視野區(qū)鎮(zhèn)痛及肌肉松弛的效果均佳，從而為剖宮產(chǎn)的手術(shù)條件做充分準(zhǔn)備，經(jīng)胸腰段對(duì)交感神經(jīng)予以阻滯，能夠解除妊高征引起患者全身小動(dòng)脈的痙攣，并降低血壓，有效控制抽搐，以及減輕患者心臟負(fù)荷。在向硬膜外腔注藥時(shí)產(chǎn)婦最好取左側(cè)臥位，局麻藥的用量，因人而異。

1.2.2.2 腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯 用B-D聯(lián)合腰麻-硬膜外穿刺針從L2～3間隙穿刺，當(dāng)針在硬膜外腔穿刺成功后，經(jīng)硬膜外穿刺針腔引進(jìn)腰麻穿刺針，行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，待有腦脊液流出后，注入布比卡因5mg或者利多卡因30mg。退出腰麻針后，再經(jīng)硬膜外穿刺針向頭端置管3cm，平臥后，調(diào)控麻醉平面，控制麻醉平面T8左右。若腰麻的阻滯平面不夠可由硬膜外導(dǎo)管繼續(xù)注2％利多卡因來(lái)彌補(bǔ)。手術(shù)結(jié)束時(shí)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入嗎啡1～2mg+注射用水5～10mL，做術(shù)后鎮(zhèn)痛。

表1 3組患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸與新生兒情況的分布（±s）

表1 3組患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸與新生兒情況的分布（±s）

組別 入住ICU［n（％）］住院天數(shù)（d）感覺阻滯起效時(shí)間（min）術(shù)后SBP（mm Hg）術(shù)后DBP（mm Hg）并發(fā)癥［n（％）］麻醉效果（％）硬膜外麻醉 18（69.2） 13±2 129.89±14.76 131.06±10.95 80.62±10.31 0 20（76.9）腰硬膜外腔聯(lián)合麻醉 4（25.0） 11±3 65.15±8.41 136.34±9.67 80.18±8.17 0 14（87.5）全麻 6（60.0） 14±2 56.7±6.32 142.01±13.08 87.07±10.85 4（40.0） 10（100.0）

1.2.2.3 全身麻醉 當(dāng)患者若出現(xiàn)嚴(yán)重抽搐與昏迷（除外高血壓腦?。┮约扒爸锰ケP或胎盤早剝，出現(xiàn)急性胎兒窘迫（臍帶脫垂或者受壓）需要迅速娩出胎兒時(shí)，可考慮用全身麻醉。全麻時(shí)患者平臥右側(cè)臀部墊一小枕抬高15°～30°將子宮推向左側(cè)，以免發(fā)生或減輕仰臥位低血壓綜合征。同時(shí)為了避免出現(xiàn)返流誤吸，在術(shù)前予以30mL 0.3％的枸櫞酸鈉以及150mg的西咪替丁口服。選用快速誘導(dǎo)壓迫環(huán)狀軟骨氣管插管，硫賁妥鈉劑量限于4mg/kg，用N2O∶O2（1∶1）加0.5％含氟吸入麻醉藥維持，至少吸入50％O2，避免過(guò)度通氣以免影響胎盤血流。胎兒娩出前不可用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，取出胎兒前5min停用吸入麻醉藥吸入純氧，待胎兒娩出后再加深麻醉。在胎兒娩出后即應(yīng)用10U的催產(chǎn)素靜注，同時(shí)以10U的催產(chǎn)素進(jìn)行靜滴維持，并密切觀察患者的血壓變化。用肌松藥應(yīng)慎重，必須進(jìn)行神經(jīng)刺激監(jiān)測(cè)。盡管全麻下降生，多數(shù)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)分要較行區(qū)域阻滯患者低，但24h之后則能夠恢復(fù)正常。在做全身麻醉之前應(yīng)注意患者的凝血狀態(tài)是否正常［4］。

1.3 監(jiān)測(cè)

麻醉效果判定：麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、無(wú)躁動(dòng)、無(wú)嗆咳及血液動(dòng)力學(xué)的變化，插管順利無(wú)損傷，無(wú)不良反應(yīng)并發(fā)癥。記錄入住ICU率、住院天數(shù)、感覺阻滯起效時(shí)間，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、術(shù)后并發(fā)癥、麻醉效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

