“打軟腿”要早找醫(yī)生

　　來自上海體育大學的小楊，平日身體強壯，是小有名氣的籃球高手。一個月前，他在一次籃球比賽中，落地時扭傷了左膝關節(jié)，當時就聽到自己的膝關節(jié)“啪”的一聲響，腿一軟坐在了地上。隨后，就出現(xiàn)關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、行走困難。
　　由于以前運動中也受過傷，小楊并沒有太在意。經(jīng)過20余天的休息后，癥狀消失了?？墒牵谝院蟮倪\動中，小楊發(fā)現(xiàn)，他的左膝關節(jié)總是出現(xiàn)“打軟腿”的情況，不能發(fā)力，而且平時走樓梯也經(jīng)常使不上勁。隨后，膝關節(jié)的無力導致小楊的大腿肌肉逐漸萎縮。
　　這一下，作為運動員的他實在難以接受了，他不敢怠慢，到附近的醫(yī)院進行了檢查。膝關節(jié)X線片顯示：膝關節(jié)骨質未見明顯異常。
　　然而小楊還是不放心，他來到上海長海醫(yī)院骨科，找到運動醫(yī)學專家汪滋民教授。
　　汪教授先是仔細地詢問了他當時受傷的情況和現(xiàn)在的癥狀，然后讓小楊躺在檢查床上，給他做了一次全面細致的體檢。
　　體檢發(fā)現(xiàn)：小楊膝關節(jié)的“前抽屜試驗”（見圖前抽屜試驗）陽性，“Lachman試驗”（見圖Lachman試驗）陽性，“軸移試驗”（見圖軸移試驗）陽性，膝關節(jié)還有壓痛。
　　汪教授讓小楊進行了核磁共振檢查，結果顯示：膝關節(jié)前交叉韌帶損傷。汪教授告訴小楊，他目前的癥狀主要是由于膝關節(jié)扭傷后導致前交叉韌帶的斷裂，進而引起膝關節(jié)的不穩(wěn)定導致的。
　　前交叉韌帶為何會損傷？
　　小楊比較迷惑，什么是“交叉韌帶”呢？我只是扭了一下，前交叉韌帶怎么會斷呢？
　　汪教授耐心地解釋道：韌帶是一條堅韌的結締組織條帶，將兩個不同結構（如兩塊骨頭）聯(lián)系在一起，是關節(jié)的穩(wěn)定結構。對于關節(jié)，其功能如同韁繩之于賽馬(見圖韌帶之于關節(jié)如同韁繩之于賽馬)，制動之于汽車。換句話說，如果韌帶斷裂或失效，關節(jié)在運動中就像脫韁的野馬和剎車失靈的汽車一樣不穩(wěn)定。如果不處理，很容易再次受到更嚴重的損傷，并導致軟骨的磨損，最后造成關節(jié)的退變，留下終生的殘疾。
　　膝關節(jié)交叉韌帶包括前、后交叉韌帶，位于膝關節(jié)的中心位置（見圖前交叉韌帶解剖），在維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性方面起著很重要的作用。其中前交叉韌帶能防止脛骨向前移位并限制旋轉活動。由于膝關節(jié)在劇烈運動中常常需要旋轉，因此，前交叉韌帶損傷在運動損傷中非常常見（見圖前交叉韌帶扭轉損傷機制）。
　　導致前交叉韌帶損傷的高危運動有：足球、籃球、滑雪、橄欖球等，而騎助動車摔傷也是常見的致傷原因。其最常見的損傷機制是非接觸的扭轉損傷，正如小楊的扭傷，常常在落地或奔跑中，膝關節(jié)在半伸直狀態(tài)下發(fā)生過度的外翻及外旋，導致韌帶的斷裂（見圖前交叉韌帶損傷動作模擬圖）。
　　前交叉韌帶斷裂后，膝關節(jié)在運動中會出現(xiàn)明顯不穩(wěn)如果不及時治療關節(jié)會出現(xiàn)反復扭傷容易引起關節(jié)軟骨半月板等重要結構的損害，同時，由于關節(jié)不穩(wěn)，磨損加劇，會導致關節(jié)過早老化和骨關節(jié)病的發(fā)生
　　為何感覺好多了，接著又重了呢？
　　小楊問，為什么我受傷休息3周后，感覺好多了，可以上班，，可是，幾個月后感覺膝關節(jié)又不行了，尤其運動時總是腿發(fā)軟，運動后腿會腫痛呢？
　　汪教授回答，前交叉韌帶損傷后，前面數(shù)周為急性期，因為膝關節(jié)腫脹、疼痛，膝關節(jié)活動受限，加上有時在急診室，醫(yī)生直接就建議打石膏，患者受損部位直接被限制了活動。急性期過后，血腫吸收，疼痛緩解，關節(jié)可以活動，并逐步恢復上班或上學等，感覺似乎沒什么問題了，但在行走中會出現(xiàn)“打軟腿”，以及不能快速奔跑、急轉彎的癥狀。這是因為，前交叉韌帶失效后的膝關節(jié)抗扭轉能力和限制脛骨前移的穩(wěn)定力明顯減弱。在運動中，股四頭肌發(fā)力會導致脛骨過度前移，而出現(xiàn)股四頭肌不敢發(fā)力，從而出現(xiàn)“打軟腿”的表現(xiàn)。
