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    醫(yī)生眼中的“醫(yī)改”

    2012-12-29 00:00:00王夢(mèng)婕李北平
    黨員文摘 2012年10期


      編者按:醫(yī)改無疑是中國(guó)老百姓目前最關(guān)注的話題之一。經(jīng)過三年攻堅(jiān),這項(xiàng)關(guān)乎每個(gè)人的改革進(jìn)入深水區(qū)。在這個(gè)關(guān)口,醫(yī)生的努力和配合顯得至關(guān)重要。誠(chéng)如衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺所言,中國(guó)要想破解醫(yī)改這個(gè)世界性難題,離不開數(shù)百萬醫(yī)生的理解和支持。
      然而,在過去三年中,醫(yī)生多數(shù)時(shí)候更愿意沉默以對(duì)。即便是在允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等“利好”措施面前,他們也顯得有些被動(dòng)消極。唯有在受到輿論指責(zé)和誤解時(shí),他們才憤而疾呼、痛陳心曲。
      百姓眼中“看病貴”,醫(yī)生認(rèn)為貴在哪兒
      講述者:北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師 楊建林
      醫(yī)改正在積跬步。其中,“看病貴”是當(dāng)前百姓印象中的醫(yī)療沉疴之一。有媒體統(tǒng)計(jì),2011年中國(guó)住院人均花費(fèi)6632元,相當(dāng)于農(nóng)民一年的收入。
      但在抱怨背后,你是否了解“看病貴”究竟貴在哪里?
      在北京同仁醫(yī)院泌尿外科主任醫(yī)師楊建林眼中,“看病貴”主要不是貴在掛號(hào)和診療上,而是貴在手術(shù)耗材和進(jìn)口藥品上。
      “普通病人的看病流程都差不多,基本上是掛號(hào)—診療—手術(shù)—買藥等步驟。在這個(gè)過程中,掛號(hào)費(fèi)不應(yīng)該是導(dǎo)致看病貴的主要原因?!彼赋觯皰焯?hào)費(fèi)再高,也不會(huì)高到讓患者承擔(dān)不起的程度。”
      既然如此,為何有醫(yī)院的專家號(hào)賣出“天價(jià)”?楊建林認(rèn)為,有需求才有“黃?!笔袌?chǎng),而一部分患者沒必要非得找專家看病不可。另外,一些醫(yī)院試圖以調(diào)高專家號(hào)來避免醫(yī)療資源被浪費(fèi),抬升了“看病貴”。
      楊建林告訴記者,醫(yī)護(hù)人力成本也不高,手術(shù)耗材的成本卻高,好一點(diǎn)的進(jìn)口耗材價(jià)格更高。“我國(guó)的醫(yī)療設(shè)備和耗材使用不統(tǒng)一,各地醫(yī)院采用的耗材都不一樣。醫(yī)保不能報(bào)銷醫(yī)療設(shè)備和耗材費(fèi)用,患者若自費(fèi)負(fù)擔(dān),很容易導(dǎo)致一部分人無法承受”。
      在楊建林看來,藥品也是造成“看病貴”的一方面,尤其在不需要做手術(shù)的診療中,它占了大頭?!耙恍┏S盟?、普通藥,比如吡哌酸等是很經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的,但在很多醫(yī)院已經(jīng)買不到了”。楊建林感覺,從2000年開始,藥品開始越來越重包裝、輕質(zhì)量,過度包裝背后是藥品價(jià)格的翻番。
      而新一輪醫(yī)改的一大亮點(diǎn),就是在公立醫(yī)院中推行基本藥物“零差價(jià)”制度,即不再讓被醫(yī)院加價(jià)的15%助推老百姓的看病負(fù)擔(dān)。
      目前,該制度已在山東、陜西、安徽等全國(guó)多個(gè)縣(市、區(qū))的基層醫(yī)院試點(diǎn),效果不錯(cuò)。據(jù)媒體公開報(bào)道,在一些基層醫(yī)院,百姓購(gòu)藥價(jià)普遍比大醫(yī)院便宜了30%。
      楊建林所在的北京同仁醫(yī)院,也是試點(diǎn)醫(yī)院之一。在他看來,藥品“零差價(jià)”可以解決一部分“看病貴”問題,但無法從根本上解決問題?!耙?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)用高的主要因素,不在于末端的這15%,而在于藥企和中間環(huán)節(jié)”。
      據(jù)楊建林介紹,藥企的逐利特性和臃腫的中間環(huán)節(jié)正在“逆向淘汰”一些經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的藥品,藥品“零差價(jià)”與它相比是小頭?!巴环N藥,牌子越來越多、包裝越來越精,效果不一定好,幾元一瓶的藥已經(jīng)很難找到了”。
      之所以如此,是因?yàn)槊糠N藥品從研發(fā)、生產(chǎn)到上市,都要經(jīng)歷生產(chǎn)商、采購(gòu)商和經(jīng)銷商等環(huán)節(jié)。在定價(jià)部門、招標(biāo)部門、醫(yī)院藥事委員會(huì)面前,一家藥企要在“同伴競(jìng)爭(zhēng)”中脫穎而出,經(jīng)常要以高額投入來“打通”這些環(huán)節(jié)。有的投入,甚至能占到藥品出廠價(jià)的十幾倍。而最終這些中間花銷,肯定要由患者埋單。
      “按病種付費(fèi)”破了大處方,能保證“療效好”嗎
      講述者:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師 李春林
      從去年8月1日起,“按病種付費(fèi)”已悄然取代“按項(xiàng)目付費(fèi)”,在北京六家醫(yī)院開始試點(diǎn)。這個(gè)旨在控制“大處方”、“過度醫(yī)療”的醫(yī)保支付方式,被衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺形象地比喻為給病人“吃套餐”。
      “套餐”怎么吃?
