科學(xué)和規(guī)范的改編臨床實踐指南

胡 晶 陳 茹 謝雁鳴 詹思延

臨床實踐指南(Clinical Practice Guidelines，CPGs)是指針對特定的臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見(推薦意見)［1］，對于提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平、規(guī)范醫(yī)療行為、提高服務(wù)質(zhì)量、科學(xué)配置醫(yī)藥學(xué)資源和保障患者權(quán)益等方面起著重要作用［2］。近年來，臨床指南的制定在中國得到廣泛關(guān)注［3，4］。雖然指南數(shù)量日益增多，但有學(xué)者指出目前中國制定的指南多是參考或改編自國外相關(guān)指南，有些甚至是直接翻譯而來［5］，按照嚴(yán)格的方法來改編指南在國內(nèi)尚未得到足夠重視。鑒于此，本文詳細(xì)介紹指南改編的方法學(xué)，以期提高國內(nèi)指南改編的質(zhì)量。

1 制定新的指南或是改編現(xiàn)有指南

在指南制定過程中，指南工作組成員經(jīng)常要面臨改編現(xiàn)有指南還是制定一個新指南的選擇。加拿大醫(yī)學(xué)會出版的臨床實踐指南手冊［6］中給出的圖例(圖1)，可以幫助指南制定小組在實踐過程中進(jìn)行選擇。從圖1 可以看出，如果針對所要研究的臨床問題，目前已經(jīng)存在相關(guān)領(lǐng)域的臨床指南，可以考慮對現(xiàn)有指南進(jìn)行改編。指南改編的優(yōu)勢是可以利用國際上高質(zhì)量的指南，避免重復(fù)工作［7］，對于資源、經(jīng)費和經(jīng)驗有限的國家(地區(qū))比較適用［8，9］。

指南改編是指采用系統(tǒng)的方法使用和(或)修訂在一定環(huán)境下制定出的指南，以使其應(yīng)用于其他環(huán)境中［10］。由于不同國家或地區(qū)間文化、組織的差異，即使是基于相同的證據(jù)也可能會導(dǎo)致推薦意見的差異［11，12］，這意味著在一定環(huán)境下產(chǎn)生的指南，如果不加以修訂，可能并不適合于另一環(huán)境。因此與指南制定一樣，指南改編也需要依據(jù)嚴(yán)格的方法學(xué)來進(jìn)行，以確保改編指南的質(zhì)量及適用性。目前關(guān)于指南改編的方法學(xué)中，ADAPTE 方法發(fā)展得比較成熟和完善，本文對此加以介紹。

2 ADAPTE 方法

圖1 改編或制定臨床指南的主要步驟

ADAPTE 方法的最初框架是ADAPTE 工作組于2005年在綜合前期指南改編方法學(xué)的基礎(chǔ)上形成［13］，2006 年該工作組成立了ADAPTE 協(xié)作網(wǎng)，并組織了一系列工作會議來討論和完善ADAPTE 方法，于2007 年正式推出該方法，在其網(wǎng)站上(http://www. adapte. org)可下載獲得詳細(xì)的ADAPTE 手冊。ADAPTE 方法包括3 個階段(準(zhǔn)備、改編和完成階段)，9 個模塊(圖2)和24 個步驟，詳細(xì)步驟如下。

2.1 準(zhǔn)備階段

步驟1 成立指南改編小組 改編小組將決定指南改編的范圍及工作計劃。與指南制定小組的組成成員相同，指南改編也需要多學(xué)科人員的參與，不僅要包括臨床專家，還要納入方法學(xué)專家、流行病學(xué)家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家以及患者代表等［14］。而我國目前所進(jìn)行的指南改編或制定過程大多數(shù)僅包括臨床醫(yī)生，忽視方法學(xué)家的作用，此外，甚少指南能夠考慮到患者的意愿。因此，建議今后國內(nèi)在進(jìn)行指南改編時，改編小組應(yīng)重視多學(xué)科成員的納入。

圖2 ADAPTE 方法的流程圖

步驟2明確改編指南的選題 明確選題是指南改編早期的重要步驟，選題一般需滿足如下條件:該疾病給人類帶來一定負(fù)擔(dān)，診療工作中確實存在差異或臨床結(jié)局有可能被改善，高質(zhì)量循證指南的存在等。

步驟3 確定指南改編是否可行 通過指南網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫等初步檢索是否已經(jīng)存在相關(guān)的國際指南。

