高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)選擇與療效相關(guān)分析

康紹軍

重慶市重鋼總醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400081

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病，一般認(rèn)為，合理地選擇手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于有手術(shù)指征的高血壓腦出血患者的預(yù)后非常重要[1]。在臨床實(shí)踐中，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的合理選擇進(jìn)行了許多新的研究及探索。近年來，很多學(xué)者認(rèn)為超早期組手術(shù)能有效提高高血壓腦出血患者的治愈率及生存質(zhì)量，減少病死率。因此，筆者回顧性分析了2010年5月～2012年1月我院收治的156例經(jīng)手術(shù)治療的高血壓腦出血患者的臨床資料，對(duì)比分析了不同手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)高血壓腦出血患者治療療效的影響，以提高認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集了2010年5月～2012年1月在我院診斷為HICH患者156例，其中，男100例，女56例；年齡41～78歲，平均58.85歲；腦出血部位：94例發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，23例發(fā)生在放射冠腦白質(zhì)區(qū)，16例發(fā)生在丘腦區(qū)，8例小腦，其他部位15例。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第二屆全國腦血管病學(xué)會(huì)關(guān)于腦出血的診斷要點(diǎn)[2]；②頭顱CT檢查證實(shí)；③經(jīng)病理或頭顱CTA證實(shí)，排除因腦血管畸形引起的腦出血；④患者知情同意。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者納入研究。納入患者按照發(fā)病到開始手術(shù)的時(shí)間不同，分為超早期組（7 h之內(nèi)）50例；早期組（7～24 h）56例；延遲組（超過24 h）20例；三組患者在年齡、性別、出血量、術(shù)前GCS評(píng)分及瞳孔變化方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)及方法

所有患者術(shù)前常規(guī)CT及CTA檢查，明確診斷后行急診手術(shù)。具體手術(shù)方法如下：先根據(jù)CT測算的出血量、出血部位及患者全身狀況、意識(shí)情況進(jìn)行綜合評(píng)估，一般采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)或穿刺血腫吸除術(shù)，若患者出血量較大，實(shí)驗(yàn)室及體格檢查提示有腦疝征象時(shí)，行骨瓣開顱血腫清除術(shù)，大骨瓣開顱血腫清除或去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察，予以脫水、控制血壓等治療并常規(guī)復(fù)查CT，術(shù)后30 d常規(guī)復(fù)查DSA或CTA。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察并記錄各組患者治療前后主要臨床表現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)各組術(shù)后再出血的發(fā)生率。臨床療效評(píng)價(jià)采用GOS量表評(píng)分評(píng)定療效[3]：①恢復(fù)良好：患者可恢復(fù)原有的社會(huì)活動(dòng)能夠和執(zhí)業(yè)活動(dòng)，無神經(jīng)功能障礙；②中度殘疾：患者可獨(dú)立生活及自理，但有輕度神經(jīng)功能障礙；③重度殘疾：患者意識(shí)清楚，但生活不能自理需要他人幫助；④持續(xù)植物狀態(tài)：患者不能作出有意義的反應(yīng)，但有自主呼吸，有時(shí)可自發(fā)睜眼，并能隨物轉(zhuǎn)動(dòng)眼睛，肢體有反射性反應(yīng)，可吞咽食物；⑤死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組間術(shù)后出血率比較

高血壓腦出血術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)延遲組最低，再出血率為10.0%（5/50），早期組為12.5%（7/56），超早期組最高，為20.0%（10/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 不同組間患者預(yù)后比較

高血壓腦出血術(shù)后，超早期組患者的術(shù)后GOS量表評(píng)分高于早期組及延遲組，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早期組及延遲組術(shù)后預(yù)后評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=39.36，P＞0.05）。見表1。

表1 三組患者的GOS量表評(píng)分情況比較[n（%）]

3 討論

HICH是由非外傷性導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血；該病具有起病急、病情兇險(xiǎn)、死亡率高等特點(diǎn)，是中老年人致死性疾病之一。隨著我國人口老年化趨勢越來越明顯，HICH呈明顯高發(fā)趨勢。據(jù)國外大宗病例回顧性分析，HICH出血部位以基底節(jié)區(qū)最多，約占總數(shù)的55%，15%出現(xiàn)在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10%發(fā)生在丘腦，10%出現(xiàn)在中橋腦，10%在小腦半球；發(fā)生于延髓或中腦的腦出血很少[4]；這與本組患者的出血好發(fā)部位基本一致。

毫無疑問，HICH手術(shù)治療是目前公認(rèn)的最佳治療方法，但是HICH手術(shù)治療的療效影響因素卻有很多，最常見的影響因素有出血部位、出血量、手術(shù)的方式以及術(shù)后并發(fā)癥。目前國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，超早期手術(shù)治療能大大提高患者臨床療效。他們認(rèn)為顱內(nèi)出血灶一般在出血30 min后停止，形成局部血腫，進(jìn)而進(jìn)入血清滲出及腦水腫階段，鄰近腦實(shí)質(zhì)腫脹，神經(jīng)細(xì)胞受損。超早期手術(shù)治療就是基于這一理論：盡早清除血腫，保護(hù)神經(jīng)功能，特別是出血鄰近部位的神經(jīng)功能，防止繼發(fā)腦功能損害。本研究通過156例HICH患者術(shù)后臨床療效對(duì)比發(fā)現(xiàn)，超早期手術(shù)治療確實(shí)能夠明顯保護(hù)患者腦功能，提高患者的生存質(zhì)量并減少病死率（P＜0.05）。但是超早期手術(shù)的術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯高于其他組。筆者分析其原因認(rèn)為：早期或超早期手術(shù)能有效地早期減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，避免因?yàn)檠[形成，鄰近腦水腫而致的一系列繼發(fā)性惡性改變；但是由于血腫還處于不穩(wěn)定期，患者生命體征尤其是血壓波動(dòng)明顯，這將不可避免地增強(qiáng)再出血的風(fēng)險(xiǎn)。一但發(fā)生再出血，患者的生存質(zhì)量及臨床療效將大大下降。本研究中，超早期手術(shù)治療再出血10例，這10例患者的臨床療效較差，均為重度殘疾或死亡。因此，筆者認(rèn)為超早期手術(shù)治療在提高臨床療效方面并不是絕對(duì)的，具體的臨床療效應(yīng)該和患者基本情況、手術(shù)的方法選擇及手術(shù)操作過程有關(guān)。我院在HICH手術(shù)治療方面的經(jīng)驗(yàn)是，患者手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)當(dāng)在血壓穩(wěn)定。生命體征平穩(wěn)時(shí)盡早手術(shù)，盲目追求超早期手術(shù)是不必要的；術(shù)前應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前CT片估計(jì)手術(shù)難度及確定手術(shù)方式選擇；術(shù)中應(yīng)當(dāng)將顱腦外科微創(chuàng)理念貫徹到底，盡可能避免或縮小對(duì)正常腦組織的牽拉、切除，清除血腫時(shí)，沒有必要嚴(yán)苛完全清除血腫，掌握吸引器壓力，盡可能尋找病變血管止血；術(shù)后嚴(yán)苛體征貫徹，藥物控制，將血壓控制在符合患者情況的合理范圍。這些措施都能有效預(yù)防超早期手術(shù)帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床療效。

總之，高血壓病腦出血術(shù)后療效和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇密切相關(guān)；在穩(wěn)定患者生命體征的情況下，超早期手術(shù)不僅能盡早清除血腫，降低顱內(nèi)壓，還有利于促進(jìn)腦功能恢復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量，值得推廣。

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