小心“溫柔”的腦梗死

　　故事一
　　何老太靜靜地躺在床上，臉上寫滿痛苦和悲涼，承受著疾病帶給她的煎熬，等待著生命中最后一段時間的結束。
　　何老太患的是腦梗死。開始時癥狀并不嚴重，只是左側肢體麻木、不靈活，但還能依靠拐杖四處走動，大小便也尚可自理。后來又發(fā)作了兩次，左側肢體癱瘓加重，再也走不動，只能天天待在屋里。
　　何老太患病之初，兩個兒子還帶著母親四處求醫(yī)，可花了很多錢，經過多番治療見不到效果，經濟上本不寬裕的家庭還背上了沉重的經濟負擔，兒子和兒媳們便失去了信心和耐心，每天除了將三餐飯放到母親床邊外，對母親就不聞不問了。到后來，老太太終于爬不動了，而且大小便越來越不受控制。3個月后，何老太在痛苦屈辱中死去……
　　
　　故事二
　　2年前，60歲的方女士曾因頭暈、全身無力、四肢發(fā)麻，到市中心醫(yī)院就診。醫(yī)生給她做了全面檢查，血常規(guī)、心電圖、B超、胸片等，都未見異常，后來腦部CT發(fā)現了問題——腔隙性腦梗死。經過近2周的住院治療，方女士的不適癥狀消失了。出院后，除了偶有頭暈，方女士的生活一切如常。一天，方女士去醫(yī)院體檢時，遇到了當初的診治醫(yī)生，方女士忍不住說了自己的疑惑，“醫(yī)生，我當初是得的腦梗死嗎？為什么見到別的腦梗死患者都十分嚴重，可我還能說話、走路呢？”
　　
　　看完以上2則故事，想必有讀者會問，同是腦梗死，為什么結局會有這么大的差別呢？其實，何老太和方女士所患的腦梗死有很大區(qū)別，后者名為腔隙性腦梗死，癥狀和病理改變都很輕，甚至讓人無從察覺。但是，您可不要對這種看似“溫柔”的腦梗死掉以輕心，如果不加處理，它一樣可以要人性命。
　　
　　腔梗，常在“光天化日”下發(fā)作
　　
　　腦梗死是各種原因導致腦部血液供應障礙，引起腦組織缺血、缺氧性壞死，又叫缺血性中風。方女士所患的腔隙性腦梗死（簡稱腔梗）是腦梗死的一種特殊類型，約占全部腦梗死的20％～30％，是腦動脈分支發(fā)生閉塞引起的腦組織缺血病變。
　　腔梗的特點在于其梗死灶較小。簡單說就是細小的腦血管阻塞后，在大腦半球深部和腦干等部位，形成微小的不規(guī)則“腔隙”。其病變范圍一般為2～20毫米，其中以2～4毫米者最為多見，大于15毫米者為巨腔隙。2個或2個以上為多發(fā)性。與大面積的腦梗死相比，腔梗臨床癥狀較輕，死亡率和致殘率較低。
　　腔梗是老年人的常見病，其中60～70歲最為高發(fā)。通常，男性發(fā)病率為女性的2～6倍。白天發(fā)病者居多，癥狀一般在12小時到3天“最典型”。
　　由于腔梗受損的腦組織范圍較小，癥狀往往較輕，患者常表現為輕度的肢體無力或麻木，頭暈、頭痛、行走不穩(wěn)、記憶力下降、發(fā)音不清、吞咽困難、看物體重影等，有些人甚至沒有癥狀，所以不易引起患者和醫(yī)生的警覺，容易漏診、誤診。
　　根據臨床和病理學表現的不同，本病可分為多種臨床綜合征，其中以下臨床表現較為常見——
　　單純運動性輕偏癱 這是臨床最常見的表現，約占所有患者的40％～60％。表現為一側面部和上下肢無力或不完全性癱瘓，常常突然發(fā)病，數小時內加重。
