小心“溫柔”的腦梗死

　　故事一
　　何老太靜靜地躺在床上，臉上寫滿痛苦和悲涼，承受著疾病帶給她的煎熬，等待著生命中最后一段時(shí)間的結(jié)束。
　　何老太患的是腦梗死。開始時(shí)癥狀并不嚴(yán)重，只是左側(cè)肢體麻木、不靈活，但還能依靠拐杖四處走動，大小便也尚可自理。后來又發(fā)作了兩次，左側(cè)肢體癱瘓加重，再也走不動，只能天天待在屋里。
　　何老太患病之初，兩個兒子還帶著母親四處求醫(yī)，可花了很多錢，經(jīng)過多番治療見不到效果，經(jīng)濟(jì)上本不寬裕的家庭還背上了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，兒子和兒媳們便失去了信心和耐心，每天除了將三餐飯放到母親床邊外，對母親就不聞不問了。到后來，老太太終于爬不動了，而且大小便越來越不受控制。3個月后，何老太在痛苦屈辱中死去……
　　
　　故事二
　　2年前，60歲的方女士曾因頭暈、全身無力、四肢發(fā)麻，到市中心醫(yī)院就診。醫(yī)生給她做了全面檢查，血常規(guī)、心電圖、B超、胸片等，都未見異常，后來腦部CT發(fā)現(xiàn)了問題——腔隙性腦梗死。經(jīng)過近2周的住院治療，方女士的不適癥狀消失了。出院后，除了偶有頭暈，方女士的生活一切如常。一天，方女士去醫(yī)院體檢時(shí)，遇到了當(dāng)初的診治醫(yī)生，方女士忍不住說了自己的疑惑，“醫(yī)生，我當(dāng)初是得的腦梗死嗎？為什么見到別的腦梗死患者都十分嚴(yán)重，可我還能說話、走路呢？”
　　
　　看完以上2則故事，想必有讀者會問，同是腦梗死，為什么結(jié)局會有這么大的差別呢？其實(shí)，何老太和方女士所患的腦梗死有很大區(qū)別，后者名為腔隙性腦梗死，癥狀和病理改變都很輕，甚至讓人無從察覺。但是，您可不要對這種看似“溫柔”的腦梗死掉以輕心，如果不加處理，它一樣可以要人性命。
　　
　　腔梗，常在“光天化日”下發(fā)作
　　
　　腦梗死是各種原因?qū)е履X部血液供應(yīng)障礙，引起腦組織缺血、缺氧性壞死，又叫缺血性中風(fēng)。方女士所患的腔隙性腦梗死（簡稱腔梗）是腦梗死的一種特殊類型，約占全部腦梗死的20％～30％，是腦動脈分支發(fā)生閉塞引起的腦組織缺血病變。
　　腔梗的特點(diǎn)在于其梗死灶較小。簡單說就是細(xì)小的腦血管阻塞后，在大腦半球深部和腦干等部位，形成微小的不規(guī)則“腔隙”。其病變范圍一般為2～20毫米，其中以2～4毫米者最為多見，大于15毫米者為巨腔隙。2個或2個以上為多發(fā)性。與大面積的腦梗死相比，腔梗臨床癥狀較輕，死亡率和致殘率較低。
　　腔梗是老年人的常見病，其中60～70歲最為高發(fā)。通常，男性發(fā)病率為女性的2～6倍。白天發(fā)病者居多，癥狀一般在12小時(shí)到3天“最典型”。
　　由于腔梗受損的腦組織范圍較小，癥狀往往較輕，患者常表現(xiàn)為輕度的肢體無力或麻木，頭暈、頭痛、行走不穩(wěn)、記憶力下降、發(fā)音不清、吞咽困難、看物體重影等，有些人甚至沒有癥狀，所以不易引起患者和醫(yī)生的警覺，容易漏診、誤診。
　　根據(jù)臨床和病理學(xué)表現(xiàn)的不同，本病可分為多種臨床綜合征，其中以下臨床表現(xiàn)較為常見——
　　單純運(yùn)動性輕偏癱 這是臨床最常見的表現(xiàn)，約占所有患者的40％～60％。表現(xiàn)為一側(cè)面部和上下肢無力或不完全性癱瘓，常常突然發(fā)病，數(shù)小時(shí)內(nèi)加重。
　　純感覺性卒中 僅有一側(cè)面部及上下肢的偏身感覺障礙。
　　感覺運(yùn)動性卒中 表現(xiàn)為一側(cè)頭面部、軀干及上下肢感覺障礙和面、舌肌及上下肢的輕癱。
　　共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 表現(xiàn)為病變對側(cè)的輕偏癱和小腦性共濟(jì)失調(diào)，且下肢重于上肢，有時(shí)伴有感覺障礙、眼球震顫、辨距不良、構(gòu)音障礙、向一側(cè)傾倒。
