頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞在宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查中的臨床價(jià)值＊

陳枝嵐， 黃科程， 胡 婷， 楊 茹， 李 雄， 張慶華，， 賈 瑤，沈 健， 王少帥， 唐方徐， 周 航， 馬 丁， 王世宣， 李 雙△

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦科腫瘤實(shí)驗(yàn)室，武漢 430030

2 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430070

3 武漢市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢 430014

宮頸癌是世界范圍內(nèi)女性的第2大惡性腫瘤，宮頸癌篩查的目的是通過對(duì)早期病變的檢出和治療以降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率，而有效篩查的前提是獲取高質(zhì)量的標(biāo)本和細(xì)胞學(xué)報(bào)告。由于宮頸上皮病變?cè)从邝[柱交界處，故宮頸刷片應(yīng)在此處取材，取到了頸管細(xì)胞（endocervical cells，EC）和（或）化生細(xì)胞（metaplastic squamous cells，MSC）意味著取到了轉(zhuǎn)化區(qū)成分。但是，缺乏頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞的刷片是否有意義，在過去10年一直存在爭議。一類觀點(diǎn)認(rèn)為缺乏宮頸細(xì)胞說明宮頸取樣不足，從而存在較高的假陰性率；另一類觀點(diǎn)認(rèn)為頸管細(xì)胞和化生細(xì)胞是否存在對(duì)子宮頸刷片質(zhì)量沒有影響，因?yàn)樵跊]有這2種細(xì)胞成分的刷片中仍可檢測出細(xì)胞學(xué)異常［1－2］。國外對(duì)頸管細(xì)胞和化生細(xì)胞在宮頸篩查中的價(jià)值進(jìn)行了大規(guī)模的橫斷面研究和縱向研究，并有一系列的相關(guān)報(bào)道，而目前國內(nèi)尚未見頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞在宮頸病變篩查中的臨床價(jià)值的研究報(bào)道。因此，本研究探討了刷片中頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞存在與否對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)異常檢出率的影響，以期引起臨床醫(yī)師對(duì)液基細(xì)胞學(xué)中頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞狀態(tài)的重視。

1 材料與方法

1.1 材料來源

收集2008年1月～2009年12月同濟(jì)醫(yī)院門診就診患者的液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果共28 952份，患者年齡16～86歲，平均年齡38歲，均無盆腔放療史。

1.2 調(diào)查方法

臨床醫(yī)師采用固定樣式的掃帚式刷子按規(guī)定手法操作。先用無菌干棉球輕輕擦去宮頸表面黏液，再將宮頸細(xì)胞刷插入宮頸管內(nèi)約1cm，保持適當(dāng)壓力，使細(xì)胞刷呈扇形，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5～8圈，收集宮頸外口及頸管的脫落細(xì)胞，取出細(xì)胞刷放入液基細(xì)胞保存液中，充分漂洗，使細(xì)胞被洗到保存液中，進(jìn)入保存液中的細(xì)胞經(jīng)自動(dòng)化移液及梯度離心、細(xì)胞沉降等程序化處理制成均勻的薄層涂片并染色，中性樹膠封片，由專人閱片。采用薄層液基細(xì)胞學(xué)（2001年）分級(jí)系統(tǒng)［3］進(jìn)行診斷分類：①未見上皮內(nèi)病變或癌變（negative for intraepithelial lesion or malignancy，NILM）；②意義不明確的不典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cells of undetermined signification，ASCUS）；③不排除上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells cannot exclude HSIL，ASC－H）；④低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low－grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）；⑤高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high－grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）；⑥鱗狀細(xì)胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）；⑦意義不明的不典型腺上皮細(xì)胞（atypical glandular cells of undetermined signification，AGUS）和不典型腺上皮細(xì)胞傾向瘤變（atypical glandular cells，favor neoplastic，AGC－fn）；⑧腺癌（adenocarcinoma，AC）。因具備頸管細(xì)胞或化生細(xì)胞都意味著取到了足夠量的轉(zhuǎn)化區(qū)細(xì)胞，因此統(tǒng)計(jì)分析時(shí)將僅具備頸管細(xì)胞或化生細(xì)胞的標(biāo)本合并為EC（＋）or MSC（＋）組進(jìn)行分析。細(xì)胞學(xué)診斷陽性是指ASCUS及以上級(jí)別病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用Epi Data 3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果

宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果見表1。細(xì)胞學(xué)異?？倷z出率為3.54%。其中LSIL、HSIL 及SCC 檢出率分別為1.11%、0.36%、0.02%。

表1 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果Table 1 Laboratory results for the smears

2.2 細(xì)胞學(xué)異常按年齡分組分析

各年齡組LSIL檢出率較接近，HSIL 主要集中于41歲以上人群。ASCUS＋ACS－H 檢出率在61歲～組最高，51歲～組次之，31歲～、41歲～組檢出率較接近，＜31歲組檢出率最低。SCC 主要集中在41歲～組。共有2 203人無年齡信息，未列入統(tǒng)計(jì)。見表2。

表2 細(xì)胞學(xué)異常按年齡分組分析結(jié)果［例（%）］Table 2 Distribution of cytological diagnoses according to age grouping［n（%）］

2.3 液基細(xì)胞標(biāo)本質(zhì)量分析

以細(xì)胞量≤40%為基本滿意，細(xì)胞量＞40%為滿意。EC（＋）／MSC（＋）組標(biāo)本質(zhì)量滿意率達(dá)89.77%，EC（＋）or MSC（＋）組次之（77.67%），EC（－）／MSC（－）組為70.42%；3組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝546.422，P＜0.01）。見表3。

表3 液基細(xì)胞標(biāo)本質(zhì)量分析［例（%）］Table 3 Specimen adequacy by laboratory assessment［n（%）］

2.4 標(biāo)本中是否存在頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞與細(xì)胞學(xué)異常檢出率的相關(guān)性

細(xì)胞學(xué)異?？倷z出率在EC（＋）／MSC（＋）組最高（7.82%），其次是EC（＋）or MSC（＋）組（5.21%），EC（－）／MSC（－）組檢出率最低（1.28%），χ2＝465.600，P＜0.01。見表4。

表4 標(biāo)本中是否存在頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞與細(xì)胞學(xué)異常檢出率的相關(guān)性分析［例（%）］Table 4 The association between the status of EC／MSC and abnormal cytology detection［n（%）］

2.5 標(biāo)本中是否存在頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞與患者年齡的相關(guān)性

EC（＋）／MSC（＋）在不同年齡組中以61歲～組比例最高，＜31歲組比例最低，年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；EC（＋）or MSC（＋）在51歲～組比例最高，＜31歲組比例最低，年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；EC（－）／MSC（－）在＜31歲組比例最高，61歲～組比例最低，年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表5。

表5 標(biāo)本中是否存在頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞與患者年齡的相關(guān)性分析Table 5 Age－associated status of EC／MSC in 10－year age intervals

3 討論

本次篩查細(xì)胞學(xué)異常總檢出率為3.54%，其中LSIL、HSIL及SCC檢出率分別為1.11%、0.36%、0.02%，與資料報(bào)道的發(fā)展中國家的原始發(fā)病率100／10萬，而發(fā)達(dá)國家約4／10萬～10／10萬基本吻合［4－5］。HSIL主要集中于41 歲以上人群，可疑宮頸鱗癌主要集中在41～50歲組，與宮頸癌發(fā)病高峰年齡一致。

現(xiàn)已明確人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宮頸癌發(fā)生的主要病因［6］。獲取高質(zhì)量的標(biāo)本對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查具有重要的意義，缺乏頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞的刷片是否有意義，在過去10年一直存在爭議。有研究表明SIL 在有頸管細(xì)胞／化生細(xì)胞的標(biāo)本中檢出率更高［7］。Young［8］的研究未觀察到SIL檢出率與標(biāo)本中是否存在頸管細(xì)胞／化生細(xì)胞間的相關(guān)性。Mitchell等［9］發(fā)現(xiàn)可見頸管細(xì)胞／化生細(xì)胞的液基標(biāo)本中SIL 檢出率更高，但提高了頸管細(xì)胞／化生細(xì)胞的收集率后，SIL 檢出率并未隨之增加。O’Sullivan等［10］進(jìn)行的回顧性病例對(duì)照研究（retrospective case control）未發(fā)現(xiàn)假陰性與標(biāo)本中無頸管細(xì)胞／化生細(xì)胞間存在關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示：細(xì)胞學(xué)異?？倷z出率在EC（＋）／MSC（＋）組最高（7.82%），其次是EC（＋）or MSC（＋）組（5.21%），EC（－）／MSC（－）組檢出率最低（1.28%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），與Ribeiro等［7］研究結(jié)果相符。

