應(yīng)用兩種超聲齦上潔治器械治療菌斑性齦炎的臨床療效及患者主觀感受評(píng)價(jià)*

杜 巖 歐 龍 劉榮森 張賢華 袁永艷 沈 輝 劉洪臣

超聲齦上潔治器械以其高效快捷的特點(diǎn)，逐漸替代了手工齦上潔治器械，在臨床獲得廣泛應(yīng)用。患者在接受超聲齦上潔治時(shí)，往往會(huì)有酸痛等不適感覺[1-3]，其發(fā)生率尚無(wú)明確報(bào)道。超聲齦上潔治器械按工作方式分為兩類：壓電陶瓷式和磁致伸縮式[4]，本研究采用一種新型的磁致伸縮式潔治器用于治療菌斑性齦炎，評(píng)價(jià)該儀器的臨床療效及不同人群患者的主觀感受，并與一種壓電陶瓷式潔治器對(duì)比。

1.臨床資料和方法

1.1病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 選擇2011年3月至2012年2月來(lái)解放軍總醫(yī)院牙周黏膜病科就診的患者，按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇：(1)診斷為菌斑性齦炎[5-6]；(2)無(wú)系統(tǒng)性疾病史，未長(zhǎng)期服用阿司匹林等可影響凝血能力的藥物；(3)可以有左右對(duì)稱的缺失牙，缺牙數(shù)不超過12個(gè)；(4)年齡大于等于18歲，男女不限；(5)近3個(gè)月來(lái)未進(jìn)行牙周治療，近1個(gè)月來(lái)未全身或局部應(yīng)用抗生素，無(wú)使用漱口水的習(xí)慣；(6)牙本質(zhì)過敏癥患者、牙科畏懼癥患者或者有未充填的齲齒、楔形缺損患者不納入本試驗(yàn)；(7)無(wú)吸煙史，或已戒煙3個(gè)月以上；(8)每天刷牙至少2次，自我菌斑控制良好；(9)對(duì)本項(xiàng)試驗(yàn)的目的及過程充分了解，愿意參與本項(xiàng)試驗(yàn)，并簽署《知情同意書》。

1.2試驗(yàn)分組及設(shè)計(jì) 擬納入病例150例，18-65歲人群(中青年人群)100例，65-85歲人群(老年人群)50例。

使用自身對(duì)照、隨機(jī)單盲設(shè)計(jì)。采用拋硬幣的方法隨機(jī)將患者左半口及右半口歸入以下兩個(gè)治療組[7]：磁致伸縮式潔治器治療組(M 組)及壓電陶瓷式潔治器治療組(P組)。然后以拋硬幣的方法確定兩種治療方式的治療順序。隨機(jī)分組及治療由同一名操作者完成并記錄分組情況、操作時(shí)間，治療完成后由另外一名醫(yī)師評(píng)價(jià)患者左右兩側(cè)治療時(shí)的主觀感受，療效評(píng)價(jià)按照評(píng)價(jià)時(shí)間由第三名醫(yī)師完成。所有患者均經(jīng)過口腔衛(wèi)生宣教，自我菌斑控制良好。

M 組使用磁致伸縮式潔治器(PR-ZH 1邁格磁致伸縮牙科綜合治療儀，上海)及齦上工作頭，P組使用壓電陶瓷式潔治器(EMS，瑞士)及齦上工作頭，均按照其各自的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行齦上潔治操作，初始功率為額定功率的15%，如果患者口腔內(nèi)牙石難以去除，則功率逐漸加大，但不超過額定功率的35%。水量調(diào)節(jié)均為2檔。按順序完成單側(cè)的齦上潔治，使用3%雙氧水及生理鹽水沖洗各1次，齦緣上藥1%碘甘油。

1.3環(huán)境控制 治療環(huán)境為普通牙科診室，墻壁為白色，配以藍(lán)色窗簾，光線柔和?；颊吲宕餮壅帧Ｔ诓僮髡咄瓿蓡蝹?cè)齦上潔治后，告之患者“已經(jīng)完成50%潔治，現(xiàn)在開始另50%潔治”。

