臧文舉 馮來會(huì) 張愛玲

鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450053

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，RTN）是三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性電擊樣異常神經(jīng)病理性疼痛，常在講話、刷牙、進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，中年后起病，單側(cè)多見。其不表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，且應(yīng)用各種影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)與發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變而與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛相鑒別。RTN 發(fā)病機(jī)制尚不明確，治療方法眾多，包括藥物治療、封閉治療、微血管減壓術(shù)、神經(jīng)切斷術(shù)、三叉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞射頻熱凝溫控術(shù)等手術(shù)治療，各種治療效果不一，且復(fù)發(fā)率高，尋求一種安全、有效、簡單、經(jīng)濟(jì)的治療方法意義重大。近年來研究發(fā)現(xiàn)［1］，加巴噴丁作為新型抗癲藥對(duì)神經(jīng)病理性疼痛具有很好療效，我們對(duì)2007—2011年我院收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者進(jìn)行對(duì)照觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2007-03—2011-06我院神經(jīng)內(nèi)科收治的30例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，男12 例，女18 例；年齡40～75歲，平均（66.8±10.7）歲；病程1～6個(gè)月。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷均符合國際頭痛學(xué)會(huì)（HIS）2003年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）視覺模擬評(píng)分（VAS）≥4。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。（2）嚴(yán)重肝腎功能不全及惡性腫瘤患者。

1.2 治療方法 加巴噴?。ㄐ熘荻魅A制藥有限公司生產(chǎn)，加巴噴丁膠囊，規(guī)格：100 mg／粒，批號(hào)：04060691）起始量300 mg／次，1次／d，次日300mg／次，2次／d，第3天300mg／次，3次／d，1周后仍有疼痛發(fā)作者可每隔3～5d增加300mg，直至疼痛緩解，最大劑量2 400mg／d，以最小有效劑量維持治療，療程為4周。

1.3 療效觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評(píng)分（visual analoguescale，VAS）評(píng)估患者治療前及治療后1、2、4 周疼痛強(qiáng)度的變化，VAS評(píng)分0分為無痛，10分為劇烈疼痛。用QS評(píng)分評(píng)估睡眠質(zhì)量，0分為睡眠無影響，4分為完全不能入睡。用綜合指標(biāo)評(píng)價(jià)臨床治療效果，顯效：治療后VAS降至0～2分，QS降至0～1分，不需使用鎮(zhèn)痛藥物；好轉(zhuǎn)：VAS降至3～4分，QS降至2分以下，偶用鎮(zhèn)痛藥物；無效：疼痛無明顯減輕，VAS＞6分，QS＞3分，需服用鎮(zhèn)痛藥物。同時(shí)觀察有無頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組定量資料用配對(duì)t檢驗(yàn)，P≤0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 與治療前比較，治療后第1、2、4 周VAS 值和QS值均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。30 例 患 者 治 療4 周 后 顯 效26 例（86.7%），好 轉(zhuǎn)4 例（13.3%），總有效率100%。