步驟4 確保指南改編所需要的資源和相關(guān)技能 必需的技能包括臨床、指南評價和信息檢索等專業(yè)技能，需確保有相關(guān)專業(yè)人員的參與，有足夠的資金支持指南改編過程中所需要的費用，例如組織會議所需要的花費等。

步驟5 完成準(zhǔn)備階段的任務(wù) 準(zhǔn)備階段的任務(wù)包括指南改編小組成員聲明潛在的利益沖突、考慮促進(jìn)指南傳播和執(zhí)行的策略等。利益沖突是一個非常重要并且廣泛存在的問題，是指南制定過程中最常見的偏倚來源［15］。有研究［16］調(diào)查了192 位參與44 個指南制定的專家，其中87%與藥企有關(guān)系，58%接受企業(yè)資助開展研究，38%作為藥企的雇員或咨詢顧問，59%與生產(chǎn)寫入指南的藥企有關(guān)系，更有7%認(rèn)為他們自己與企業(yè)的關(guān)系會影響推薦建議。因此不管是制定新的指南或是改編指南，必須要明確聲明是否存在潛在的利益沖突［17］。

步驟6 撰寫指南改編計劃書 計劃書應(yīng)包括改編指南所涉及臨床問題的細(xì)節(jié)、指南改編小組的成員、利益沖突聲明和改編指南預(yù)計完成時間等。

2.2 改編階段

步驟7 確定健康問題 明確改編指南所涉及到的PIPOH，即P(Population，應(yīng)用人群)，I(Intervention，干預(yù))，P(Professions，指南使用者)，O(Outcomes，產(chǎn)出)和H(Health care setting，醫(yī)療保健場所)。

步驟8 檢索指南和其他相關(guān)內(nèi)容 在檢索時，應(yīng)盡可能全面檢索相關(guān)指南。國外臨床指南最主要的發(fā)表途徑是指南網(wǎng)站，所以建議檢索時首先從指南網(wǎng)站開始。表1 列出了常用的國外臨床指南網(wǎng)站。其中，美國國立指南文庫(NGC)以其擁有數(shù)量眾多的高質(zhì)量指南、完善的檢索和獨特的指南比較功能而著稱，在檢索時一般列為首選。

表1 檢索時常用的國外臨床指南網(wǎng)站

NGC 網(wǎng)站有指南、專家評述、指南合成、指南資源、注解目錄、指南比較、常見問題、指南提交和關(guān)于9 個模塊，提供指南的分類別查詢、指南相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和一些常見問題的解答。其中，指南、指南合成和指南比較3 個模塊應(yīng)用比較廣泛，下面分別做一介紹。

指南模塊提供了指南的分類瀏覽，包括按主題瀏覽、按制定組織瀏覽、進(jìn)展中的指南、指南導(dǎo)航、指南庫和相關(guān)國家質(zhì)量檢測所(National Quality Measurement Clearing House)的措施。在按主題瀏覽中，NGC 目前提供疾病/癥狀、治療/干預(yù)和健康服務(wù)管理3 個主題，每個主題下又有多個分類，NGC 的主題詞與美國國立醫(yī)學(xué)圖書館的醫(yī)學(xué)主題詞自動關(guān)聯(lián)。在按制定組織瀏覽中，NGC 列出了按字母排序的所有指南制定組織，NGC 所納入的指南主要來自美國，也包括了歐洲、澳大利亞等部分地區(qū)制定的指南。進(jìn)展中的指南提供了目前正在處理但未發(fā)表的指南，這些指南已經(jīng)符合納入標(biāo)準(zhǔn)并取得版權(quán)，包括新制定的指南和更新的指南。

指南合成模塊提供指南整合的結(jié)果，包括針對某一臨床問題相關(guān)指南的異同，指南推薦意見的比較，各指南中的證據(jù)級別和推薦意見強度，指南的方法學(xué)，贊助來源，推薦意見的效益和風(fēng)險等。目前，指南合成模塊只涉及31 種疾病(截止至2012 年3 月)，例如宮頸癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌的監(jiān)測，慢性心力衰竭的診斷和管理等。

指南比較模塊介紹了指南比較的具體方法。該模塊是NGC 網(wǎng)站中最有特色的欄目，利用該模塊可以對檢索到的指南進(jìn)行快速比較和合成，將比較結(jié)果以列表的形式展示(表2 列出了比較內(nèi)容)，為了能達(dá)到最佳閱讀效果，網(wǎng)站推薦用戶一次比較時不宜超過3 個指南。