      通俗地講,就是把108個(gè)常見病種“打包”,根據(jù)病人的年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度以及療效等多種因素,分成若干組,每組確定一個(gè)報(bào)銷“上限”。同組的病人從入院到治好出院,治療費(fèi)用不能超過這個(gè)“上限”,否則由醫(yī)院“埋單”。
      既然定了“上限”4/Mq2Xtt11Wjsvvcj/7ddEog0Pyw2PgaXU3gutNgNu4=,是否會(huì)犧牲患者的治療效果?李春林所在的醫(yī)院,為了“揚(yáng)長(zhǎng)避短”,采用的是DRG診療規(guī)范化路徑管理,即把治療一種病的標(biāo)準(zhǔn)化診療規(guī)范全部列出來,按標(biāo)準(zhǔn)化流程走,不能更改或省略,以保證每位病人“該做的檢查、治療項(xiàng)目,一個(gè)都不少”。但此舉在他看來,又過于機(jī)械。
      “像做漢堡包一樣,兩片面包的中間,是先夾肉還是先夾生菜?順序不能變。一旦變了,要在電腦上一一填寫變了什么,為什么變,很繁瑣,加重了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)”。李春林的一位在北大人民醫(yī)院的同行也表示,“更重要的是,看病不是這么機(jī)械化的,流程上寫著第三天換藥,但病人吸收很快,第二天就需要換藥;流程上寫著用一個(gè)注射器,結(jié)果用了兩個(gè)注射器;再加上很多并發(fā)癥是難以預(yù)測(cè)的,這樣試圖用一個(gè)框子來‘框住’花費(fèi),能適應(yīng)千差萬別的病人和千變?nèi)f化的突發(fā)情況嗎?”并且,“上限”設(shè)置后,如果費(fèi)用不足以使用先進(jìn)技術(shù),這時(shí)醫(yī)生就會(huì)采取保守治療方案,對(duì)患者不利。
      權(quán)衡以上利弊,李春林認(rèn)為目前按病種付費(fèi)還不足以完全代替按項(xiàng)目付費(fèi)?!叭绻獙?shí)施這一方案并根治‘看病貴’,第一步就是全面、高水平地落實(shí)醫(yī)?!?。
      “三甲”醫(yī)院該用來治療,基層醫(yī)院該用來養(yǎng)病
      講述者:北京積水潭醫(yī)院骨科住院醫(yī)生 李毅(化名)
      醫(yī)改專家早已提出,“看病難”現(xiàn)象說到底,是醫(yī)療資源配置不合理造成的。大醫(yī)院有好醫(yī)生、好設(shè)備,這在根本上決定了患者“寧愿協(xié)和蹲一天,不愿回縣醫(yī)院”。相應(yīng)地,大醫(yī)院的醫(yī)療資源被浪費(fèi),小醫(yī)院的醫(yī)療資源卻沒用上。
      但在北京積水潭醫(yī)院骨科醫(yī)生李毅看來,原則上,“三甲”醫(yī)院應(yīng)該只負(fù)責(zé)治療,不負(fù)責(zé)養(yǎng)病,養(yǎng)病更多應(yīng)該是縣級(jí)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的事。
      一所醫(yī)院的醫(yī)療器械數(shù)量和專家人數(shù)是有限的,大家都等著專家看病,實(shí)質(zhì)上是患者與患者間在爭(zhēng)搶醫(yī)療資源,在搶醫(yī)生。小病占去了專家的一大部分時(shí)間,他能留給真正需要的患者的時(shí)間,就被大大壓縮了。
      據(jù)衛(wèi)生部《2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用是81.5元,住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用是2315.1元,住院病人日均醫(yī)藥費(fèi)用是228.1元;二級(jí)醫(yī)院的這三項(xiàng)費(fèi)用分別是147.6元、4564.2元、489.0元;三級(jí)醫(yī)院則是231.8元、10935.9元、912.0元。
      此外,在基本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中,采用中藥、針灸、火罐、刮痧等手段來處理康復(fù)問題,往往“物美價(jià)廉”。在李毅看來,在基層醫(yī)院養(yǎng)病,對(duì)患者是個(gè)不錯(cuò)的選擇。
      我國(guó)醫(yī)改“十二五”規(guī)劃中提出,爭(zhēng)取到2015年,實(shí)現(xiàn)“大病不出縣”。
      怎么做到這一點(diǎn)?