　　構(gòu)音不良 即手笨拙綜合征，這部分的患者表現(xiàn)為中樞性面輕癱和舌癱，伴有構(gòu)音不清、吞咽嗆咳、手的精細(xì)運(yùn)動不靈活等。
　　
　　血栓是形成腔梗的重要因素
　　
　　腔梗常見于亞急性和慢性起病，目前認(rèn)為以下因素持續(xù)作用對其發(fā)生發(fā)展有重要影響——
　　高血壓 高血壓是本病最主要的直接病因，持續(xù)性的高血壓作用于腦的深穿通動脈或其他微小動脈，導(dǎo)致血管脂質(zhì)透明變性、管腔變窄、管壁內(nèi)膜粗糙及管腔狹窄，從而發(fā)生腔梗。當(dāng)慢性高血壓超過160/95毫米汞柱時(shí)，腔梗的發(fā)生率將顯著升高，舒張壓升高對本病的影響尤為明顯。據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，中老年原發(fā)性高血壓合并腔梗的發(fā)病率為60％～80％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非高血壓患者。
　　動脈硬化癥 腔梗與動脈硬化關(guān)聯(lián)緊密，各腦區(qū)腔隙性梗死的頻度與動脈硬化的程度成正比。
　　糖尿病 已有研究表明，腦血管病合并糖尿病的發(fā)病率為非糖尿病患者的4～10倍，且合并糖尿病的腔梗患者治療效果遠(yuǎn)期療效差，病死率高。
　　血栓 心臟或全身動脈中各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)可能使微小動脈血管腔急性閉塞。心源性栓子主要為風(fēng)濕性心臟病或非風(fēng)濕性心臟病的附壁栓子脫落；動脈源性栓子包括有或無潰瘍的動脈粥樣硬化、纖維肌肉性血管病、夾層動脈瘤的血栓脫落，尤其是升主動脈、頸動脈中粥樣硬化斑塊脫落形成的栓子，是引起腔梗的重要因素之一。
　　其他因素 血脂異常、高血黏度、吸煙、飲酒和腦局部血流改變等因素對腔梗的發(fā)生也有一定影響。
　　特別是以上危險(xiǎn)因素相互疊加時(shí)，就更容易出現(xiàn)小動脈閉塞，導(dǎo)致腔梗的發(fā)生。
　　
　　對生活細(xì)節(jié)“多個心眼”
　　
　　腔梗的診斷基本上采用臨床表現(xiàn)、病理、心電圖、血壓監(jiān)測及CT掃描相結(jié)合的方法。通常，患者臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，沒有意識障礙，腰椎穿刺檢查腦脊液無紅細(xì)胞，由高血壓動脈硬化等危險(xiǎn)因素引起，呈急性或亞急性起病，可以考慮診斷為腔梗。
　　磁共振血管造影可提供清晰的頸動脈、椎動脈圖像，快速檢測血管阻塞情況，對腔梗的檢出率明顯優(yōu)于頭顱CT掃描，但費(fèi)用較高，未廣泛用于急性腦梗死的診斷。
　　對中老年人，特別是有長期高血壓病史的老年人，如幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)如舌僵、說話速度減慢，語調(diào)語音變化，口角歪斜，偏側(cè)肢體輕癱或感覺障礙等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，應(yīng)引起高度警惕，考慮本病存在的可能，同時(shí)應(yīng)完善相關(guān)檢查如頭顱CT。
　　需要注意的是，由于腔梗是腦部的微小動脈發(fā)生阻塞，臨床上大多沒有明顯癥狀，所以對疾病的報(bào)警信號一定要“明察秋毫”。對于血脂異常、糖尿病、肥胖、高血壓、夜間易打鼾等腦血管病易發(fā)人群，如果在喝水或吃流食時(shí)突然出現(xiàn)被嗆得咳嗽，并有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度的頭痛、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀，就應(yīng)該想到是腔梗的可能，盡快去醫(yī)院就診。首先排除與咳嗽有關(guān)的各種疾病，然后可以做腦CT、血管多普勒超聲、腦血流變等相關(guān)檢查，以明確是否是腔梗。如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延誤了治療時(shí)機(jī)，會出現(xiàn)口眼歪斜等治療上比較棘手的癥狀。因此，高危人群及其家屬在生活中一定要“多個心眼”。