表2 NGC 網(wǎng)站中指南比較的內(nèi)容

G-I-N 成立于2002 年，是一個全球性的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，其優(yōu)勢是擁有全球最大的指南數(shù)據(jù)庫，截止至2012 年1 月，該指南庫共包含超過7 400 篇指南、證據(jù)報告和相關(guān)文件，在G-I-N 網(wǎng)站上可以公開檢索指南數(shù)據(jù)庫，但只有會員才可以獲得詳細(xì)信息，包括保存檢索結(jié)果、合并檢索結(jié)果、導(dǎo)出記錄等。

除了指南網(wǎng)站，還可以通過數(shù)據(jù)庫(包括Medline、Cochrane 圖書館等)進(jìn)行補充檢索，在檢索Medline 時，可以采用以下檢索策略:guideline ［Publication Type］ or practice guideline ［Publication Type］or recommendation*［Title］or standard* ［Title］or guideline* ［Title］并結(jié)合要改編指南的具體檢索詞［18］。另外，網(wǎng)絡(luò)檢索(例如Google、Yahoo 等)也可以作為補充。除了檢索指南，有時還需要檢索其他相關(guān)文件，例如最近發(fā)表的系統(tǒng)綜述或衛(wèi)生技術(shù)評估報告，這些文件可以用來判斷是否需要對指南中的證據(jù)進(jìn)行更新。

步驟9 篩選檢索到的指南 可以制定相應(yīng)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索到的指南進(jìn)行篩選，比如只納入英語或者是晚近5 年制定的指南。

步驟10 對檢索到的大量指南進(jìn)行刪減 通過步驟11 ～15 對指南進(jìn)行各方面的評價，達(dá)到對指南進(jìn)行評價和刪減的目的。

步驟11 評價指南質(zhì)量 目前共有24 種評價工具評價臨床指南的質(zhì)量［19］。其中指南研究與評價工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE)目前應(yīng)用最為廣泛［20］，現(xiàn)已被WHO、歐洲委員會和國際指南協(xié)作網(wǎng)等采用。AGREE 工具由6 個領(lǐng)域23 個條目構(gòu)成，對指南的范圍、目的、使用事宜、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、明晰性、可讀性、應(yīng)用性和編輯獨立性進(jìn)行評價。2003 版的AGREE 工具中文版由北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心組織翻譯，詳細(xì)內(nèi)容參見《中國循證兒科雜志》上發(fā)表的“臨床指南研究與評價工具簡介”［21］。另外，AGREE 工作組已于2010 年發(fā)布了AGREEⅡ［22］，其中文版由中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院循證實踐小組翻譯，詳細(xì)內(nèi)容參見《中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報》上發(fā)表的“《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》簡介”［23］。

一般來說，應(yīng)使用AGREE 工具的23 個條目對指南進(jìn)行整體質(zhì)量評價，但是當(dāng)檢索到的指南數(shù)目較多或評價員數(shù)量較少時，此時簡便的方法是采用AGREE 工具中的第3個領(lǐng)域“制定的嚴(yán)謹(jǐn)性”進(jìn)行評價，因為該領(lǐng)域反映了指南如何形成推薦意見的方法學(xué)，改編小組成員可以指定一個臨界值來判斷是否納入所評價指南，例如可以將該領(lǐng)域AGREE 評分≥50%進(jìn)行保留。

步驟12 評價指南更新情況 Shekelle 等［24］研究表明指南在發(fā)布之后的平均3.6 年就已經(jīng)過時，并且建議指南在制定完成之后不超過3 年就應(yīng)該進(jìn)行更新。如果指南傳遞的是過時的信息，那將不再對臨床實踐具有指導(dǎo)作用［25］。因此，評價指南的更新情況也是非常重要的一個方面?？梢酝ㄟ^檢索指南的出版日期、指南中引用原始研究的發(fā)表時間以及指南中圖書館的檢索日期來判定指南是否納入最新的研究證據(jù)。比較快捷的方法是采用Medline、Cochrane系統(tǒng)綜述數(shù)據(jù)庫等快速檢索指南出版之后有無相關(guān)系統(tǒng)綜述發(fā)表。如果一個指南的質(zhì)量較高，但是評價更新情況時發(fā)現(xiàn)證據(jù)已經(jīng)過期，此時必須要對其證據(jù)進(jìn)行更新。

步驟13 評價指南內(nèi)容 AGREE 工具評價指南推薦意見形成的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量［26］。已經(jīng)有研究指出指南的方法學(xué)質(zhì)量和推薦意見的有效性可能會存在不一致的情況［27，28］，因此如果想對指南做出總體評價，對推薦意見的臨床內(nèi)容進(jìn)行評價也是不可忽視的內(nèi)容。臨床內(nèi)容評價一般由相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域1 ～2 位有經(jīng)驗的臨床專家進(jìn)行。