      李毅認(rèn)為,首先必須提高基層醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平。只有專業(yè)水平能滿足病人的需要時(shí),才會(huì)有更多患者到社區(qū)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院就診。其次,政府要加大投入力度,提高基層醫(yī)生的待遇。待遇是引進(jìn)人才的重要保障,人才是提高醫(yī)療水平的重要前提。
      醫(yī)生“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”,很多條件不成熟
      講述者:復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長(zhǎng) 朱同玉
      所謂“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”,是讓好醫(yī)生在一定程度上,可以到縣級(jí)醫(yī)院甚至社區(qū)醫(yī)院里定期坐診。按照設(shè)想,此舉既能讓老百姓節(jié)省路費(fèi),在家門口看上病,也能提高好醫(yī)生的收入,緩解醫(yī)療資源配置不均的現(xiàn)狀。
      但在醫(yī)生群體眼里,“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”現(xiàn)實(shí)嗎?
      復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長(zhǎng)朱同玉告訴記者,至少在他們醫(yī)院,目前還沒有醫(yī)生嘗試“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。“個(gè)別去其他醫(yī)院做手術(shù)的情況,也僅僅限于朋友邀請(qǐng),正式開始‘多點(diǎn)執(zhí)業(yè)’的相關(guān)條件還在探索中。”他說。
      在朱同玉看來,相關(guān)條件至少包括:執(zhí)業(yè)醫(yī)生的工資怎么算?是否要在這個(gè)醫(yī)院注冊(cè)?社保怎么辦?人事編制到底屬于哪里?
      “此外,單位領(lǐng)導(dǎo)怕耽誤本職工作,發(fā)生醫(yī)療事故如何分擔(dān)責(zé)任等一系列問題,都亟待解決?!敝焱裾f,“其中,最大的困難是人事編制問題,它決定了社保的辦理,醫(yī)生的待遇等,并且能針對(duì)一旦出現(xiàn)的醫(yī)療事故,作出正確的責(zé)任分擔(dān)。”
      此外,縣級(jí)、社區(qū)醫(yī)院的設(shè)備是否合適,也是朱同玉擔(dān)心的難題。他說:“很多大型手術(shù)是需要高級(jí)的醫(yī)療平臺(tái)和設(shè)備的,這樣的設(shè)備只有大醫(yī)院有。社區(qū)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院的設(shè)備缺陷,在一定程度上會(huì)影響治療結(jié)果,甚至導(dǎo)致醫(yī)生‘下去了’也無法開展工作?!?br/>  在朱同玉看來,真正的“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”范圍應(yīng)該更廣,不僅是允許醫(yī)生下到縣級(jí)、社區(qū)醫(yī)院中,還可以跨城市、跨大小醫(yī)院?!搬t(yī)生以后應(yīng)該成為一個(gè)‘自由人’,像律師一樣開展工作”。而要實(shí)現(xiàn)這些,必須在醫(yī)生編制方面建立相應(yīng)的制度。
      對(duì)于如何緩解醫(yī)療資源分配不合理的問題,醫(yī)改專家一直在探討。在朱同玉看來,雖然“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”可以緩解這種現(xiàn)象,但治標(biāo)不治本,要想真正解決問題,還有待“健康守門人”——家庭醫(yī)生制度在國(guó)家層面建立。
      由醫(yī)療資源分布不均導(dǎo)致的“看病難”,困擾著很多患者,短期內(nèi)又難以扭轉(zhuǎn)。而在歐美國(guó)家,由于實(shí)行預(yù)約就診制,患者除非急診,否則要在預(yù)約之后才能來醫(yī)院找醫(yī)生。在預(yù)約時(shí)段內(nèi),醫(yī)生“如約守候”,為患者提供專屬服務(wù)。
