談醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化管理

孫玉芬

（鐵煤集團(tuán)監(jiān)督檢測中心經(jīng)營辦，遼寧 調(diào)兵山 112700）

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高，醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化，指醫(yī)療保險(xiǎn)的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺，實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動化、智能化，從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的現(xiàn)狀以及存在的問題

1.1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)的發(fā)展?fàn)顩r

我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)(MIMIS)的建設(shè)始于20世紀(jì)90年代后期。經(jīng)過幾年的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)已經(jīng)初具規(guī)模。信息系統(tǒng)的發(fā)展經(jīng)歷了從單機(jī)系統(tǒng)、局部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)到整個(gè)部門統(tǒng)一信息系統(tǒng)的多個(gè)階段。

在信息系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)上，客戶/服務(wù)器結(jié)構(gòu)的信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的主流，使用Windows環(huán)境和圖形化的用戶界面是目前社會保障管理部門主要采用的客戶端環(huán)境，基于SQL語言訪問的大型數(shù)據(jù)庫在醫(yī)保中心、社會保障管理部門中也已普遍使用。

1.2 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)目前存在的問題

醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)決定了MIMIS存在本身的特點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)一般是以政府或社會組織舉辦，立法強(qiáng)制、統(tǒng)籌互濟(jì)，并且是非營利的性質(zhì)。它是面向社會的，覆蓋面較廣，一些企業(yè)都必須強(qiáng)制參保，參保的人數(shù)較多。所以醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)就具有了政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大等特點(diǎn)，因?yàn)閿?shù)據(jù)量大且數(shù)據(jù)交換頻繁，所以醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是一項(xiàng)非常復(fù)雜的系統(tǒng)工程。

由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的這些特點(diǎn)，導(dǎo)致了我國醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的建設(shè)中存在的問題很多。

比如業(yè)務(wù)流程不規(guī)范，網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)還不夠完善，系統(tǒng)穩(wěn)定性差。一些地方設(shè)計(jì)的系統(tǒng)只是手工操作的簡單翻版，系統(tǒng)運(yùn)行一段時(shí)間后，才發(fā)現(xiàn)有很多業(yè)務(wù)流程需要優(yōu)化，致使系統(tǒng)不得不進(jìn)入第二次開發(fā)。另外，一些城市盲目追求一步到位、一勞永逸的目標(biāo)，希望采用的技術(shù)最先進(jìn)，系統(tǒng)最穩(wěn)定，且能保持很長時(shí)間不被淘汰。但是由于醫(yī)保工作尚處于改革階段，一些管理模式、業(yè)務(wù)流程、組織機(jī)構(gòu)的變化在所難免，致使“高大全”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。還有一些地方在系統(tǒng)建設(shè)之初，由于缺乏充分的需求分析，站的高度又不夠，開發(fā)的軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)的變化要求，致使不少系統(tǒng)陷入了不死不活的尷尬境地。

首先，對醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁，它是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個(gè)險(xiǎn)種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政、社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系。從整個(gè)系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看，在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財(cái)政局以及金融部門等各個(gè)方面的利益關(guān)系。

其次，政策制度的制定和實(shí)施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強(qiáng)，關(guān)系到群眾的切身利益，因此只有采用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠，才能為社會提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過干復(fù)雜使得系統(tǒng)實(shí)用性很差，最終也會嚴(yán)重影響社保改革的進(jìn)程。

另外，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)，又包括各險(xiǎn)種業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)，在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)，同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。

2 適應(yīng)需求的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)所要達(dá)到的功能

醫(yī)療保險(xiǎn)管理的計(jì)算機(jī)化是一項(xiàng)規(guī)模巨大的信息系統(tǒng)工程。它的基本模式是：以醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心為信息系統(tǒng)的中心，與全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店聯(lián)網(wǎng)，構(gòu)成一個(gè)龐大的覆蓋統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

2.1 基本的業(yè)務(wù)功能要求

系統(tǒng)的總體邏輯結(jié)構(gòu)應(yīng)根據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)和功能需求，MIMIS主要由醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)、定點(diǎn)藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)三個(gè)部分構(gòu)成。