　　由于膝關節(jié)的疼痛和不穩(wěn)，相當一部分患者不得不忍痛放棄了心愛的足球、籃球等劇烈活動；更有甚者，股四頭肌出現(xiàn)廢用性萎縮。也有一部分肌肉發(fā)達的患者恢復一段時間后可以堅持運動，但在運動中往往會再次受傷，造成半月板、側副韌帶等膝關節(jié)其他重要機構的繼發(fā)損傷。
　　研究表明，前交叉韌帶失效的膝關節(jié)發(fā)生內側半月板損傷和膝關節(jié)退變的幾率明顯增高。
　　為何開始沒有被診斷出來？
　　小楊很奇怪，為何傷后他去了醫(yī)院，醫(yī)生還拍了片子，卻沒有發(fā)現(xiàn)他前交叉韌帶損傷呢？
　　汪教授回答：前交叉韌帶損傷后漏診的機會較高。之所以如此，一方面是由于損傷后患者依然可以行走，自認為已經(jīng)好了而不去就診；另一方面，由于前交叉韌帶損傷在X線上難以發(fā)現(xiàn)，要結合臨床檢查和磁共振檢查聯(lián)合來確診。而在急性期，由于膝關節(jié)血腫和疼痛，患者往往不能夠配合醫(yī)生做臨床檢查，經(jīng)驗不足的醫(yī)生就容易漏掉。但經(jīng)驗豐富的運動醫(yī)學專科醫(yī)師都知道，膝關節(jié)扭轉損傷急性期如果關節(jié)腫脹積血，有70%的可能是前交叉韌帶損傷，此時，如果做個核磁共振，就可早期確診。
　　如果不能做核磁，3周后，血腫吸收，關節(jié)恢復活動，通過Lachman試驗、軸移試驗、抽屜試驗等臨床檢查也可幫助確診。
　　所以，當膝關節(jié)扭傷后膝明顯腫脹積血，而數(shù)周后又出現(xiàn)運動中膝關節(jié)不穩(wěn)，打軟腿時，應該想到是前交叉韌帶損傷。
　　前交叉韌帶損傷后該如何治療？
　　小楊恍然大悟，趕緊追問汪教授下一步怎么治療。
　　汪教授的建議是，必須進行關節(jié)鏡下的前交叉韌帶重建手術。
　　小楊一聽要做手術，一下子緊張起來，同時表示不解，小小韌帶損傷竟要開刀？
　　汪教授隨即解釋道：這是因為韌帶損傷后保守治療多難以愈合。前交叉韌帶損傷的患者以年輕人居多，且多為體育愛好者，只有手術治療才可以讓患者重返運動場，從根本上提高生活質量。而且，手術應盡早做。
　　研究表明，前交叉韌帶損傷超過6周再手術和損傷6周內手術的病人相比，內側半月板損傷的幾率增加了4倍。因此，年輕的患者，在前交叉韌帶損傷后，要早點接受微創(chuàng)手術治療。
　　微創(chuàng)手術 益處多多
　　盡管手術益處多多，但很多人心中還是充滿恐懼和不安。
　　其實，前交叉韌帶手術并不可怕，其本質就是取一根腱性移植物（可以是自己的，也可以是異體的）（見圖雙束重建移植物），通過準確制作的隧道（見圖雙束重建隧道），固定到兩端的股骨和脛骨上，代替已經(jīng)撕裂的韌帶，在醫(yī)學上這叫做“前交叉韌帶重建”。
　　關節(jié)鏡下的重建手術具有很多優(yōu)點：
　?、?創(chuàng)傷小，關節(jié)鏡手術無需打開關節(jié)囊，而是通過幾個數(shù)毫米的小切口進入關節(jié)進行操作，僅在取肌腱的部位留有2～3cm的切口，是真正意義上的微創(chuàng)手術。
　　② 診斷準，在關節(jié)鏡的直接觀察下，關節(jié)內的各類病變盡收眼底，診斷準確。
　?、?操作精，關節(jié)鏡如同放大鏡，將關節(jié)內的結構放大，手術操作更為精準。
　?、?處理全，關節(jié)鏡手術可通過不同角度入路對關節(jié)內病變進行全方位處理，不留死角，而傳統(tǒng)切開手術往往由于切口的限制只能處理關節(jié)的局部，易遺漏病變。
　　⑤ 恢復快，由于創(chuàng)傷小，術后康復快，簡單手術后第二天即可生活自理并出院，復雜手術一般也只需住院3～5天即可出院，不用輸血，病人的費用也相應節(jié)省。
　?、?外觀靚，與傳統(tǒng)切開手術相比切口更小，更美觀，更易為人們所接受。
　　微創(chuàng)手術，如何完成？
　　汪教授一番耐心細致的講解讓小楊放松了下來，和家人商量后決定接受手術治療。