　　純感覺性卒中 僅有一側面部及上下肢的偏身感覺障礙。
　　感覺運動性卒中 表現為一側頭面部、軀干及上下肢感覺障礙和面、舌肌及上下肢的輕癱。
　　共濟失調性輕偏癱 表現為病變對側的輕偏癱和小腦性共濟失調，且下肢重于上肢，有時伴有感覺障礙、眼球震顫、辨距不良、構音障礙、向一側傾倒。
　　構音不良 即手笨拙綜合征，這部分的患者表現為中樞性面輕癱和舌癱，伴有構音不清、吞咽嗆咳、手的精細運動不靈活等。
　　
　　血栓是形成腔梗的重要因素
　　
　　腔梗常見于亞急性和慢性起病，目前認為以下因素持續(xù)作用對其發(fā)生發(fā)展有重要影響——
　　高血壓 高血壓是本病最主要的直接病因，持續(xù)性的高血壓作用于腦的深穿通動脈或其他微小動脈，導致血管脂質透明變性、管腔變窄、管壁內膜粗糙及管腔狹窄，從而發(fā)生腔梗。當慢性高血壓超過160/95毫米汞柱時，腔梗的發(fā)生率將顯著升高，舒張壓升高對本病的影響尤為明顯。據現有文獻報道，中老年原發(fā)性高血壓合并腔梗的發(fā)病率為60％～80％，遠遠高于非高血壓患者。
　　動脈硬化癥 腔梗與動脈硬化關聯(lián)緊密，各腦區(qū)腔隙性梗死的頻度與動脈硬化的程度成正比。
　　糖尿病 已有研究表明，腦血管病合并糖尿病的發(fā)病率為非糖尿病患者的4～10倍，且合并糖尿病的腔?；颊咧委熜Чh期療效差，病死率高。
　　血栓 心臟或全身動脈中各種栓子隨血流進入顱內可能使微小動脈血管腔急性閉塞。心源性栓子主要為風濕性心臟病或非風濕性心臟病的附壁栓子脫落；動脈源性栓子包括有或無潰瘍的動脈粥樣硬化、纖維肌肉性血管病、夾層動脈瘤的血栓脫落，尤其是升主動脈、頸動脈中粥樣硬化斑塊脫落形成的栓子，是引起腔梗的重要因素之一。
　　其他因素 血脂異常、高血黏度、吸煙、飲酒和腦局部血流改變等因素對腔梗的發(fā)生也有一定影響。
　　特別是以上危險因素相互疊加時，就更容易出現小動脈閉塞，導致腔梗的發(fā)生。
　　
　　對生活細節(jié)“多個心眼”
　　
　　腔梗的診斷基本上采用臨床表現、病理、心電圖、血壓監(jiān)測及CT掃描相結合的方法。通常，患者臨床表現不嚴重，沒有意識障礙，腰椎穿刺檢查腦脊液無紅細胞，由高血壓動脈硬化等危險因素引起，呈急性或亞急性起病，可以考慮診斷為腔梗。
　　磁共振血管造影可提供清晰的頸動脈、椎動脈圖像，快速檢測血管阻塞情況，對腔梗的檢出率明顯優(yōu)于頭顱CT掃描，但費用較高，未廣泛用于急性腦梗死的診斷。
　　對中老年人，特別是有長期高血壓病史的老年人，如幾分鐘或幾小時內出現如舌僵、說話速度減慢，語調語音變化，口角歪斜，偏側肢體輕癱或感覺障礙等局灶性神經功能缺損癥狀，應引起高度警惕，考慮本病存在的可能，同時應完善相關檢查如頭顱CT。
