依達(dá)拉奉對(duì)老年人腹部手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響

梁 娜 王白云 廖夢(mèng)君 (南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院麻醉科，湖南 衡陽(yáng) 421002)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)主要發(fā)生在老年患者，輕者增加住院天數(shù)和費(fèi)用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者社會(huì)活動(dòng)、生活自理能力下降，術(shù)后死亡率增加。如何認(rèn)識(shí)和處理患者術(shù)后出現(xiàn)的POCD，成為當(dāng)今麻醉界研究熱點(diǎn)。本研究通過(guò)將依達(dá)拉奉用于預(yù)防老年病人POCD的發(fā)生，以為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院接受腹部手術(shù)的患者80例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ ～Ⅲ級(jí)，年齡65～80〔平均(66.5±3.6)〕歲，其中男41例，女39例。隨機(jī)分為依達(dá)拉奉組和對(duì)照組，每組40例，手術(shù)種類包括:胃癌根治術(shù)、胃部分切除術(shù)、結(jié)腸癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為:嚴(yán)重貧血患者、嚴(yán)重酗酒者、服用抗抑郁藥或安定藥、既往有過(guò)心血管或神經(jīng)外科手術(shù)史、患有腦血管疾病并伴有后遺癥者、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分低于相應(yīng)文化程度的最低評(píng)分(文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)及以上文化程度≤23分)、術(shù)前因任何原因不能完成神經(jīng)精神功能測(cè)試或拒絕參加研究者。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注苯巴比妥(魯米那)100 mg和阿托品0.5 mg。兩組均采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg、丙泊酚 1 mg/kg誘導(dǎo)，再行氣管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸，橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，右頸內(nèi)靜脈穿刺行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。麻醉維持為1%～2%的七氟烷吸入，用微量泵按照4～6 mg·kg-1·h-1的速度泵入丙泊酚，6～8 μg·kg-1·h-1的速度泵入瑞芬太尼，根據(jù)手術(shù)步驟和血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整七氟烷吸入濃度，間斷追加維庫(kù)溴銨維持肌松，術(shù)中記錄尿量、出血量及輸液輸血量，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。兩組患者術(shù)后均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛(芬太尼20 μg/kg+格拉司瓊4 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml)。

1.3 用藥方法 依達(dá)拉奉組于麻醉誘導(dǎo)前將依達(dá)拉奉30 mg(南京先聲東元制藥有限公司)溶于100 ml生理鹽水中，20 min內(nèi)靜滴完畢;對(duì)照組給予等量生理鹽水。

1.4 認(rèn)知功能的評(píng)估 POCD診斷標(biāo)準(zhǔn)分別在術(shù)前，術(shù)后6、12、24、72 h采用MMSE評(píng)估患者認(rèn)知功能，通過(guò)詢問(wèn)患者一系列問(wèn)題，包括時(shí)間和地點(diǎn)的定向力、注意力、計(jì)算能力、短期回顧、語(yǔ)言即刻回憶和復(fù)制一個(gè)圖形的能力等內(nèi)容來(lái)定量地評(píng)價(jià)其認(rèn)知功能。該項(xiàng)測(cè)試最高分為30分，術(shù)后低于術(shù)前2分為認(rèn)知功能障礙。為減少誤差由同一測(cè)試者完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般情況 年齡、體重、受教育程度兩組間比較均無(wú)明顯差別(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較( s，n=20)

表1 兩組患者一般情況的比較( s，n=20)

組別 年齡(歲)體重(kg)受教育年限(年)麻醉時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)依達(dá)拉奉組 66.2±2.4 58.2±1.8 9.4±3.8 214.3±1.8 201.3±3.8對(duì)照組 67.1±3.8 57.5±2.6 9.5±4.2 220.6±2.5 205.8±2.6

2.2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較 與術(shù)前基礎(chǔ)值比較，術(shù)后6、12 h兩組MMSE評(píng)分均下降(P＜0.05)，且對(duì)照組MMSE評(píng)分較依達(dá)拉奉組低(P＜0.05)，隨著時(shí)間的推移兩組MMSE評(píng)分均上升，依達(dá)拉奉組上升高于對(duì)照組(P＜0.05)，術(shù)后72 h兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分較術(shù)前差異不顯著(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較( s，n=20)

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分的比較( s，n=20)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05;兩組間比較:2)P＜0.05

72 h依達(dá)拉奉組 28.8±1.6 26.5±3.61)26.8±3.61)組別 術(shù)前 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后27.2±3.3 28.2±1.6對(duì)照組 28.3±2.2 24.2±1.31)2)25.6±1.41)2)26.8±4.2 28.1±2.3