　　
　　“疏通血脈”是治療關(guān)鍵
　　
　　腔梗的“病根”是由于血管的微小終末支阻塞而形成，在治療上，以抗血小板聚集和改善微循環(huán)為主要方法，通俗地說即是“疏通血脈”。
　　臨床上，首先應(yīng)治療與該病發(fā)生有關(guān)的疾病，如高血壓、動脈硬化癥、糖尿病、血脂異常等。伴有高膽固醇血癥者優(yōu)先使用他汀類調(diào)脂藥物（如辛伐他?。?。其次，使用阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定、氯吡格雷等藥物進(jìn)行抗血小板聚集治療，但要注意長期使用阿司匹林可引起消化道的不良反應(yīng)。有活動性出血、出血傾向者，有潰瘍病及血小板減少、粒細(xì)胞缺乏癥者，忌用噻氯匹定。氯吡格雷不良反應(yīng)較少，但價(jià)格昂貴。
　　改善腦循環(huán)也不容忽視。治療中，多選用鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）、丁咯地爾等藥物，在抑制毛細(xì)血管痙攣，改善大腦及四肢微循環(huán)血流的同時(shí)，還具有抑制血小板聚集和改善紅細(xì)胞變形性的功能。但急性心肌梗死、心絞痛、甲狀腺功能亢進(jìn)、陣發(fā)性心動過速、腦出血、有其他出血傾向或近期內(nèi)有大量失血的患者禁止使用?；颊叻幒螅缬形缸茻岣?、胃痛、惡心、頭痛、頭暈、嗜睡、失眠、四肢灼熱感、皮膚潮紅或痛癢等不良作用，也可選用口服天欣泰血栓心脈寧片、血栓片、銀杏葉片等中藥治療。
　　
　　使用活血化淤、芳香開竅類中成藥物（如血栓心脈寧片）治療，能夠溶栓化淤，改善腦組織的供血供氧量，對治療腦梗死癥狀，防止其復(fù)發(fā)進(jìn)展都有療效。目前缺乏有效的腦保護(hù)治療藥物，可考慮選用胞磷膽堿鈉、依達(dá)拉奉等藥物。
　　需要強(qiáng)調(diào)的是，抗凝劑應(yīng)用對于抗凝治療腔梗尚有爭議，抗凝治療可能會導(dǎo)致腦出血發(fā)生，所以應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。
　　此外，對中風(fēng)比較有效的治療方法“卒中單元”，把傳統(tǒng)治療、藥物治療、肢體功能康復(fù)、語言和心理障礙治療以及健康教育等，共同整合成一種緊密的治療方法，也是治療腔梗的有效措施。
　　
　　降低腔梗再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)
　　
　　由于腔梗患者通常癥狀較輕，如能在起病早期得到診斷并給予適當(dāng)?shù)闹委?，一般可使患者局灶性神?jīng)功能缺損癥狀逐漸恢復(fù)甚至消失，大多數(shù)腔梗患者康復(fù)良好，在2周內(nèi)可基本恢復(fù)，只有小部分患者會遺留輕度的運(yùn)動或感覺障礙。
　　但要注意的是，該病是在動脈硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生腦深部微小動脈閉塞，引起相應(yīng)腦組織缺血壞死，因此一次發(fā)作經(jīng)治療后，患者神經(jīng)功能上雖然恢復(fù)，但腦組織壞死軟化病灶仍然存在，而且在動脈硬化及相應(yīng)危險(xiǎn)因素影響下，患者很有可能再次或多次發(fā)生腔梗甚至是更大面積的腦梗死，進(jìn)而對患者的神經(jīng)功能帶來不可逆的嚴(yán)重影響。所以，預(yù)防該病的發(fā)生及防止其再次發(fā)生十分重要。