　　需要注意的是，由于腔梗是腦部的微小動脈發(fā)生阻塞，臨床上大多沒有明顯癥狀，所以對疾病的報警信號一定要“明察秋毫”。對于血脂異常、糖尿病、肥胖、高血壓、夜間易打鼾等腦血管病易發(fā)人群，如果在喝水或吃流食時突然出現被嗆得咳嗽，并有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度的頭痛、眩暈、反應遲鈍等癥狀，就應該想到是腔梗的可能，盡快去醫(yī)院就診。首先排除與咳嗽有關的各種疾病，然后可以做腦CT、血管多普勒超聲、腦血流變等相關檢查，以明確是否是腔梗。如果不能及時發(fā)現，延誤了治療時機，會出現口眼歪斜等治療上比較棘手的癥狀。因此，高危人群及其家屬在生活中一定要“多個心眼”。
　　
　　“疏通血脈”是治療關鍵
　　
　　腔梗的“病根”是由于血管的微小終末支阻塞而形成，在治療上，以抗血小板聚集和改善微循環(huán)為主要方法，通俗地說即是“疏通血脈”。
　　臨床上，首先應治療與該病發(fā)生有關的疾病，如高血壓、動脈硬化癥、糖尿病、血脂異常等。伴有高膽固醇血癥者優(yōu)先使用他汀類調脂藥物（如辛伐他?。Ｆ浯?，使用阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹定、氯吡格雷等藥物進行抗血小板聚集治療，但要注意長期使用阿司匹林可引起消化道的不良反應。有活動性出血、出血傾向者，有潰瘍病及血小板減少、粒細胞缺乏癥者，忌用噻氯匹定。氯吡格雷不良反應較少，但價格昂貴。
　　改善腦循環(huán)也不容忽視。治療中，多選用鈣離子拮抗劑（如硝苯地平）、丁咯地爾等藥物，在抑制毛細血管痙攣，改善大腦及四肢微循環(huán)血流的同時，還具有抑制血小板聚集和改善紅細胞變形性的功能。但急性心肌梗死、心絞痛、甲狀腺功能亢進、陣發(fā)性心動過速、腦出血、有其他出血傾向或近期內有大量失血的患者禁止使用。患者服藥后，如有胃灼熱感、胃痛、惡心、頭痛、頭暈、嗜睡、失眠、四肢灼熱感、皮膚潮紅或痛癢等不良作用，也可選用口服天欣泰血栓心脈寧片、血栓片、銀杏葉片等中藥治療。
　　
　　使用活血化淤、芳香開竅類中成藥物（如血栓心脈寧片）治療，能夠溶栓化淤，改善腦組織的供血供氧量，對治療腦梗死癥狀，防止其復發(fā)進展都有療效。目前缺乏有效的腦保護治療藥物，可考慮選用胞磷膽堿鈉、依達拉奉等藥物。
　　需要強調的是，抗凝劑應用對于抗凝治療腔梗尚有爭議，抗凝治療可能會導致腦出血發(fā)生，所以應當謹慎使用。
　　此外，對中風比較有效的治療方法“卒中單元”，把傳統(tǒng)治療、藥物治療、肢體功能康復、語言和心理障礙治療以及健康教育等，共同整合成一種緊密的治療方法，也是治療腔梗的有效措施。
　　
　　降低腔梗再發(fā)風險
　　
　　由于腔梗患者通常癥狀較輕，如能在起病早期得到診斷并給予適當的治療，一般可使患者局灶性神經功能缺損癥狀逐漸恢復甚至消失，大多數腔?；颊呖祻土己?，在2周內可基本恢復，只有小部分患者會遺留輕度的運動或感覺障礙。
　　但要注意的是，該病是在動脈硬化的基礎上，發(fā)生腦深部微小動脈閉塞，引起相應腦組織缺血壞死，因此一次發(fā)作經治療后，患者神經功能上雖然恢復，但腦組織壞死軟化病灶仍然存在，而且在動脈硬化及相應危險因素影響下，患者很有可能再次或多次發(fā)生腔梗甚至是更大面積的腦梗死，進而對患者的神經功能帶來不可逆的嚴重影響。所以，預防該病的發(fā)生及防止其再次發(fā)生十分重要。
