眼表微創(chuàng)法注射A型肉毒毒素治療斜視

溫 晏 萬魯芹 萬曉梅 宮華青

手術(shù)治療斜視屬于侵入性操作，容易留下組織瘢痕，發(fā)生粘連，造成眼外肌運(yùn)動(dòng)受限或眼外肌張力無法逆轉(zhuǎn)的缺失。A型肉毒毒素(botulinum toxin A，BTXA)于1978年由美國醫(yī)生 Scott[1]提出并首先應(yīng)用于斜視的治療，它是一種神經(jīng)麻痹劑，通過化學(xué)去神經(jīng)作用使被注射肌肉暫時(shí)性麻痹，肌張力減弱，緩解和預(yù)防肌肉攣縮，而拮抗肌相對(duì)縮短，張力相對(duì)增強(qiáng)，使一對(duì)拮抗肌的力量達(dá)到新的平衡，從而矯正眼位，也有利于拮抗肌恢復(fù)[2]。BTXA注射治療斜視不影響肌肉的解剖位置以及遠(yuǎn)期的生理功能，并且此治療方法具有可逆性與可重復(fù)性、創(chuàng)傷性小、操作簡單、副作用少等優(yōu)點(diǎn)[3]，因此越來越廣泛地應(yīng)用于各種類型斜視的治療。目前國內(nèi)流行的做法是在肌電圖引導(dǎo)下進(jìn)行BTXA注射，但此種方法所需要的聲能轉(zhuǎn)化誘導(dǎo)裝置在我國尚未商品化，顯著限制了臨床上BTXA治療斜視的廣泛應(yīng)用。本研究嘗試在手術(shù)顯微鏡下行眼外肌止端部的微小切口，直視下注射BTXA，探討一種簡單且行之有效的微創(chuàng)治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至2011年4月來我院接受BTXA治療的斜視患者18例(18眼)，其中男7例，女11例;年齡7～66歲，平均39歲;麻痹性斜視11例，連續(xù)性內(nèi)斜2例，甲狀腺相關(guān)眼病1例，急性共同性內(nèi)斜3例，外隱斜1例。斜視患者中水平斜視12例，垂直斜視5例，混合斜視1例。

1.2 檢查方法 對(duì)患者進(jìn)行驗(yàn)光、裂隙燈、直接檢眼鏡等常規(guī)眼科檢查。使用同視機(jī)進(jìn)行斜視度和雙眼視覺檢查，觀察眼球運(yùn)動(dòng)情況及有無代償頭位，對(duì)非共同性斜視的患者藥物注射前行牽拉試驗(yàn)，排除限制性斜視。斜視量檢查則使用三棱鏡加遮蓋法或馬氏桿加三棱鏡法測(cè)量注射BTXA前、后的斜視程度變化。

1.3 藥物注射量及注射方法

1.3.1 藥物注射量 采用注射用BTXA(蘭州生物制品研究所)，每支50 U，為凍干結(jié)晶制品，注射前用9 g·L-1氯化鈉注射液稀釋至1～2 mL。根據(jù)斜視度數(shù)決定注射劑量，本組研究對(duì)象中，水平斜視13例(其中包括1例混合斜視，共13條肌肉)，每條肌肉的注射劑量為:＜20△:1.0～2.5 U，平均 1.8 U;20△～40△:2.5～4.0 U，平均 3.3 U;＞40△:6.0 U。垂直斜視6例(其中包括1例混合斜視，共9條肌肉)，每條肌肉的注射劑量為:＜20△:2.0～4.0 U，平均3.0 U;20～40△:4.0～5.0 U，平均4.7 U。

1.3.2 注射方法 開瞼器開瞼，行眼表表面麻醉和20 g·L-1利多卡因局部浸潤麻醉，手術(shù)顯微鏡下于所需注射眼外肌止端附著處旁切開結(jié)膜約2 mm，分離結(jié)膜和Tenon囊至暴露鞏膜和肌肉止端，用斜視鉤伸入肌肉附著處，輕輕將肌肉提起，使肌肉與鞏膜表面分離，造成眼外肌和鞏膜之間形成大于1 mm的裂隙。在斜視鉤輕微高抬的部位直接經(jīng)結(jié)膜進(jìn)針，針頭與肌肉呈15°夾角，肌肉內(nèi)行程4～5 mm，顯微鏡直視下邊退針邊注射，將BTXA注入肌肉或肌鞘內(nèi)。術(shù)畢用眼科平鑷輕夾球結(jié)膜切口使其閉合。無需縫合，涂抗菌素眼膏，包扎術(shù)眼。