3組患者年齡、妊娠周數(shù)、體重和住院天數(shù)等一般資料具有統(tǒng)計(jì)學(xué)可比性。應(yīng)用硬膜外麻醉患者ICU的入住率與住院時(shí)間，感覺阻滯的起效時(shí)間與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較其他兩種差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后的轉(zhuǎn)歸與新生兒情況的分布見表1。

3 討論

3.1 妊高征患者的麻醉與注意問題

重度妊高征的特點(diǎn)：血壓≥160/110mm Hg，尿蛋白++～++++，或者24h尿內(nèi)蛋白量＞5g，伴有自覺癥狀。如果出現(xiàn)溶血，肝功能明顯異常及血小板減少，可診斷為HELLP綜合征，此征是特殊的嚴(yán)重的先兆癥子癇。李文等［2］認(rèn)為，選擇剖宮產(chǎn)為搶救出現(xiàn)重度妊高征的孕婦以及圍產(chǎn)兒最有效的手段，適當(dāng)?shù)臅r(shí)間終止妊娠則是治療妊高征的重要手段之一，能夠?qū)a(chǎn)兒的存活率有效提高。目前國(guó)內(nèi)外治療妊高征的方法是在“解痙”的基礎(chǔ)上“擴(kuò)容”，在“擴(kuò)容”的基礎(chǔ)上“利水”［3］。解痙藥物首選硫酸鎂，降壓藥有肼苯噠嗪、拉貝洛爾、哌唑嗪、酚妥拉明、硝酸甘油、心得安、甲基多巴和可樂定等。因此麻醉前，必須詳細(xì)了解患者應(yīng)用各種藥物的時(shí)間和劑量，注意藥物對(duì)胎兒和母體全身的影響，防止麻醉中發(fā)生血壓、呼吸等各個(gè)方面的嚴(yán)重變化。另外孕婦一般術(shù)前采用低鹽、限制水的入量和利尿劑的應(yīng)用，麻醉時(shí)應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡，如有異常應(yīng)予以糾正。

3.2 麻醉藥物產(chǎn)生的影響

巴比妥類：較容易透過(guò)其胎盤屏障，在分娩時(shí)予以大劑量的應(yīng)用后，能夠引發(fā)胎兒的呼吸抑制，能夠引起昏睡與拒食，所以硫賁妥鈉所用的誘導(dǎo)劑量需限制在每公斤體重4mg以內(nèi)。

吸入麻醉藥：較高濃度情況下，能夠引起母體的低血壓以及子宮的血流減少，當(dāng)透過(guò)胎盤屏障，則直接作用在胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)，能夠引起胎兒抑制。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥：在分娩前4h內(nèi)給母體應(yīng)用嗎啡或哌替啶，可導(dǎo)致新生兒呼吸抑制，曲馬多雖鎮(zhèn)痛作用較嗎啡弱，但副作用也少，用于產(chǎn)婦較安全。

肌松藥：選用非去極化的肌松藥，于正常的pH時(shí)，其離子化的程度較高，也不易透過(guò)其胎盤屏障。盡管琥珀膽堿能夠透過(guò)胎盤，由于會(huì)被母體以及胎兒的血漿脂酶水解，也不至于引起新生兒的不良影響。

局麻藥：利多卡因或甲哌卡因，用于分娩時(shí)硬膜外阻滯，可誘發(fā)暫時(shí)而輕度的新生兒神經(jīng)行為異常，丁哌卡因、普魯卡因或依替卡因則不會(huì)引起。羅哌卡因的作用于丁哌卡因相似但是對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較弱，適于分娩鎮(zhèn)痛?？傊樽碇羞x用適當(dāng)?shù)穆樗?，是?duì)母子安全的保障。

綜上所述，選擇種麻醉方法，患者剖宮產(chǎn)完成分娩后，均存在先兆子癇以及子癇的危險(xiǎn)，所以術(shù)后需至少予以24h的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)予以降壓藥物以及抗驚厥藥物，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血容量。

［1］鄒文學(xué).妊娠高血壓綜合征的剖宮產(chǎn)與麻醉探討［J］.中外醫(yī)學(xué)，2008，27（33）：7-8.

［2］李文，陳漢文.硬腰聯(lián)合麻醉在妊高癥剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程，2010，18（2）：148-149.

［3］熊瑋.不同麻醉藥在妊高征剖宮產(chǎn)術(shù)中的效果分析［J］.求醫(yī)問藥，2011，9（7）：221.