先天性營養(yǎng)不良型大皰表皮松解癥的手功能重建

孫笛 簡玉洛 趙蒙蒙 趙麗

大皰型表皮松解癥（Epidermolysis bullosa，EB）是由于遺傳因素引起的先天性的慢性非感染性疾病，以皮膚和黏膜極易損害為特征。臨床表現(xiàn)為輕微機(jī)械損傷后，皮膚或某些黏膜即可發(fā)生水皰（特別是在手、足、肘、膝等骨骼突出部位），出現(xiàn)糜爛、結(jié)痂的重度皮損，最后形成瘢痕[1-4]。臨床上根據(jù)水皰形成的層次不同，可以分為單純型、交界型、營養(yǎng)不良型及半橋粒型，其中營養(yǎng)不良型大皰表皮松解癥又分為顯性遺傳型和隱形遺傳型[5-6]。

先天性營養(yǎng)不良型大皰表皮松解癥患者自出生時(shí)即可發(fā)現(xiàn)周身皮膚及黏膜病損，患者生長成人者較少。在幸存者的生長發(fā)育過程中，由于手部皮膚粘膜易受機(jī)械摩擦損傷，常反復(fù)起皰潰爛，破損皮膚組織稍護(hù)理不周，創(chuàng)面即易粘連，最終導(dǎo)致雙手諸指相互粘連屈曲攣縮畸形，指骨發(fā)育異常，喪失活動功能和自理能力[7]。我們自2007年起，共收治8名營養(yǎng)不良型大皰表皮松解癥患者，利用手術(shù)方法重建手功能，并取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共8例，年齡1.5～25歲，平均10.4歲。男3例，女5例。患兒出生后即發(fā)現(xiàn)全身皮膚黏膜組織易損傷，肘、腕、膝伸側(cè)出現(xiàn)大片紅紫斑，口腔及舌體出現(xiàn)大皰，咽喉黏膜充血糜爛，吞咽困難；后枕、背腹、臀部、手足等部位皮膚組織經(jīng)常因摩擦碰撞而反復(fù)起皰-潰破-糜爛-愈合，病情反復(fù)無好轉(zhuǎn)?；純菏植恳蜷L期破潰，瘢痕粘連，手指并指屈曲包埋畸形，不能捏握?；純壕鶠樽阍马槷a(chǎn)第一胎，智力發(fā)育同正常同齡兒童，雙親非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族中有類似疾病。體格檢查：患兒生長及體格發(fā)育較同齡正常兒童差，體格矮小，營養(yǎng)不良，毛發(fā)稀疏，牙齒不齊，角膜渾濁，全身皮膚可見多處面積不等、新舊不一的水皰和糜爛創(chuàng)面，局部紅腫，皮膚松弛無彈性，角化過度，尼氏征陽性；雙手檢查見諸指指甲脫落，手指短縮、屈曲，彼此融合并與手掌粘連包埋，屈曲畸形，大、小魚際肌萎縮，無背伸和屈曲功能，手部針刺感覺良好。內(nèi)臟器官及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。輔助檢查：患兒均有不同程度的血紅蛋白減少，血小板及白細(xì)胞值輕度升高；凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間正常；肝腎功能正常，尿糞常規(guī)正常。手部X線示：雙手骨密度降低，骨小梁稀疏、紊亂，指骨屈曲畸形。