　　手術中，通過膝關節(jié)前方兩個小孔，汪教授將關節(jié)鏡引入膝關節(jié)，同時用專用的探鉤探查膝關節(jié)內的結構。
　　在關節(jié)鏡專用顯示器上，膝關節(jié)內各個結構一覽無遺：位于膝關節(jié)中心部位的前交叉韌帶在股骨端止點處完全斷裂，韌帶因長時間無張力狀態(tài)萎縮，膝關節(jié)內的滑膜也充血水腫，并且膝關節(jié)內的半月板也有損傷。
　　汪教授先是用最快的速度對損傷的半月板進行了縫合，隨即在膝關節(jié)下方開了個小口，取下了兩根腘繩肌腱進行編織和處理后備用（見圖韌帶編織和準備示意圖）。
　　汪教授熟練地用醫(yī)用刨刀和等離子刀清理了增生以及明顯充血水腫的滑膜組織，并利用目前最為先進的技術，保留原來前交叉韌帶的殘端（見圖保留前交叉韌帶殘端），僅進行前交叉韌帶股骨止點處的顯露，并預先定好股骨隧道內口的兩個點。這是手術的第一步。
　　手術的第二步就是進行前交叉韌帶骨道的重建，為引入重建的移植物做好準備。用專業(yè)的定位器械進行骨道的定位，并且根據(jù)編織好的肌腱直徑建立骨道。
　　汪教授采用目前最先進的解剖雙束重建技術，在股骨和脛骨各鉆兩個隧道（見圖股骨AM隧道、股骨PL隧道、脛骨隧道1、脛骨隧道2）。這一步非常重要，它將決定著重建的韌帶在關節(jié)腔內是否能夠起到穩(wěn)定膝關節(jié)作用，對醫(yī)生的技術水平和經(jīng)驗要求非常高。
　　第三步即是沿骨道引入編制好的重建移植物，以均勻的力度將重建移植物引入骨道后（見圖引入移植物），移植物股骨端將由預先安裝好的鈕扣鋼板固定在股骨表面，在進行重建移植物的膝關節(jié)內反復預張后，用可吸收的擠壓螺釘將移植物脛骨端固定在脛骨表面，多余的部分可用門型釘固定在脛骨表面以加固（見圖固定移植物）。
　　后膝關節(jié)兩側的切口各縫合一針，小腿上段的縱行切口縫合3針，手術結束。
　　整個手術僅一個小時左右，手術過程非常順利。
　　術后第二天，小楊感覺膝部的癥狀明顯減輕，2天后就出院了。
　　他按照汪教授制定的計劃在專門的支具輔助下進行康復訓練。4個月后，小楊來門診復查時，告訴汪教授自己已經(jīng)基本痊愈，膝關節(jié)的乏力癥狀消失，已經(jīng)可以進行慢跑等體育鍛煉，日常的工作與生活已經(jīng)完全不受影響。
　　前交叉韌帶損傷能預防嗎？
　　手術再成功，畢竟也是一種損傷；重建的韌帶再好，也沒有爹娘給的好。汪教授經(jīng)常提醒患者，在日常生活中，尤其是運動中，要盡量避免非接觸性的膝關節(jié)扭傷。前交叉韌帶非接觸性損傷主要原因：①單腿落地，全足著地固定住了小腿的脛骨。②膝關節(jié)小角度屈曲接近伸直位。③膝關節(jié)發(fā)生外翻。④ 股四頭肌發(fā)力時，腘繩肌（主要是股二頭?。┪窗l(fā)生有效對抗，致使脛骨過度前移。
　　目前認為以下措施有助于預防前交叉韌帶損傷：①運動前要充分的熱身；②訓練運動員在落地時必須有足夠的前足支撐時間，大于40ms，這樣脛骨會在“可能致傷時間內”隨股骨移動，避免過度旋轉和過度前移。③訓練運動員相對大屈膝角度著地，并控制外翻。④訓練運動員的腘繩?。ㄖ饕枪啥^?。┝α浚怪c股四頭肌有效對抗。
　　汪滋民，上海長海醫(yī)院骨科主任助理，關節(jié)外科副主任，副主任醫(yī)師，副教授，醫(yī)學博士，研究生導師。從事關節(jié)外科和運動醫(yī)學10余年，擅長關節(jié)鏡和運動損傷的微創(chuàng)治療，小切口人工關節(jié)置換術，膝關節(jié)單髁置換術等。在肩袖損傷、肩周炎、肩關節(jié)不穩(wěn)定的關節(jié)鏡微創(chuàng)治療和膝關節(jié)損傷韌帶重建方面開展多項技術創(chuàng)新。還擅長關節(jié)鏡微創(chuàng)治療肘關節(jié)僵直、骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、網(wǎng)球肘；踝關節(jié)撞擊征和滑膜炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎；股骨髖臼撞擊征、早期股骨頭壞死、髖關節(jié)滑膜軟骨瘤等。專家門診時間：周二上午；周三全天。個人網(wǎng)頁：wangzimin.haodf.co