1.4患者主觀感受評(píng)價(jià)[8]采用視覺模擬標(biāo)尺(visualanalog scale，VAS)評(píng)價(jià)患者在治療過程中的主觀感受。標(biāo)尺為從左至右0-100mm的等分直線，代表患者的疼痛感受：0mm處代表無(wú)痛，隨著毫米數(shù)的增加，代表疼痛程度逐漸增大，100mm處代表患者無(wú)法忍受的疼痛。患者根據(jù)自身的主觀感受在標(biāo)尺上0-100mm的范圍內(nèi)指示某一位點(diǎn)，該位點(diǎn)的毫米數(shù)代表了患者疼痛程度的分值。0-30分為“輕度疼痛”，31-69分為“中度疼痛”，70-100分為“重度疼痛”。比較每位患者使用不同器械齦上潔治兩側(cè)的VAS分值，使用磁致伸縮式潔治器一側(cè)的分值低于壓電陶瓷式潔治器一側(cè)的分值時(shí)，判定為“疼痛程度減輕”，二者相等時(shí)為“疼痛程度無(wú)差別”，前者大于后者時(shí)為“疼痛程度加重”。計(jì)算每種情況所占的比率。

1.5療效評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)潔治前及潔治后1個(gè)月時(shí)的牙齦出血指數(shù)(gingivalbleeding index，GBI)、探診出血(b leeding on probe，BOP)陽(yáng)性位點(diǎn)率，比較各組治療前后及組間觀察指標(biāo)的差異。GBI采用Mazza牙齦出血指數(shù)，由牙齦健康至自動(dòng)出血分為6級(jí)，分別計(jì)為0-5分，患者單側(cè)的平均GBI納入統(tǒng)計(jì)。BOP陽(yáng)性位點(diǎn)的檢查，使用WHO標(biāo)準(zhǔn)牙周探針，每個(gè)牙齒檢查6個(gè)位點(diǎn)，有出血的位點(diǎn)為BOP陽(yáng)性位點(diǎn)，患者單側(cè)的BOP陽(yáng)性位點(diǎn)率納入統(tǒng)計(jì)。

1.6掃描電鏡觀察 在知情同意的基礎(chǔ)上獲得因正畸需拔除的牙齒，按以下方法進(jìn)行操作，掃描電鏡觀察頰側(cè)軸面釉質(zhì)根方1/3處。操作時(shí)按照標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行操作，僅使用磁致伸縮式潔治器(M組)或壓電陶瓷式潔治器(P組)去除牙齒各個(gè)釉質(zhì)面上的牙石及菌斑，或者在分別去除牙石及菌斑后再使用橡皮輪及拋光膏進(jìn)行釉質(zhì)表面拋光(M p組及Pp組)，各組操作功率均為額定功率的15%，操作時(shí)間為2m in/牙，每組3顆牙齒，磨片干燥后噴金，進(jìn)行掃描電鏡(inspect S50，F(xiàn)EI)觀察釉質(zhì)表面光滑度。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊咧饔^感受分值按照同一名患者不同處理情況進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)。療效評(píng)價(jià)中的牙齦出血指數(shù)及探診出血陽(yáng)性位點(diǎn)率按照同一名患者治療前后進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1患者一般情況 共納入病例150例，所有患者均完成齦上潔治、患者主觀感受評(píng)價(jià)。有18例患者1個(gè)月后失訪，未能完成療效評(píng)價(jià)?；颊咭话闱闆r見表1。

表1 試驗(yàn)納入病例一般情況表

2.2患者主觀感受評(píng)價(jià) 通過比較VAS值可以發(fā)現(xiàn)，不同人群對(duì)使用同一種潔治器的主觀感受無(wú)明顯差別，同一人群對(duì)使用不同潔治器的主觀感受有顯著性差異，結(jié)果見表2。

表2 患者在兩種不同器械齦上潔治下的主觀感受比較(±s d)

表2 患者在兩種不同器械齦上潔治下的主觀感受比較(±s d)