細(xì)胞學(xué)異常往往需要通過活檢進(jìn)一步證實(shí)，因?yàn)榛顧z的組織學(xué)病檢結(jié)果能夠提供更為有力的證據(jù)。Bos等［1］進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性縱向研究（retro－spective longitudinal cohort analysis），通過比較細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)結(jié)果，探討有無頸管細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)診斷陰性標(biāo)本中浸潤性宮頸癌和宮頸癌前病變的發(fā)生率是否存在差異，結(jié)論是細(xì)胞學(xué)陰性的婦女在6～8年后發(fā)展為HSIL 的概率并不取決于頸管細(xì)胞存在狀態(tài)，即未見頸管細(xì)胞者在以后的若干年中宮頸病變發(fā)生率并未較可見頸管細(xì)胞者增高。Mitchell等［11－12］進(jìn)行的2項(xiàng)縱向研究結(jié)論與之一致。

本研究數(shù)據(jù)顯示在EC（＋）／MSC（＋）組，HSIL 檢出率更高。這可能與高危型和低危型HPV 的不同生物學(xué)特性有關(guān)。低危型HPV 更傾向于粘附于已分化的鱗狀細(xì)胞，而高危型傾向于感染鱗柱交界區(qū)的細(xì)胞［13］。Mitchell等［12，14］推測轉(zhuǎn)化區(qū)處于頸管較低位置者宮頸上皮細(xì)胞更易于取到，其轉(zhuǎn)化區(qū)更易暴露于致病源，發(fā)展為SIL 的風(fēng)險(xiǎn)更高，免疫組化檢測的結(jié)果也證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)。免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)激素受體陽性的細(xì)胞主要位于轉(zhuǎn)化區(qū)和頸管外口的基底層和中間層，且轉(zhuǎn)化區(qū)未成熟化生細(xì)胞激素受體水平較宮頸外口細(xì)胞更高。Marusa等［15－16］在校正了未見宮頸細(xì)胞／化生細(xì)胞組中的假陰性后，計(jì)算了SIL的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)HSIL 或更高級(jí)別病變?cè)跓o頸管細(xì)胞組明顯下降，因此認(rèn)為這類婦女為低危人群，其可能對(duì)外來刺激如HPV不敏感，也可能其轉(zhuǎn)化區(qū)位于頸管的較高部位，或轉(zhuǎn)化區(qū)經(jīng)鱗狀上皮化生后成為敏感度較低的上皮。

本研究數(shù)據(jù)顯示EC（＋）／MSC（＋）組標(biāo)本滿意率（細(xì)胞量＞40%）達(dá)89.77%，EC（＋）or MSC（＋）組次之（77.67%），EC（－）／MSC（－）組為70.42%，提示標(biāo)本中頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞是否存在與標(biāo)本質(zhì)量相關(guān)。因此，在細(xì)胞學(xué)報(bào)告中注明宮頸細(xì)胞／化生細(xì)胞是否可見對(duì)于提高總體樣本的質(zhì)量具有重要意義，可進(jìn)一步提高人們對(duì)樣本質(zhì)量的重視，促使他們使用更好的取材用具，發(fā)展和使用更為敏感的細(xì)胞學(xué)技術(shù)［17－20］。對(duì)于液基細(xì)胞學(xué)檢查未見頸管細(xì)胞／化生細(xì)胞的婦女，有無必要提前進(jìn)行下一次篩查尚存在爭議，現(xiàn)在有越來越多的研究不支持對(duì)缺乏頸管細(xì)胞或化生細(xì)胞的患者提前進(jìn)行下一次篩查，除非有一定的臨床指征，包括：①之前有細(xì)胞學(xué)異常（ASCUS或更嚴(yán)重）；②12個(gè)月內(nèi)查出高危HPV 陽性；③有陰道不規(guī)則出血；④臨床醫(yī)師無法肉眼看到宮頸或無法從宮頸內(nèi)口取材；⑤免疫抑制；⑥之前篩查次數(shù)少。

為了徹底闡述清楚宮頸細(xì)胞、化生細(xì)胞在宮頸癌篩查中的作用，今后尚需進(jìn)行前瞻性縱向研究，并對(duì)患者進(jìn)行較長時(shí)間的隨訪。

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