表1 治療前后VAS和QS評(píng)分比較 （±s，n＝30）

表1 治療前后VAS和QS評(píng)分比較 （±s，n＝30）

注：與治療前比較，aP＜0.01

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2.2 不良反應(yīng) 口服加巴噴丁后出現(xiàn)輕度頭暈2 例（6.67%），嗜睡1例（3.33%）。所有入組患者治療前及治療后均進(jìn)行尿常規(guī)、血常規(guī)及腎功能檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病因及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，Dandy［2］于1934年首先提出三叉神經(jīng)根血管壓迫的概念，隨后Jannetta等［3］進(jìn)一步提出了微血管壓迫的假說，該假說是指三叉神經(jīng)根受到周圍微血管搏動(dòng)性壓迫，這一假說現(xiàn)已得到證實(shí)。也有證據(jù)表明免疫和生化因素也與三叉神經(jīng)痛密切相關(guān)。目前較為一致的觀點(diǎn)認(rèn)為三叉神經(jīng)半月節(jié)至腦橋之間的神經(jīng)根部分受到炎癥、機(jī)械壓迫、變性等多種致病因素引起神經(jīng)脫髓鞘改變，導(dǎo)致脫髓鞘的相鄰纖維之間偽突觸形成，神經(jīng)纖維短路，從而導(dǎo)致痛覺過敏現(xiàn)象。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛治療方法多種，首選藥物治療，卡馬西平是傳統(tǒng)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的常規(guī)藥物，由于不良反應(yīng)大，且易產(chǎn)生耐受性，限制了其使用。加巴噴丁是一種新型抗癲藥物，口服后在腸道進(jìn)行彌散，以易化轉(zhuǎn)運(yùn)的方式吸收，不經(jīng)肝臟和腎臟代謝，以原形通過腎臟排泄，無誘導(dǎo)或抑制肝微粒體酶作用，與其他藥物無臨床相關(guān)的相互作用，尤其適用于肝功能不良的患者，是比較理想的治療神經(jīng)痛藥物。與其他抗癲藥不同，加巴噴丁優(yōu)先與大腦皮質(zhì)的外層神經(jīng)元結(jié)合，其作用位點(diǎn)可能位于細(xì)胞內(nèi)。目前認(rèn)為治療神經(jīng)痛的機(jī)制主要：（1）與N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體結(jié)合，受體拮抗作用其起到抗痛作用［4］。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣通道的拮抗作用，從而減少神經(jīng)元的鈣離子內(nèi)流，進(jìn)而減少腦組織內(nèi)去甲腎上腺素的釋放，有助于防止中樞敏感化的形成［5］。還通過抑制外周損傷神經(jīng)的異常放電活動(dòng)的功能，最終阻斷神經(jīng)病理性疼痛的傳遞［6］。（3）增加GABA的合成，減少GABA 的降解［7］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，加巴噴丁還能降低大鼠新皮層和海馬腦片中鉀離子誘發(fā)的谷氨酸釋放［8］。加巴噴丁耐受性好，嚴(yán)重不良反應(yīng)少。Ramsay報(bào)道加巴噴丁的不良反應(yīng)主要有眩暈（18%）、共濟(jì)失調(diào)（13%）、嗜睡（20%）及疲乏（11%）。另一項(xiàng)加巴噴丁治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的研究結(jié)果顯示最常見的不良反應(yīng)為眩暈、嗜睡和周圍性水腫［9］。McLean 等對(duì)2 216例病人進(jìn)行多中心研究后則認(rèn)為最常見的不良反應(yīng)為嗜睡（15.2%），其次為眩暈（10.9%）及 無 力（6.0%），最 嚴(yán) 重 不 良 反 應(yīng) 為 驚 厥（0.9%）［10］。本研究中 出 現(xiàn) 輕 度 頭 暈2 例（6.67%），嗜 睡1例（3.33%），未見藥疹等嚴(yán)重不良反應(yīng)，所有病例均未發(fā)現(xiàn)血液生化方面的指標(biāo)變化，說明加巴噴丁有良好的耐受性和安全性。Myrick［11］研究認(rèn)為加巴噴丁具有鎮(zhèn)靜抗焦慮藥的特點(diǎn)。本研究中加巴噴丁治療后QS評(píng)分評(píng)估睡眠質(zhì)量亦顯著改善，除加巴噴丁具有的鎮(zhèn)痛效果外，可能與其鎮(zhèn)靜抗焦慮作用也有一定關(guān)系。

綜上所述，加巴噴丁在治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛效果明確，用藥劑量范圍寬，且不良反應(yīng)小，患者對(duì)藥物耐受性好，可以顯著改善患者的生活質(zhì)量，是一種較為理想的治療三叉神經(jīng)痛藥物。但值得注意的是加巴噴丁幾乎原形從腎臟排泄，對(duì)腎功功能不全的病者，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率進(jìn)行調(diào)節(jié)，必要時(shí)應(yīng)定期檢查尿常規(guī)和腎功能。同時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循滴定給藥的方法，以尋求最佳鎮(zhèn)痛與最佳耐受的個(gè)體化給藥方案，一旦出現(xiàn)神經(jīng)毒性，應(yīng)當(dāng)立即減量，并采取對(duì)癥治療［12］。

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