　　腔梗后患者通過長期口服抗血小板藥物或抗凝藥物可降低再次發(fā)生腦梗死的風險。對于非心源性栓塞患者，應該使用阿司匹林（100毫克/天）或氯吡格雷（75毫克/天）抗血小板治療；心源性栓塞患者應該使用華法林抗凝治療，并監(jiān)測患者凝血功能，防止藥物過量引起出血（具體用法及注意事項，參見本刊2006年第2期12～15頁“專家評藥”專欄《4問華法林 預防血栓更安全》）。
　　同時，高血壓患者應長期藥物治療，定期測血壓，使血壓控制在正常范圍；糖尿病患者要嚴格控制飲食，堅持降糖治療，使血糖控制在正常范圍，糖尿病患者血壓應控制在≤130/85毫米汞柱；血脂異?；颊邞M行調脂治療；定期進行血液流變學檢查，血液黏稠度過高者，需及時治療；定期心臟檢查，特別注意心功能變化及心律失常，改善心臟供血，防治冠心病。
　　在日常生活中注意以下問題能在一定程度上預防腔梗的發(fā)生：飲食保?。筛咧尽⒏邿崃?、生、冷、辛辣刺激性食物）、禁吸煙、少飲酒、合理運動、規(guī)律生活，保持樂觀的生活態(tài)度，定期檢查身體。當周圍的中老年人突發(fā)吐詞不清、視物模糊、面部發(fā)麻、四肢無力等癥狀時，應提高警惕，盡早就醫(yī)，以便早發(fā)現早治療。
　　而對于已經發(fā)生腔梗的患者，本人及家屬首先不要在思想上覺得很恐懼，覺得這是非常嚴重的疾病，不知所措。要知道與腦出血和較大面積腦梗死比較，腔隙性腦梗死的危險性要小很多。但放松心情并不意味著因為其癥狀輕甚至無癥狀，就輕視它。一次腔梗的發(fā)作，預示以后有發(fā)生嚴重的腦血管病的可能性，如果多次發(fā)生腔隙性腦梗死，同樣會出現嚴重的后果。
　　
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　　為什么多數腦梗死患者留有后遺癥
　　為什么臨床上有許多腦梗死患者落下會終生的殘疾，甚至失去寶貴的生命呢？這主要是由于就診不及時。據調查顯示，發(fā)生腦梗死的患者中高達42％不認為自己已患該病，他們中大多數認為癥狀會自行消失，因而在出現癥狀3～5小時后才到急診室就診，這種延遲就診無性別差異。因此，在突然出現頭痛和眩暈，最突出的感覺就是像大地在搖動，身體站不穩(wěn)，隨即伴有肢體麻木無力的現象，就比如說手中拿著的東西突然落地，或者是突然難以理解他人的話語等，就應當及時就醫(yī)，而不要錯誤地認為這些現象并不會有嚴重的后果，不是嚴重的疾病。
　　
　　喝水時咳嗽，可能是腔梗
　　生活中，喝水時被嗆得咳嗽，很多人可能不太在意，往往以為是“喝得太急”。但如果這種情況經常出現，而且久咳不止，就應該引起注意，這種咳嗽可能也是腔梗的報警信號。
　　我們知道，吞咽反射和咳嗽都由中樞神經支配，進入中老年，吞咽反射和咳嗽反射功能都有所下降。當腦組織出現輕微的多發(fā)性小栓塞，對吞咽反射可能產生影響。在吃流食、喝水或咽唾液時，常有少量食物或唾液進入呼吸道，長期刺激則引起突然咳嗽。特別是在冬季，寒冷的氣候容易同時引發(fā)腦血管病及呼吸系統(tǒng)疾病。所以，中老年人咳嗽時，千萬別簡單以為是感冒、支氣管炎等呼吸道疾病，自己吃點止咳藥就對付了，而忽視腦血管存在的病變。