該系統(tǒng)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心、參保單位、定點(diǎn)醫(yī)院和藥店、財(cái)政部門、銀行等單位以及眾多的參保單位、參保職工。

參保單位：定期申報(bào)本單位參保職工的變更情況；按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的申報(bào)和繳納，定期代表單位職工到醫(yī)保中心辦理報(bào)銷業(yè)務(wù)。

參保職工：按月繳納個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；持醫(yī)保IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或購藥。

定點(diǎn)醫(yī)院、藥店：按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策和醫(yī)保中心制訂的藥品、診療、病種等醫(yī)保目錄，完成參保職工在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療、購藥等服務(wù)工作，允許其持醫(yī)保IC卡結(jié)算，按約定與醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心：負(fù)責(zé)單位和個(gè)人基本信息(檔案)的管理工作、負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬恼骼U核定工作、負(fù)責(zé)管理統(tǒng)籌基金收支、負(fù)責(zé)完成參保職工的特殊醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷、負(fù)責(zé)定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算、負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查醫(yī)保政策在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行情況。

2.2 子系統(tǒng)的功能要求

由于定點(diǎn)藥店業(yè)務(wù)子系統(tǒng)的功能相對來說并不是很重要，這里就主要把醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)作一下介紹。

2.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能。醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：投保服務(wù)、參保管理、基金財(cái)務(wù)管理、個(gè)人賬戶管理、醫(yī)保IC卡管理、醫(yī)療監(jiān)督管理、醫(yī)療審核管理、現(xiàn)金報(bào)銷管理、系統(tǒng)管理、統(tǒng)計(jì)分析、領(lǐng)導(dǎo)查詢共11大類136個(gè)業(yè)務(wù)，覆蓋了參保、征繳、實(shí)繳、緩繳、分配、變動、調(diào)動、結(jié)算、報(bào)表、查詢、統(tǒng)計(jì)、管理和控制等各個(gè)層面上的業(yè)務(wù)。接口包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口、上下級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接口、勞動主管部門接口和財(cái)務(wù)接口，滿足了上下級、同級相關(guān)部門的信息交換。

2.2.2 定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)功能

定點(diǎn)醫(yī)院業(yè)務(wù)子系統(tǒng)包括：門診管理、住院管理、藥房管理、系統(tǒng)管理共4大類業(yè)務(wù)。其中覆蓋了門診掛號、退號、掛號日結(jié)、門診收費(fèi)、退處方、門診日結(jié)、科室核算、數(shù)據(jù)查詢、藥庫的出入庫管理、門診藥房的出入庫管理、病區(qū)藥房的出入庫管理、系統(tǒng)參數(shù)定義、操作員管理、與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)傳輸?shù)柔t(yī)院各層面的業(yè)務(wù)。

結(jié)束語

隨著計(jì)算機(jī)新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用以及對醫(yī)保業(yè)務(wù)更進(jìn)一步的認(rèn)識，醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)正逐步走向成熟，這將更好的提高醫(yī)保中心和醫(yī)院之間的辦事效率，方便病人看病。當(dāng)然還仍然存在很多問題，需要更多專業(yè)人士去探討。

[1]頊慶坤.醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中數(shù)據(jù)傳輸設(shè)計(jì)，計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò).2002，(7)：1159.第 2 期.

[2]胡穎.我國保險(xiǎn)創(chuàng)新的走勢分析[M].金融時(shí)報(bào)，2000年1月6日.

[3]徐文虎.論創(chuàng)建壽險(xiǎn)營銷新模式[J].保險(xiǎn)研究，2002年9月.

[4]劉茂山.保險(xiǎn)發(fā)展研究[J].保險(xiǎn)研究，2000年11月.

[5]劉瑞祥.試論保險(xiǎn)公司的可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略[J].經(jīng)濟(jì)師，2000年第1期.

[6]劉子操.我國保險(xiǎn)技術(shù)創(chuàng)新及其趨勢展望[J].保險(xiǎn)研究，1999年第5期.