步驟14 評價指南一致性 一致性評價包括評價證據(jù)的檢索策略、所選擇證據(jù)是否支持推薦意見、指南制定者如何總結(jié)解釋證據(jù)、證據(jù)解釋和推薦意見解釋之間的一致性。這個過程需要臨床專家和方法學(xué)家共同進(jìn)行。

步驟15 評價推薦意見的可接受性或可行性 該步驟是評價每一個推薦意見在醫(yī)生和患者中的可接受程度以及應(yīng)用推薦意見的靈活程度，包括以下幾方面:①指南中推薦意見針對的人群是否和改編指南的目標(biāo)人群相符;②干預(yù)措施在所要應(yīng)用到的臨床環(huán)境中是否可以采用;③實施推薦意見所需要的專業(yè)技能是否在目標(biāo)環(huán)境下同樣具備;④是否有立法、文化等差異阻礙推薦意見的實施等。

步驟16 匯總評價結(jié)果 將步驟11 ～15 的所有評價結(jié)果列出以備選擇指南。

步驟17 在指南和推薦意見中進(jìn)行選擇以制定改編指南綜合考慮所有的評價結(jié)果并從所評價的指南和推薦意見中進(jìn)行選擇，選擇結(jié)果一般包括以下5 個方面:①拒絕所有的指南:例如指南的AGREE 評價均較低，過期或指南推薦意見不適合當(dāng)?shù)貞?yīng)用;②接受所有的指南:包括接受所有的證據(jù)總結(jié)和推薦意見;③接受證據(jù)總結(jié)，但不接受其推薦意見;④接受某些推薦意見;⑤修訂某些推薦意見:例如對推薦意見增加新的證據(jù)，或者需要修改文字等。

步驟18 起草改編指南的草稿 草稿的準(zhǔn)備應(yīng)考慮到指南潛在用戶的需要以及對如何形成推薦意見提供詳細(xì)的解釋。

2.3 完成階段

步驟19 將草稿發(fā)送給指南的潛在用戶進(jìn)行外部審核外部審核者應(yīng)該涵蓋所有的利益相關(guān)者，包括臨床和方法學(xué)專家、政策制定者、指南針對的患者及公眾代表等，在審核過程中，外部審核者的身份應(yīng)該保密。審核內(nèi)容包括詢問是否同意初稿，哪些地方需要進(jìn)一步修訂，是否會將這個指南應(yīng)用于具體的臨床實踐中，指南如何影響或改變當(dāng)前的實踐等。指南改編小組需要綜合考慮所有反饋意見，并考慮是否需要修改當(dāng)前的推薦意見。

步驟20 咨詢相關(guān)的認(rèn)證機構(gòu) 為了確保指南的廣泛傳播，建議咨詢相關(guān)的專業(yè)組織或?qū)W會對指南的認(rèn)可程度。

步驟21 咨詢原指南的制定者 當(dāng)修訂了原指南中的推薦意見時，建議將改編的指南返回原指南制定者進(jìn)行審閱。

步驟22 對原指南進(jìn)行致謝 在改編指南的最終版本中對所有引用到的原指南進(jìn)行致謝，并確保獲得相關(guān)的版權(quán)許可。

步驟23 計劃改編指南未來的更新 需要明確更新計劃，在何時或者是何種情況下改編指南需要更新以及如何更新。

步驟24 產(chǎn)生最終高質(zhì)量的改編指南 最終的改編指南應(yīng)確保指南的潛在用戶容易獲得。另外，指南的最終目的是要應(yīng)用于臨床實踐，因此不論是在制定指南或是改編指南的過程中都要采取相關(guān)措施以促進(jìn)指南的執(zhí)行，包括采用清晰簡略的語言表述、采用用戶易于接受的格式等。Michie 等［29］曾指出指南的“語言”對于促進(jìn)臨床醫(yī)生執(zhí)行指南非常重要，但是又經(jīng)常被忽視。

另外，ADAPTE 方法還包括19 個工具以支持其應(yīng)用。例如工具2(指南檢索來源)列出了常用的指南網(wǎng)站的具體名稱和網(wǎng)址以供檢索;工具3(利益沖突聲明)給出了指南制定者利益沖突聲明的模板;工具13(證據(jù)的檢索和選擇)列出了詳細(xì)的評價證據(jù)檢索是否全面以及判斷偏倚來源的清單。這些工具可幫助用戶在改編指南時使用。

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