　　腔梗后患者通過長期口服抗血小板藥物或抗凝藥物可降低再次發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。對于非心源性栓塞患者，應(yīng)該使用阿司匹林（100毫克/天）或氯吡格雷（75毫克/天）抗血小板治療；心源性栓塞患者應(yīng)該使用華法林抗凝治療，并監(jiān)測患者凝血功能，防止藥物過量引起出血（具體用法及注意事項(xiàng)，參見本刊2006年第2期12～15頁“專家評藥”專欄《4問華法林 預(yù)防血栓更安全》）。
　　同時(shí)，高血壓患者應(yīng)長期藥物治療，定期測血壓，使血壓控制在正常范圍；糖尿病患者要嚴(yán)格控制飲食，堅(jiān)持降糖治療，使血糖控制在正常范圍，糖尿病患者血壓應(yīng)控制在≤130/85毫米汞柱；血脂異?；颊邞?yīng)進(jìn)行調(diào)脂治療；定期進(jìn)行血液流變學(xué)檢查，血液黏稠度過高者，需及時(shí)治療；定期心臟檢查，特別注意心功能變化及心律失常，改善心臟供血，防治冠心病。
　　在日常生活中注意以下問題能在一定程度上預(yù)防腔梗的發(fā)生：飲食保?。筛咧?、高熱量、生、冷、辛辣刺激性食物）、禁吸煙、少飲酒、合理運(yùn)動、規(guī)律生活，保持樂觀的生活態(tài)度，定期檢查身體。當(dāng)周圍的中老年人突發(fā)吐詞不清、視物模糊、面部發(fā)麻、四肢無力等癥狀時(shí)，應(yīng)提高警惕，盡早就醫(yī)，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。
　　而對于已經(jīng)發(fā)生腔梗的患者，本人及家屬首先不要在思想上覺得很恐懼，覺得這是非常嚴(yán)重的疾病，不知所措。要知道與腦出血和較大面積腦梗死比較，腔隙性腦梗死的危險(xiǎn)性要小很多。但放松心情并不意味著因?yàn)槠浒Y狀輕甚至無癥狀，就輕視它。一次腔梗的發(fā)作，預(yù)示以后有發(fā)生嚴(yán)重的腦血管病的可能性，如果多次發(fā)生腔隙性腦梗死，同樣會出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。
　　
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　　為什么多數(shù)腦梗死患者留有后遺癥
　　為什么臨床上有許多腦梗死患者落下會終生的殘疾，甚至失去寶貴的生命呢？這主要是由于就診不及時(shí)。據(jù)調(diào)查顯示，發(fā)生腦梗死的患者中高達(dá)42％不認(rèn)為自己已患該病，他們中大多數(shù)認(rèn)為癥狀會自行消失，因而在出現(xiàn)癥狀3～5小時(shí)后才到急診室就診，這種延遲就診無性別差異。因此，在突然出現(xiàn)頭痛和眩暈，最突出的感覺就是像大地在搖動，身體站不穩(wěn)，隨即伴有肢體麻木無力的現(xiàn)象，就比如說手中拿著的東西突然落地，或者是突然難以理解他人的話語等，就應(yīng)當(dāng)及時(shí)就醫(yī)，而不要錯誤地認(rèn)為這些現(xiàn)象并不會有嚴(yán)重的后果，不是嚴(yán)重的疾病。
　　
　　喝水時(shí)咳嗽，可能是腔梗
　　生活中，喝水時(shí)被嗆得咳嗽，很多人可能不太在意，往往以為是“喝得太急”。但如果這種情況經(jīng)常出現(xiàn)，而且久咳不止，就應(yīng)該引起注意，這種咳嗽可能也是腔梗的報(bào)警信號。
　　我們知道，吞咽反射和咳嗽都由中樞神經(jīng)支配，進(jìn)入中老年，吞咽反射和咳嗽反射功能都有所下降。當(dāng)腦組織出現(xiàn)輕微的多發(fā)性小栓塞，對吞咽反射可能產(chǎn)生影響。在吃流食、喝水或咽唾液時(shí)，常有少量食物或唾液進(jìn)入呼吸道，長期刺激則引起突然咳嗽。特別是在冬季，寒冷的氣候容易同時(shí)引發(fā)腦血管病及呼吸系統(tǒng)疾病。所以，中老年人咳嗽時(shí)，千萬別簡單以為是感冒、支氣管炎等呼吸道疾病，自己吃點(diǎn)止咳藥就對付了，而忽視腦血管存在的病變。