人群 分組 VAS 分值P 值同一人群不同處理方法比較同一處理方法不同人群比較中青年人群老年人群M 組P 組M 組P 組29.15±15.27 39.10±18.26 30.07±10.55 41.25±11.31 0.000 M 組：0.063 0.000 P 組：0.058

在中青年人群中，與使用壓電陶瓷式潔治器相比，65%的患者認(rèn)為使用磁致伸縮式潔治器進(jìn)行齦上潔治“疼痛程度減輕”，17%認(rèn)為“無(wú)差別”，18%的患者認(rèn)為“疼痛程度加重”。進(jìn)一步分析可以發(fā)現(xiàn)，使用磁致伸縮式潔治器進(jìn)行齦上潔治時(shí)，71%的患者認(rèn)為“輕度疼痛”，25%的患者認(rèn)為“中度疼痛”，4%的患者認(rèn)為“重度疼痛”；使用壓電陶瓷式潔治器進(jìn)行齦上潔治時(shí)，47%的患者認(rèn)為“輕度疼痛”，43%的患者認(rèn)為“中度疼痛”，10%的患者認(rèn)為“重度疼痛”。在老年人群中，與使用壓電陶瓷式潔治器相比，54%的患者認(rèn)為使用磁致伸縮式潔治器進(jìn)行齦上潔治“疼痛程度減輕”，26%認(rèn)為“無(wú)差別”，20%的患者認(rèn)為“疼痛程度加重”。進(jìn)一步分析可以發(fā)現(xiàn)，使用磁致伸縮式潔治器進(jìn)行齦上潔治時(shí)，62%的患者認(rèn)為“輕度疼痛”，31%的患者認(rèn)為“中度疼痛”，7%的患者認(rèn)為“重度疼痛”；使用壓電陶瓷式潔治器進(jìn)行齦上潔治時(shí)，40%的患者認(rèn)為“輕度疼痛”，51%的患者認(rèn)為“中度疼痛”，9%的患者認(rèn)為“重度疼痛”。

2.3療效評(píng)價(jià)

2.3.1中青年人群 14例失訪患者未納入統(tǒng)計(jì)。

治療前對(duì)兩組GBI及BOP陽(yáng)性位點(diǎn)率按患者左右兩側(cè)(不同治療組)進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)，兩組的平均GBI及BOP陽(yáng)性位點(diǎn)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)性差異，其P值分別為0.932及0.732。說明兩組治療前牙齦炎癥情況類似，可以用于療效評(píng)價(jià)。

一個(gè)月后復(fù)查結(jié)果顯示，與治療前相比，M組及P組的牙齦炎癥情況均有明顯好轉(zhuǎn)，具體結(jié)果見表3。但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療后M組與P組之間并無(wú)明顯差別，其中GBI的P值為0.748，BOP陽(yáng)性位點(diǎn)率的P值為0.289。

表3 中青年人群治療前、后各組牙齦炎癥情況(GBI及BOP陽(yáng)性位點(diǎn)率)療效評(píng)價(jià)

2.3.2老年人群 4例失訪患者未納入統(tǒng)計(jì)。

治療前對(duì)兩組GBI及BOP陽(yáng)性位點(diǎn)率按患者左右兩側(cè)(不同治療組)進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)，兩組的平均GBI及BOP陽(yáng)性位點(diǎn)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)性差異，其P值分別為0.891及0.526。說明兩組治療前牙齦炎癥情況類似，可以用于療效評(píng)價(jià)。

1個(gè)月后復(fù)查結(jié)果顯示，與治療前相比，M 組及P組的牙齦炎癥情況均有明顯好轉(zhuǎn)，具體結(jié)果見表4。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療后M 組與P組之間并無(wú)明顯差別，其中GBI的P值為0.415，BOP陽(yáng)性位點(diǎn)率的P值為0.362。