1.2 手術(shù)方法

全麻，上臂中上1/3處綁電動氣壓止血帶，消毒鋪巾（避免水平擦涂消毒，直接用安爾碘澆涂于手術(shù)區(qū)）。雙手表皮下及真皮下注射適量 “腫脹液”（200mL生理鹽水+10 mL 5%利多卡因+0.5 mL鹽酸腎上腺素）。用尖刀將拇指自手掌分開，松解虎口，切斷部分第1骨間背側(cè)肌和部分拇收肌，拇短屈肌松解延長，加大虎口深度，使拇指能充分外展。于2～5指腹與掌心黏連處，橫行分離諸指，將“蟬殼”樣表皮剝脫，暴露手指真皮層，使手指最大限度地伸直，在掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)處作鋸齒樣切口，切口跨越手指兩側(cè)中線，充分松解諸指，術(shù)中見指淺屈肌腱攣縮限制掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)伸直，將2～5指間沿長軸作縱形切口，分割彼此融合及加深指蹼，用細(xì)克氏針在X線下穿過掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，固定手指于功能位。掌心處沿近、中、遠(yuǎn)掌橫紋處和大小魚際肌內(nèi)側(cè)作松弛切口，深達(dá)掌腱膜，并切開掌腱膜，松解手掌。雙手創(chuàng)面用雙氧水、苯扎溴銨液沖洗，安爾碘再次消毒，見指端血運(yùn)良好，按“ABC”包扎法進(jìn)行包扎，即:內(nèi)層開放的傷口或沒有皮膚的創(chuàng)面用 “美皮貼”（Mepital）覆蓋，再間斷蓋上油紗“尤拓”（法國 URGO公司），再用松軟碎紗布覆蓋在“尤拓”紗布上，注意適度開大間隔虎口及指蹼，并用小紗布和大紗布包扎外層，防止?jié)B透，包扎繃帶在大拇指上纏兩圈，完全包上。然后繞過手掌，從手背轉(zhuǎn)到食指上，包好食指。然后再繞過中指、環(huán)指及小指；再從手腕開始，繞手掌包一層，然后通過虎口，順前臂包上去。彈力繃帶在最外層適度加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，應(yīng)用抗生素及止血藥物，每間隔5 d換藥。每次換藥時(shí)將指蹼間過度增生的表皮去除，保持虎口和指蹼不再相互黏連，用雙氧水、苯扎氯銨和安爾碘液沖洗創(chuàng)面，創(chuàng)面噴涂人堿性成纖維生長因子（扶濟(jì)膚），再按“ABC”包扎法包扎。約5周后，患兒雙手創(chuàng)面愈合，手部皮膚光滑，無瘢痕形成及隆起。術(shù)后第6周拔除克氏針，并功能鍛煉，制作手部動力型支架，指導(dǎo)患兒佩戴，防止手部攣縮畸形。

2 結(jié)果

術(shù)后1.5～2個(gè)月，傷口完全無瘢痕愈合，克氏針已拔除。逐步功能鍛煉，雙手諸指可在功能位和休息位之間相互調(diào)整。掌指關(guān)節(jié)伸屈0°～60°；拇指屈曲、外展、對掌、捏握功能滿意。近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲及背伸較靈活，幅度0°～70°。術(shù)后2年隨訪，見雙手各指仍可在功能位和休息位之間相互調(diào)整?；⒖陂_大雙側(cè)均在70°～90°；掌指關(guān)節(jié)伸屈0°～80°；拇指屈曲、外展、對掌、捏握功能滿意。近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲及背伸較靈活，幅度0°～80°；指蹼成形較好，但個(gè)別指蹼有攣縮趨勢，指蹼變淺。雙手握抓較有力，肌力4～5級，可握筆、持筷。手指及掌部對疼痛及溫度感覺敏銳。

3 典型病例

患兒，女，4歲。因全身皮膚先天性反復(fù)起皰、潰爛，雙手各指伸直受限入院，診斷為先天性大皰表皮松解癥伴雙手粘連畸形。查體見全身皮膚多處新舊不一的創(chuàng)面，周圍紅腫，皮膚松脫，鮮有汗毛生長，局部表面角化過度。雙手各指不同程度屈曲畸形，以雙手小指最嚴(yán)重，小指指端粘連于近側(cè)指橫紋，主動被動伸直均不能。余手指為不同程度的于近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處粘連，主被動伸直受限。雙虎口攣縮，拇指外展受限。掌指關(guān)節(jié)活動受限。諸指末端無指甲生長?；純和晟葡嚓P(guān)檢查，在全麻下行手術(shù)治療，術(shù)后每間隔5 d換藥，8周后手部創(chuàng)面愈合，表皮生長并覆蓋雙手，諸指能主動背伸和屈曲，能抓持玩具。1年后隨訪，患兒雙手諸指可相互配合握持勺子、杯子等，功能滿意（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