1.4 療效評(píng)價(jià) 在注射BTXA后1周、6周兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、代償頭位、復(fù)視癥狀改善程度以及并發(fā)癥等。殘留斜視度≤10△視為正位[4-5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，將治療前眼位分別與1周和6周復(fù)診時(shí)眼位進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，兩次復(fù)診的正位率采用χ2檢驗(yàn)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼位 對(duì)18例患者進(jìn)行了BTXA注射治療，共22條肌肉，其中內(nèi)直肌9條，外直肌4條，上直肌3條，下直肌1條，下斜肌5條。注射前平均斜視度數(shù)為 22.9△(4△～80△)，其中 麻 痹性斜視為25.9△(4△～80△)，甲狀腺相關(guān)眼病為8.0△，連續(xù)性內(nèi)斜為 21.5△(18△～25△)，急性共同性內(nèi)斜為28.3△(25△～35△)，外隱斜 6△;注射后 1 周時(shí)平均斜視度數(shù)為 6.9△(0～30△)，其中麻痹性斜視為8.9△(0～30△)，甲狀腺相關(guān)眼病為4.0△，連續(xù)性內(nèi)斜為6.0△(0～12△)，急性共同性內(nèi)斜為 6.0△(0～16△)，外隱斜0△;注射后6周時(shí)平均斜視度數(shù)為7.7△(0～30△)，其中麻痹性斜視為9.7△(0～30△)，甲狀腺相關(guān)眼病為 14.0△，連續(xù)性內(nèi)斜為7.0△(2△～12△)，急性共同性內(nèi)斜為 3.3△(0～6△)，外隱斜0△。兩次隨訪中僅1例較治療前無任何改善。治療前與治療后1周斜視度數(shù)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.267，P ＜0.05)，即治療后 1周眼位較治療前有明顯改善。治療前與治療后6周斜視度數(shù)之間的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.237，P＜0.05)。治療后1周與6周之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.414，P ＞0.05)。

治療后1周正位率(≤10△)為96.4%，其中麻痹性斜視81.8%，甲狀腺相關(guān)眼病100%，連續(xù)性內(nèi)斜100%，急性共同性內(nèi)斜100%，外隱斜100%;治療后6周正位率(≤10△)為62.7%，其中麻痹性斜視63.6%，甲狀腺相關(guān)眼病 0%，連續(xù)性內(nèi)斜50.0%，急性共同性內(nèi)斜100%，外隱斜100%;治療后1周與6周正位率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.25，P ＞0.05)。

2.2 眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、代償頭位 治療前有明顯眼球運(yùn)動(dòng)障礙者12例，治療后均得到改善;伴有復(fù)視者12例，11例經(jīng)治療正前方及前下方復(fù)視消失，1例有所改善;伴有代償頭位者3例，均得到改善。

2.3 并發(fā)癥及瘢痕 2例患者于治療后1周時(shí)出現(xiàn)上瞼下垂，其中1例已閉合，治療后6周時(shí)均有好轉(zhuǎn);2例患者出現(xiàn)垂直斜視;1周復(fù)診的全部患者均有輕度結(jié)膜充血，6周復(fù)診的患者此癥狀均消失;1例兒童患者注射后6周復(fù)診出現(xiàn)結(jié)膜瘢痕，僅在裂隙燈下可見，其余患者肉眼可見約2 mm微小瘢痕。

3 討論

BTXA是肉毒梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素[3]，主要作用于膽堿能神經(jīng)末端，通過阻斷膽堿能神經(jīng)肌肉接頭處的乙酰膽堿釋放，產(chǎn)生骨骼肌的遲緩性癱瘓，導(dǎo)致肌纖維不能收縮。BTXA在國外已廣泛應(yīng)用于斜視治療，并逐漸作為手術(shù)治療某些類型斜視的替代治療手段;國內(nèi)一些學(xué)者運(yùn)用BTXA治療多種類型斜視，并對(duì)其療效及安全性進(jìn)行了驗(yàn)證，取得了良好的效果[6-12]。