2.4掃描電鏡觀察 經(jīng)掃描電鏡觀察，可見P組牙釉質(zhì)表面凹凸不平，不規(guī)則凹陷多見，劃痕明顯，附著大量碎屑及殘留菌斑(圖1，圖2)。Pp組牙釉質(zhì)表面光滑，劃痕基本平整僅留痕跡，表面殘留少量細(xì)小微粒，可能是拋光膏中的摩擦劑(圖3)。

表4 老年人群治療前、后各組牙齦炎癥情況(GBI及BOP陽(yáng)性位點(diǎn)率)療效評(píng)價(jià)

M 組牙釉質(zhì)表面相對(duì)光滑，也可見不規(guī)則凹陷，殘留有碎屑，沒有見到明顯劃痕，但可見少量不規(guī)則顆粒(圖4，圖5)。Mp組牙釉質(zhì)表面光滑，未見明顯劃痕及碎屑?xì)埩簦梢娪孕≈愃品涓C狀結(jié)構(gòu)(圖6)。

圖1 壓電陶瓷式潔治器處理后，牙釉質(zhì)表面凹凸不平，不規(guī)則凹陷多見，劃痕明顯

圖2 壓電陶瓷式潔治器處理后釉質(zhì)表面殘留細(xì)菌團(tuán)(菌斑)

圖3 壓電陶瓷式潔治器處理后經(jīng)拋光杯拋光，牙釉質(zhì)表面光滑，劃痕基本平整僅留痕跡，表面殘留少量細(xì)小微粒

圖4 磁致伸縮式潔治器處理后牙釉質(zhì)表面相對(duì)光滑，可見少量不規(guī)則凹陷及碎屑，沒有見到明顯劃痕，但可見少量不規(guī)則顆粒

3.討論

圖5 磁致伸縮式潔治器處理后釉質(zhì)表面殘留的不規(guī)則顆粒

圖6 磁致伸縮式潔治器處理后經(jīng)拋光杯拋光，牙釉質(zhì)表面光滑，未見明顯劃痕及碎屑?xì)埩簦梢娪孕≈愃品涓C狀結(jié)構(gòu)

超聲齦上潔治器械的出現(xiàn)，極大地提高了齦上潔治的工作效率，但存在兩個(gè)主要的問題：一是治療過程中患者可能會(huì)感覺到疼痛不適，二是容易損傷釉質(zhì)表面形成劃痕。有研究表明，超聲振動(dòng)工作尖的工作方向能明顯影響這些損傷的大小[9-11]。工作尖與牙齒表面基本平行時(shí)，患者的不適感覺較輕，對(duì)釉質(zhì)的損傷也較??；工作尖與牙齒表面垂直時(shí)，患者往往會(huì)感到疼痛不適，并且也會(huì)造成釉質(zhì)的明顯損傷。本研究所采用磁致伸縮式齦上潔治器，其工作尖是高頻環(huán)形振動(dòng)，以工作尖側(cè)面為主要工作面，工作時(shí)要保持工作尖與牙齒表面平行，因此，應(yīng)能減輕潔治過程中患者的不適感覺及減小對(duì)牙齒表面的損傷。本研究的目的就是通過臨床試驗(yàn)，觀察該器械與傳統(tǒng)超聲潔治器械相比，能否確實(shí)減輕患者不適感及減少對(duì)釉質(zhì)的損傷，并評(píng)價(jià)其臨床療效。

