持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在雙額葉腦挫裂傷致中央型腦疝救治中的應(yīng)用

朱青峰 王國芳 周志國

解放軍第264醫(yī)院神經(jīng)外科 太原 030001

雙額葉腦挫裂傷是重型顱腦損傷中的一種特殊類型，由于損傷范圍較廣，腦水腫持續(xù)時(shí)間較長，容易發(fā)生嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，沿中軸形成壓力梯度，形成中央型腦疝，發(fā)生中樞性呼吸、循環(huán)功能衰竭。但這樣的患者入院時(shí)往往癥狀較輕，神志清楚，生命體征尚平穩(wěn)，隨著腦水腫加重，病情突然惡化，出現(xiàn)煩躁，意識(shí)障礙，甚至呼吸、心跳驟停。所以對此類患者需要嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，早期發(fā)現(xiàn)發(fā)生中央型腦疝的前兆癥狀，及時(shí)調(diào)整治療方案對降低病死率和致殘率非常重要。我院2009-01—2010-12 收治48 例雙額葉腦挫裂傷患者，現(xiàn)分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組資料共48例，男29例，女19例，年齡19～71歲，平均（37±4.1）歲。其中高處墜落16例，車禍致傷16例，打擊傷8例，受傷至住院時(shí)間為6～32h。

1.2 臨床表現(xiàn) 48例中入院時(shí)GCS評分＜5分者7例，6～9分者9例，9～13分者32例。雙側(cè)瞳孔縮小者5例，動(dòng)眼神經(jīng)損傷3例，合并顱底骨折者19例。頭顱CT 表現(xiàn)，均顯示雙額葉腦挫裂傷，雙側(cè)側(cè)腦室前角受壓變鈍，雙側(cè)側(cè)腦室夾角變鈍，鞍上池變窄。其中13例為對沖傷，合并枕葉腦挫裂傷。

1.3 治療方法 所有患者入院后均給予持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測及各項(xiàng)生命體征監(jiān)測，同時(shí)脫水、止血、激素、神經(jīng)保護(hù)等藥物治療。患者入院后顱內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)據(jù)和入院時(shí)比較，增幅超過80～100mmH2O 時(shí)，即使患者生命體征平穩(wěn)，也要及時(shí)復(fù)查頭顱CT，根據(jù)頭顱CT 表現(xiàn)及顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果綜合評判決定手術(shù)治療時(shí)機(jī)，同時(shí)決定手術(shù)方式的選擇，比如是單側(cè)減壓還是雙側(cè)額骨去骨瓣減壓。在頭顱CT 上，如果雙側(cè)腦室前角之間夾角＞120°，環(huán)池、鞍上池、基底池、四疊體池持續(xù)變小等則應(yīng)果斷采取手術(shù)減壓，而不是依據(jù)患者神志清楚與否。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪4個(gè)月，恢復(fù)至損傷前從事工作者24例，生活自理但有精神癥狀者12例，中度殘廢6例，植物狀態(tài)2例，死亡4例。4例死亡病例中1例入院時(shí)GCS評分5分，其余3例入院時(shí)GCS評分9～12分。3例為住院第6天突然出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，躁動(dòng)，意識(shí)模糊，準(zhǔn)備復(fù)查頭顱CT 時(shí)2例突然出現(xiàn)呼吸、心跳驟停失去手術(shù)機(jī)會(huì)，1 例復(fù)查頭顱CT，提示雙額葉腦水腫嚴(yán)重，雙側(cè)腦室前角明顯受壓，1h內(nèi)給予手術(shù)減壓，術(shù)后患者未清醒，術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT 顯示枕葉、腦干廣泛腦梗死，治療2d無效死亡。典型圖片見下圖。

圖a、b、c：為受傷第1天頭顱CT 片，顯示雙額葉腦挫裂傷，顱內(nèi)積氣，環(huán)池周圍尚清晰；圖d、e、f：為受傷后第6天，患者意識(shí)由清楚變?yōu)殡鼥V，顱內(nèi)壓增高超過100mmH2O，頭顱CT 顯示腦水腫加重，環(huán)池周圍間隙消失，雙側(cè)腦室前角受壓明顯，基本不顯影；圖g、h：為傷后第7天術(shù)后第1天CT 表現(xiàn)，雖然行雙額葉減壓手術(shù)，雙側(cè)腦室前受壓減輕，但是腦水腫明顯，環(huán)池消失，小腦及腦干出現(xiàn)梗死灶

3 討論

腦挫裂傷在顱腦外傷中很常見，多數(shù)以保守治療為主，意識(shí)障礙患者，頭顱CT 表現(xiàn)有明顯的腦挫裂傷或者腦內(nèi)血腫導(dǎo)致中線結(jié)構(gòu)移位，重要結(jié)構(gòu)受壓發(fā)生腦疝時(shí)，往往需要手術(shù)治療。但是雙額葉腦挫裂傷是腦挫裂傷的一個(gè)特殊類型，雖然受傷范圍廣泛，早期頭顱CT 僅表現(xiàn)為局部腦挫裂傷，即使晚期腦水腫范圍較廣，但中線結(jié)構(gòu)居中，在受傷早期患者意識(shí)障礙并不嚴(yán)重，甚至神志清楚，患者家屬及一些基層醫(yī)師對患者對這種疾病的演變認(rèn)識(shí)不足，但在受傷5d左右，腦水腫加重，發(fā)生中央型腦疝，突然發(fā)生病情變化，若不及時(shí)處理容易發(fā)生意外［1-3］，甚至死亡，錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