      此舉一可保證患者的時(shí)間不被無謂的等待“耗掉”,二能讓醫(yī)生提前對(duì)患者的病例“做功課”,保證治療效果,被一些人視作我國(guó)醫(yī)改可供借鑒的方向。
      但在朱同玉副院長(zhǎng)看來,歐美國(guó)家能夠?qū)嵭蓄A(yù)約就醫(yī)制的前提,是完善的家庭醫(yī)生制,“而當(dāng)前,我國(guó)缺乏這個(gè)配套制度的支撐?!彼e例告訴記者,“家庭醫(yī)生是全科醫(yī)生,常見病、多發(fā)病甚至婦產(chǎn)科和小兒科,都屬于他們的服務(wù)范圍。如果家庭醫(yī)生認(rèn)為有必要,才會(huì)建議病人‘轉(zhuǎn)診’到??漆t(yī)院,并出具轉(zhuǎn)診單。病人取得轉(zhuǎn)診單之后,一般才能給專科醫(yī)院打電話預(yù)約就診。”
      輿論環(huán)境苛刻加劇醫(yī)生流失
      講述者:天津某三甲醫(yī)院住院醫(yī)生 錢江(化名)
      頻發(fā)的“傷醫(yī)”案不僅令一些醫(yī)生心寒,也導(dǎo)致不少醫(yī)學(xué)生不愿從醫(yī)。一項(xiàng)媒體調(diào)查顯示,八成醫(yī)生表示不愿讓后代從醫(yī),未來的優(yōu)秀醫(yī)生可能正在“流失”。
      在天津某三甲醫(yī)院的年輕醫(yī)生錢江看來,職業(yè)悲觀情緒在他身邊的同事和實(shí)習(xí)學(xué)生中比例非常高。
      談起當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系,錢江認(rèn)為,醫(yī)患關(guān)系緊張不是單方面的原因?!拔页姓J(rèn),確實(shí)有一部分醫(yī)生的工作態(tài)度和方法有問題,但多數(shù)醫(yī)生主要是因?yàn)楣ぷ髫?fù)荷量太大”。
      在錢江看來,另一個(gè)造成醫(yī)患關(guān)系緊張的重要因素,是老百姓對(duì)醫(yī)生的收入存在誤解。
      “醫(yī)生這一行,對(duì)專業(yè)素質(zhì)的要求非常高,并且所需的學(xué)歷越來越高。多數(shù)醫(yī)院都要求醫(yī)生有碩士、博士學(xué)歷,尤其是三甲醫(yī)院。從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)到真正開始工作,即獨(dú)立值班、管病人,我們都在三十一二歲以后。”錢江這樣向記者解釋。
      “在天津,我剛工作時(shí)的工資也就2000元左右。高收入的醫(yī)生,差不多都是45歲以上的年齡了。”他說,“比較而言,其他行業(yè)可能本科畢業(yè)就能去工作,干到30多歲,或許已經(jīng)是中層,收入可觀。醫(yī)生的投入和產(chǎn)出,在很大程度上不成正比。這也是我和我身邊的同事,不愿讓自己的后代從醫(yī)的原因之一。”
      錢江認(rèn)為醫(yī)生的流失現(xiàn)在還顯現(xiàn)不出來,但十年后,恐怕醫(yī)護(hù)行業(yè)的人才流失會(huì)讓人震驚?!澳菚r(shí)就不是看病難、看病貴的問題了,是沒有人看病了,花多少錢也沒有醫(yī)生看病了”。
      要解決醫(yī)護(hù)人才流失問題,錢江認(rèn)為,國(guó)家加大投入是首要的?!肮⑨t(yī)院既然有個(gè)‘公’字,就應(yīng)該具有公益性質(zhì),由國(guó)家出面扶持,而不是醫(yī)院去追逐利潤(rùn)。現(xiàn)在,國(guó)家對(duì)醫(yī)療方面的投入偏低,醫(yī)院為了自身的生存和發(fā)展,不得不‘以藥養(yǎng)醫(yī)’”。
      “輿論環(huán)境也很重要?,F(xiàn)在很多人質(zhì)疑醫(yī)生、為難醫(yī)生,一大原因是公眾不了解這個(gè)行業(yè),而個(gè)別媒體的‘挑動(dòng)’、‘渲染’,又造成醫(yī)生形象下降。”錢江說,“我覺得醫(yī)患關(guān)系整體上是好的。在最容易形成‘醫(yī)患沖突’的急診室,我遇到的絕大多數(shù)人都明辨是非。其實(shí)到了醫(yī)院,病人對(duì)醫(yī)生的尊重與依賴是很明顯的。個(gè)別不通情理的人肯定有,但各行各業(yè)都會(huì)遇到這樣的人,幾率差不多。只是醫(yī)患矛盾被渲染得多了,讓人特別注意了其中‘沖突’的一面。”
     ?。ㄕ?012年8月24日《中國(guó)青年報(bào)

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