2.3 POCD的發(fā)生 依達(dá)拉奉組的發(fā)生率為7.5%(3例)，對(duì)照組為22.5%(9例)(P＜0.05)。

3 討論

目前，POCD的病因還不十分清楚，不少學(xué)者從不同方面探討老年人POCD的發(fā)生原因，認(rèn)為POCD的發(fā)病機(jī)制涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的紊亂，是在老年病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由手術(shù)和麻醉誘發(fā)，多種因素聯(lián)合作用所致的神經(jīng)功能減退。還與年齡、酗酒、術(shù)前認(rèn)知功能低下、缺氧、低血壓等因素有關(guān)，不同的麻醉方法和手術(shù)種類對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)也有不同程度的影響〔1〕。

目前診斷POCD的方法有很多種，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。MMSE是其中最具影響的認(rèn)知功能障礙篩選工具之一，且操作簡(jiǎn)單〔2〕。盡管老年人術(shù)后較易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙這一觀點(diǎn)得到廣泛認(rèn)同，但對(duì)于老年人POCD的持續(xù)時(shí)間各種報(bào)道很不一致。有報(bào)道認(rèn)為POCD多發(fā)生在術(shù)后24～72 h，均以夜間為重〔3〕。本研究觀察到兩組病例術(shù)后6 h、12 h MMSE評(píng)分均較術(shù)前明顯下降(P＜0.05)，隨著時(shí)間的推移，MMSE評(píng)分逐漸上升，術(shù)后72 h POCD組MMSE評(píng)分恢復(fù)近麻醉前水平，這種短時(shí)間的認(rèn)知功能障礙，早于先前文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后4～5 d，其差異可能與不同的實(shí)驗(yàn)選擇的病例不同以及采用不同的麻醉方式和麻醉藥物有關(guān)。

目前改善認(rèn)知功能方面的藥物主要有以下幾種:擬膽堿藥及膽堿酯酶抑制劑，如多奈哌齊等;鈣拮抗劑，如尼莫地平等;生物堿類，如石杉?jí)A甲〔4〕。近年來(lái)氧自由基消除劑在腦損傷中的作用越來(lái)越受到重視。依達(dá)拉奉是首個(gè)被認(rèn)可的自由基清除劑，大量的臨床研究顯示了其對(duì)自由基毒性損傷具有強(qiáng)大的抑制作用，能夠減輕自由基導(dǎo)致的級(jí)聯(lián)損傷，延遲神經(jīng)細(xì)胞死亡，減輕腦水腫和腦組織損傷，在腦保護(hù)的臨床應(yīng)用中取得了較好的療效〔5〕，但是否能預(yù)防老年患者POCD的發(fā)生目前還沒(méi)有報(bào)道。但有研究通過(guò)對(duì)血管性認(rèn)知功能損傷大鼠行為學(xué)觀察后表明，依達(dá)拉奉能降低血管性認(rèn)知功能損害大鼠腦組織和血清白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平、增強(qiáng)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)表達(dá)，通過(guò)抑制血管性認(rèn)知功能損害炎癥反應(yīng)和增強(qiáng)血管修復(fù)發(fā)揮腦保護(hù)作用，改善血管性認(rèn)知功能損傷大鼠的記憶、學(xué)習(xí)和行為功能〔6〕。本結(jié)果提示圍術(shù)期應(yīng)用依達(dá)拉奉可減少老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能損害，降低POCD發(fā)生，為預(yù)防老年患者POCD提供了新的思路，但其廣泛應(yīng)用還需進(jìn)一步采用多中心、更大樣本的臨床研究。

1 呂金英，周海燕.不同麻醉方法對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011;31(4):677-9.

2 Fong TG，F(xiàn)earing MA，Jones RN，et al.Telephone interview for cognitive status:creating a crosswalk with the Mini-Mental State Examination〔J〕.Alzheimer's Dement，2009;5(6):492-7.

3 林蘭英，林財(cái)珠.老年非心臟手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2010;26(1):8-10.

4 裘衛(wèi)東，楊建英，申屠燕琴，等.石杉?jí)A甲對(duì)老年患者腹部手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的雙盲研究〔J〕.解放軍藥學(xué)學(xué)報(bào)，2009;25(3):222-4.

5 黃承紅，蔡志友，曾令瓊.依達(dá)拉奉對(duì)腦出血患者血清IL-1β、TNF-α影響的研究〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2008;37(7):728-9.

6 蔡志友，晏 勇，張 俊，等.依達(dá)拉奉對(duì)血管性認(rèn)知功能損害大鼠IL-1β、TNF-α與VEGF表達(dá)的影響〔J〕.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009;34(1):66-70.