有些神經(jīng)外科醫(yī)師，尤其是基層神經(jīng)外科醫(yī)師，對典型的枕骨大孔疝及顳葉溝回疝有較充分的認(rèn)識(shí)，處理起來也比較得心應(yīng)手，但對于中央型腦疝往往認(rèn)識(shí)不足。其實(shí)中央型腦疝是腦疝的一種特殊類型。中央型腦疝是指幕上占位性病變壓迫腦中線結(jié)構(gòu)并使之向下移位從天幕孔疝出，由此產(chǎn)生一系列生命體征變化及間腦、中腦、腦橋、延髓相繼受壓表現(xiàn)。其實(shí)質(zhì)為雙側(cè)小腦幕切跡疝合并腦干沿中軸向下移位，造成腦干結(jié)構(gòu)受壓、牽拉、缺血，嚴(yán)重者導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中呼吸和心血管中樞受壓，發(fā)生不可逆性昏迷或死亡［4］。雙額葉腦挫裂傷患者由于額葉前緊貼顱底額顳骨面，內(nèi)側(cè)緊貼大腦鐮，腦水腫加重時(shí)可供擴(kuò)張的空間有限，只能向后壓迫丘腦或者向下推移腦干發(fā)生中央型腦疝。Plum 將中央型腦疝分為四期［5-6］，依次為間腦期、中腦橋腦上部期、腦橋頂部延髓期、延髓期。間腦期一般癥狀不重，但若不及時(shí)處理，阻斷中央型腦疝的病理進(jìn)程，則病情進(jìn)展很快，且預(yù)后極差，甚至死亡。中央型腦疝雖然在理論上有不同的分期，但其進(jìn)展快，病程短，本組病例死亡4例，其中2例突然出現(xiàn)呼吸驟停，很快心跳停止，失去手術(shù)機(jī)會(huì)。1例傷后一直清醒，在第6天突然出現(xiàn)躁動(dòng)，顱內(nèi)壓增高，復(fù)查頭顱CT 提示腦水腫加重，環(huán)池間隙變小，立即手術(shù)去除骨瓣減壓，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦組織呈青紫色，搏動(dòng)差，術(shù)后2d死亡。而GCS評分低，癥狀重，早期手術(shù)39例無死亡病例。說明雙側(cè)額葉挫裂傷患者早期手術(shù)減壓對降低病死率、致殘率至關(guān)重要。本組病例均采用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，早期GCS評分13分，ICP＞260mmH2O，或者ICP發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化，立即復(fù)查頭顱CT，了解環(huán)池、側(cè)腦室前角受壓程度，位于中線的第三腦室、四疊體池、環(huán)池、基底池的受壓征象為是否手術(shù)治療提供依據(jù)。本組早期手術(shù)的39例中入院時(shí)即進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高80～100mmH2O 后及時(shí)復(fù)查頭顱CT，均提示腦水腫加重，及時(shí)給予手術(shù)減壓。

因此，對于雙額葉腦挫裂傷患者，我們建議：（1）持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測。同時(shí)嚴(yán)密觀察神志、呼吸、血壓、體溫等生命體征變化，根據(jù)這些指標(biāo)的變化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT，甚至顱內(nèi)壓增高幅度過大，超過80～100mmH2O，患者意識(shí)有變化，情況緊急時(shí)可以不再復(fù)查頭顱CT，根據(jù)以前的頭顱CT 直接手術(shù)減壓。（2）沒有持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測條件時(shí)，患者臨床癥狀加重時(shí)及時(shí)復(fù)查頭顱CT，根據(jù)頭顱CT 結(jié)果決定手術(shù)時(shí)機(jī)。比如雙側(cè)腦室前角受壓，且雙側(cè)腦室前角之間夾角大于120°，環(huán)池、鞍上池、基底池、四疊體池持續(xù)變小等則應(yīng)果斷采取手術(shù)減壓，而不是依據(jù)患者神志清楚與否。

綜上所述，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測可以反映顱腦疾患動(dòng)態(tài)的顱內(nèi)壓變化，在雙側(cè)額葉挫裂傷的腦外傷患者救治中十分重要，可以早期發(fā)現(xiàn)病情惡化的異常信號(hào)，及時(shí)采取有效的治療措施，最大限度降低病死率和致殘率。我們的體會(huì)是，手術(shù)的指征是顱內(nèi)壓變化和雙側(cè)腦室前角受壓情況，而不是依據(jù)患者意識(shí)惡化情況。對于雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者，意識(shí)惡化時(shí)往往已經(jīng)進(jìn)入中央型腦疝的第三期，容易錯(cuò)過救治時(shí)機(jī)。

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