大皰表皮松解癥是較少見的遺傳性疾病，發(fā)病率約為百萬分之一。營養(yǎng)不良型大皰表皮松解癥患者發(fā)病率更低，病變位于致密板下方錨纖維蛋白水平。當(dāng)各種原因引起基因COLL7A-1的突變，將導(dǎo)致Ⅶ型膠原的減少或者變性，錨纖維蛋白合成障礙，錨纖維蛋白是連接真皮與表皮間的重要蛋白物質(zhì)，它的減少或者功能異常直接引起表皮在外力作用下極易與真皮發(fā)生分離而形成大皰[7]。顯著臨床表現(xiàn)為大皰位于四肢伸側(cè)，尤以關(guān)節(jié)部位多見，尼氏征常呈陽性，愈合后留有萎縮瘢痕，在耳廓、手背、臂及腿的伸側(cè)常有粟粒丘疹，損害常波及黏膜，伴有營養(yǎng)不良、脫發(fā)、體毛缺失、指骨萎縮及假性并指；嚴(yán)重者波及食道黏膜而引起食道狹窄，消化吸收障礙，加重營養(yǎng)不良的癥狀。這類患者臨床治療原則總體是支持護(hù)理和并發(fā)癥的預(yù)防，包括預(yù)防外傷減少大皰的發(fā)生、細(xì)致的傷口護(hù)理、營養(yǎng)支持和感染控制，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；口服大劑量維生素E，以促進(jìn)變性膠原纖維及彈性纖維恢復(fù)，維持皮膚的正常結(jié)構(gòu)和功能；對黏膜損害嚴(yán)重者可采用糖皮質(zhì)激素和苯妥英鈉[2、9]。

基于上述原則，我們提出早期有計(jì)劃的整復(fù)手術(shù)治療。對肢體的畸形矯正有助于患兒生理及心理發(fā)育，并顯著提高生活質(zhì)量，減輕家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)。大皰表皮松解癥所導(dǎo)致的嚴(yán)重手畸形，可產(chǎn)生進(jìn)行性肢體攣縮和指手連指套樣畸形，如不治療可引起指、趾骨吸收。因此，我們認(rèn)為早期進(jìn)行手的整形術(shù)是十分必要的[9]。

我們應(yīng)用手外科功能重建的理論及整形外科美容修復(fù)原理，通過手術(shù)方法去除束縛在患兒雙手上的蟬繭樣表皮，再逐步打開真皮組織，避免損傷重要血管、神經(jīng)和肌腱，徹底松解患兒手指的黏連畸形，克氏針固定屈曲變形的指骨；“ABC”法仔細(xì)包扎，按時(shí)換藥，促進(jìn)傷口愈合。本組患者在術(shù)后2個(gè)月后，雙手創(chuàng)面逐漸無瘢痕愈合，手指能適當(dāng)活動；6～12個(gè)月后，患兒雙手能進(jìn)行日?；顒?，功能及感覺良好，療效顯著。

本方法的優(yōu)點(diǎn)是：①術(shù)中能有的放矢地針對黏連的表皮、真皮進(jìn)行松解；②松解徹底，對虎口、指蹼和屈曲的指骨都從根本上得到矯形；③無需植皮和應(yīng)用生物敷料，縮短手術(shù)時(shí)間，減少繼發(fā)創(chuàng)面的形成；④術(shù)后換藥簡單易行，可密切觀察傷口愈合，適時(shí)調(diào)整手指的松解角度和指蹼粘連；⑤創(chuàng)面無瘢痕愈合，更增加手部整體的穩(wěn)定性；⑥無較大并發(fā)癥，安全可靠。

對于營養(yǎng)不良型大皰表皮松解癥，我們采用的方法和治療理念尚未見報(bào)道，改變了以往對大皰表皮松解癥雙手畸形治療的認(rèn)識。我們希望今后能在病因、致畸及愈合原理上進(jìn)行更為深入地探索，從根本上治愈先天性大表皮松解癥。

[1]趙辯.臨床皮膚學(xué)[M],3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2003,1095.

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[7]McGrath JA,Mellerio JE.Epidermolysis bullosa[J].J Med Archives,2011,24(1):74-88.

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[9]Terrill PJ,Mayou BJ,Pemberton J.Experience in the surgical management of the hand in dystrophic epidermolysis bullosa[J].Br J Plast Surg,1992,45(6):435-442.