吳曉[11]運(yùn)用Scott設(shè)計(jì)的一種單極針樣電極及肌電放大器，通過肌電放大器將肌電信號(hào)轉(zhuǎn)變?yōu)橐繇懶盘?hào);將肌電圖(electromyogram，EMG)針刺入眼外肌部位，沿肌肉的眼眶側(cè)進(jìn)針，聽到高水平信號(hào)時(shí)進(jìn)行注射;治療過程創(chuàng)傷小，可重復(fù)治療，不會(huì)影響再次注射或二期手術(shù)治療。但是，這種肌電聲能轉(zhuǎn)換器在我國尚未商品化，其EMG的針樣電極較長，且為閉合性注射，故存在注射過程中發(fā)生穿透鞏膜的危險(xiǎn)。Kao等[13]對(duì)13例外傷性外展神經(jīng)麻痹引起的內(nèi)斜視患者，在非EMG引導(dǎo)下將BTXA注入內(nèi)直肌部位的Tenon囊下，結(jié)果與EMG引導(dǎo)下注射BTXA的效果相似。因此，非EMG引導(dǎo)直接注射BTXA也可獲得同樣的效果。沒有EMG的引導(dǎo)，雖然可以獲得成功，但存在一定的操作盲目性和治療效果不確定性。手術(shù)切開結(jié)膜行直視下注射雖定位準(zhǔn)確，但造成的損傷較大，留下的結(jié)膜瘢痕會(huì)影響再次注射或以后的手術(shù)，而且會(huì)造成藥液的外溢和藥量的不確定;或由于注射部位的偏差而影響鄰近組織的正常功能;穿刺部位較深發(fā)生鞏膜穿孔造成眼內(nèi)炎。這些不利因素相對(duì)制約了使用這種非手術(shù)療法治療斜視。本研究采用眼科顯微鏡下對(duì)結(jié)膜施行2 mm的小切口，微小切口下提拉眼外肌后，無需EMG引導(dǎo)，直視下完成藥物注射。這種操作手術(shù)時(shí)間短，而且注射定位準(zhǔn)確，藥物多滯留在眼外肌或Tenon囊內(nèi)。由于眼外肌被輕度的提拉，與鞏膜分離，注射時(shí)不易傷及球壁，切口微小，無需縫合，遺留極小瘢痕，不會(huì)影響再次注射或二期手術(shù)治療。BTXA的麻痹效果在注射后1～7 d出現(xiàn)，平均2.72 d;注射后7～14 d達(dá)到高峰，平均9.84 d。以后持續(xù)4～20 周(平均 6.95 周)，并逐漸降低[14]。Scott[15]認(rèn)為BTXA的去神經(jīng)作用的發(fā)生和持續(xù)與劑量相關(guān)。一般來說，BTXA對(duì)水平眼外肌的作用效果強(qiáng)于垂直眼外肌[1]，內(nèi)斜視的治療效果優(yōu)于外斜視[16]，且注射量的個(gè)體差異大，很難量化。目前研究結(jié)果顯示注射BTXA在短期內(nèi)效果并不穩(wěn)定，常需要通過重復(fù)注射控制藥物劑量和注射間期以逐步達(dá)到正位或減小斜視度，BTXA劑量的量化方面還有待深入研究[17]。Scott等[18]指出，斜視度大于 40△的患者，BTXA治療效果較差，而且要多次重復(fù)注射;Lennerstrand等[19]認(rèn)為，大于40△的斜視若無手術(shù)禁忌證則不應(yīng)進(jìn)行BTXA治療，大度數(shù)斜視患者行手術(shù)治療效果良好[7]。本研究中治療后6周較治療后1周平均斜視度數(shù)有所增加、正位率有所降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即在藥效持續(xù)時(shí)間(6.95周)內(nèi)，對(duì)肌肉的麻痹作用無明顯降低。不同斜視度數(shù)的注射劑量為:＜20△:平均 1.8 U;20△～40△:平均 3.3 U;＞40△:6.0 U。垂直肌肉每條肌肉的注射劑量為:＜20△:平均3.0 U;20△～40△:平均4.7 U。參考以往學(xué)者的研究結(jié)果，相對(duì)于水平肌肉，適量增加了對(duì)垂直肌肉的注射劑量，正位率滿意。其中1例+80△的大角度內(nèi)斜視患者，注射BTXA前及兩次復(fù)診的眼位變化:+80△→+30△→+16△，證明BTXA對(duì)大角度斜視亦有明顯的治療效果。

行BTXA注射治療斜視常見的并發(fā)癥為上瞼下垂、垂直斜視和結(jié)膜出血，這些一般持續(xù)幾周到幾個(gè)月，與注射劑量及位置相關(guān)[3，20]。本研究對(duì)患者進(jìn)行短期隨訪，有2例出現(xiàn)上瞼下垂，2例出現(xiàn)垂直斜視，分析原因，可能由于藥物稀釋濃度過低，藥物溢出肌肉所致;所有患者注射后均有輕度的結(jié)膜充血，但6周復(fù)診時(shí)此癥狀均消失。所有病例均未發(fā)現(xiàn)全身副作用。因此，在顯微鏡下經(jīng)球結(jié)膜微小切口對(duì)眼外肌進(jìn)行BTXA注射治療斜視，近期效果好，安全性高，并發(fā)癥少，是一種簡便易行的斜視治療方法。

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