本研究采用自體對(duì)照，通過VAS評(píng)價(jià)患者的主觀感受，結(jié)果表明，與一種目前臨床常用的壓電陶瓷式齦上潔治器相比，使用磁致伸縮式齦上潔治器時(shí)，同一人群患者的不適感覺明顯減輕，其平均VAS分值均明顯降低，達(dá)到或接近“輕度疼痛”區(qū)域。一些相關(guān)研究也支持這一結(jié)果[12,13]，但是，仍有較多患者認(rèn)為兩種器械潔治時(shí)感覺沒有差別甚至有疼痛加重，亦有文獻(xiàn)提示使用壓電陶瓷式潔治器反而更能降低患者不適感覺[14]。感覺不適的患者主要認(rèn)為使用磁致伸縮式潔治器的“震動(dòng)感”較強(qiáng)，而工作頭對(duì)牙齒的“敲擊”被認(rèn)為是造成患者不適的原因之一[4]。另一個(gè)原因可能是工作功率不一致。治療過程中雖然使用的功率均為額定功率的15%-35%，但由于兩種系統(tǒng)設(shè)計(jì)的差異，輸出功率并不能完全一致。這會(huì)影響到患者的主觀感受，同時(shí)，也可能影響到潔治的效率。在本試驗(yàn)觀察過程中，使用磁致伸縮式潔治器治療花費(fèi)時(shí)間相對(duì)較多(數(shù)據(jù)未發(fā)表)，就可能與操作者的熟練程度及使用功率有關(guān)。但目前的臨床試驗(yàn)條件，無(wú)法達(dá)到兩種系統(tǒng)在同一功率下進(jìn)行比較。

影響患者主觀感覺的因素，除了器械本身的因素以外，個(gè)體差異、環(huán)境因素及醫(yī)患溝通是否良好等均能影響患者的主觀感受。這是由于疼痛的產(chǎn)生既是一種生理反應(yīng)，也是一種心理反應(yīng)，它受到多種因素的影響，從生理角度看，不同患者的痛閾是不同的，牙齦炎癥程度也能影響患者疼痛的感受；從心理因素看，患者的理解力、控制力、心理預(yù)期等也都能明顯影響患者對(duì)疼痛的感知[15]。如患者之前有過類似的不愉快經(jīng)歷，往往更容易感受到疼痛[16]。這就要求臨床醫(yī)師在治療前充分與患者溝通，獲得患者信任，營(yíng)造一個(gè)輕松舒適的治療環(huán)境，緩解患者的緊張情緒，這些都有助于減輕治療過程中患者的不適感覺。本研究為了減少環(huán)境對(duì)患者心理的影響，對(duì)診室環(huán)境做了相對(duì)固定的要求。

考慮到老年患者牙齒磨耗、牙齦退縮的發(fā)生比例相對(duì)較高，可能會(huì)對(duì)潔治過程的主觀感受產(chǎn)生影響[17]，本試驗(yàn)分析了不同年齡人群對(duì)同一潔治器的主觀感受情況，結(jié)果顯示無(wú)明顯差異。這可能與病例納入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，本試驗(yàn)將牙本質(zhì)過敏癥患者排除在外，雖然患者有牙齒磨耗、牙齦退縮的情形，但可能由于長(zhǎng)期的修復(fù)作用，使患者對(duì)外界刺激并不敏感。

從掃描電鏡觀察結(jié)果看，使用磁致伸縮式潔治器對(duì)牙釉質(zhì)表面造成的損傷較小，釉質(zhì)表面更為平整，這可能與其工作頭的質(zhì)地及工作方式有關(guān)。其工作頭由醫(yī)用鈦合金制成，其硬度低于牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)硬度而與牙骨質(zhì)的硬度接近(數(shù)據(jù)來(lái)源于廠商提供，未查到第三方數(shù)據(jù)，未引用)。因此，在進(jìn)行齦上潔治時(shí)，工作頭本身的磨耗可能更大，掃描電鏡結(jié)果顯示使用磁致伸縮式潔治器時(shí)釉質(zhì)表面殘留有少量不規(guī)則顆粒，推測(cè)其來(lái)源于工作頭的金屬磨耗。同時(shí)掃描電鏡結(jié)果也表明，單純使用磁致伸縮式潔治器完成潔治后，釉質(zhì)表面仍會(huì)有一些損傷，表面存在一些凹陷，提示仍需要通過拋光的方法，使牙釉質(zhì)表面更為平整，減少牙菌斑的再附著。

從臨床療效看，使用磁致伸縮式與壓電陶瓷式潔治器均能有效治療牙齦炎癥，但兩者之間的療效并無(wú)差別。因此，磁致伸縮式潔治器的優(yōu)勢(shì)主要在于降低對(duì)牙釉質(zhì)的損傷，改善患者治療時(shí)的主觀感受。

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