現(xiàn)代診療模式是改善醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)

□郭妍

每位醫(yī)學(xué)生在步入醫(yī)學(xué)殿堂之門的時(shí)候都曾經(jīng)歷過這樣一個(gè)令人激動(dòng)、難以忘記的時(shí)刻，即《希波克拉底誓言》的宣誓：“我愿盡我之能力與判斷力之所及，遵守為病家謀利益之信條……無論身至何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之唯一目的乃為病家謀幸?！?。這字字句句都將成為他們?nèi)蘸髲尼t(yī)的行為規(guī)范和職業(yè)準(zhǔn)則。兩千多年前，“醫(yī)學(xué)之父”希波克拉底為從醫(yī)者樹立的職業(yè)規(guī)范，成為每一位醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)生涯中的畢生信念，同時(shí)這也是如何與患者相處的基本準(zhǔn)則，是現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的核心內(nèi)容。

醫(yī)患關(guān)系是在特定時(shí)間內(nèi)，特定環(huán)境下，特定情境中形成的人與人之間的關(guān)系，即患方因治病的需要，與醫(yī)方自愿形成的人際關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療專業(yè)最基本的單元，是醫(yī)學(xué)社會(huì)制度的基石，它與醫(yī)療專業(yè)息息相關(guān)[1]。從醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史來看，醫(yī)患關(guān)系是道德關(guān)系，誠信關(guān)系，患者相信醫(yī)生并將自己的健康和生命托付給醫(yī)生，醫(yī)生則以治病救人為自己的職業(yè)責(zé)任[2]。

醫(yī)患關(guān)系在不同歷史、時(shí)代、民族和地域呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。我國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀又如何呢？簡而言之，可以概括為：令人堪憂，矛盾升級(jí)，甚至暴力殘酷。為什么會(huì)出現(xiàn)如此嚴(yán)重、緊張的醫(yī)患關(guān)系，的確值得我們深刻的反思和理性的思考。

醫(yī)患信任取決于診療模式改變

醫(yī)患信任是醫(yī)患關(guān)系中的基石和基礎(chǔ)。醫(yī)患信任即是醫(yī)生相信患者是尊醫(yī)的，能夠配合治療的，病情訴說是真實(shí)的；患者把生命交付給醫(yī)生，認(rèn)為醫(yī)生會(huì)根據(jù)他們的利益而不是醫(yī)生自己的利益來進(jìn)行治療[3，4]。但事實(shí)上，中國的醫(yī)患之間已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的信任危機(jī)，有的醫(yī)生戒備心態(tài)嚴(yán)重，不愿真心交流，畏手畏腳，不能堅(jiān)持科學(xué)、合理的診治方案或醫(yī)療搶救，自我保護(hù)意識(shí)過強(qiáng)而影響醫(yī)學(xué)創(chuàng)新和探索的積極性。如2004年在我國5省市部分醫(yī)院的調(diào)查顯示：患方對醫(yī)務(wù)人員表示信任的比例為43.8%，而醫(yī)方認(rèn)為相互信任的比例僅為25.9%，醫(yī)患間信任的比例均未達(dá)到50%[5，6]。

造成醫(yī)患不信任的原因很多，如醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)不完善，患者及家屬對醫(yī)學(xué)知識(shí)的缺乏，醫(yī)方職業(yè)道德存在缺陷，趨利行為較嚴(yán)重，患方期望療效高、費(fèi)用低的治療，當(dāng)前醫(yī)學(xué)水平達(dá)不到或醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)達(dá)不到病人期望值等。其結(jié)局是：上帝（患者）與救世主（醫(yī)生）失去了彼此的信任。

就目前來看，增進(jìn)醫(yī)患間的相互信任有多種方法，其中改變診療模式是最為有效的途徑之一。歷史上，醫(yī)患關(guān)系模式是：患者依賴醫(yī)生的職業(yè)聲望和權(quán)威，患者確信從醫(yī)生的治療中獲益，醫(yī)生也通常忽視或不關(guān)注患者的喜好或意見，這種以“醫(yī)生為中心”家長式的傳統(tǒng)診療模式已經(jīng)持續(xù)了幾個(gè)世紀(jì)[7]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，教育水平的提高以及健康、醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，國外的診療模式自20世紀(jì)50年代開始逐漸向以“患者為中心”轉(zhuǎn)變，其核心是醫(yī)生與患者是合作、伙伴式關(guān)系。以患者為中心診療模式主要內(nèi)容是：患者有提出自己觀點(diǎn)，做出選擇，根據(jù)自身的價(jià)值觀和信仰采取行為的權(quán)利，有權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)利，也包括不治療的權(quán)利；醫(yī)生邀請患者參與治療方案的決定，闡明患者的權(quán)利義務(wù)，鼓勵(lì)患者的責(zé)任感，尊重患者的觀點(diǎn)和價(jià)值觀[8，9]。

在改變診療模式后，醫(yī)生的診療過程將普遍以患者為中心，這樣的改變可以讓我們在現(xiàn)實(shí)中收獲很多驚喜。如對1999年衛(wèi)生部百佳醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，百佳醫(yī)院的醫(yī)生普遍能夠認(rèn)識(shí)到自己和患者之間存在高度的信息不對稱，理解患者就醫(yī)時(shí)的心態(tài)和發(fā)生醫(yī)療問題后的心態(tài)。在這樣的心理驅(qū)使下，百佳醫(yī)院的醫(yī)師普遍能夠主動(dòng)用通俗易懂的言語解釋病情，主動(dòng)為患者尋找最適合患者身份背景的最佳治療方案。這樣的轉(zhuǎn)變，讓醫(yī)患關(guān)系得以優(yōu)化，不僅提高了治愈率，也提高了醫(yī)院、醫(yī)師的聲譽(yù)，達(dá)到互利雙贏。

國外對于醫(yī)患關(guān)系問題一直在不斷的研究與改進(jìn)。歐洲醫(yī)師協(xié)會(huì)提出的醫(yī)生工作指南（The Framework of The Calgary Cambridge Guide），是在歐洲應(yīng)用最為廣泛的指導(dǎo)醫(yī)生就診談話的文件，其中主要特點(diǎn)是對患者有充分的尊重，建立一種合作式、相互信任、平等的醫(yī)患關(guān)系[10]。所以，如果醫(yī)務(wù)工作者在行醫(yī)過程中有一顆對患者的高度仁慈之心，同情之心，依據(jù)以患者為中心的模式從觀念、思維方式、工作方式上轉(zhuǎn)變，并在醫(yī)療過程中切實(shí)地實(shí)施，熟練地應(yīng)用，將對增進(jìn)、改善醫(yī)患信任產(chǎn)生積極的、持久的作用和影響。

醫(yī)患交流的原則與技巧

在中國經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，生活水平不斷提高的形勢下，我們國家提出了“和諧社會(huì)”的理念。和諧可以這樣理解：和（禾、口）即是人人有飯吃；諧（言、皆）人人可講話。醫(yī)患關(guān)系的基本要素即“6C”：choice（選擇）、competence（稱職）、communication（交流）、compassion（同情）、continuity（連續(xù)）和 no conflict of interest（無利益沖突）[11]。在這六個(gè)要素中，醫(yī)患交流最為重要，因?yàn)閺牟∈凡杉街委熗瓿桑t(yī)生與患者建立關(guān)系都是在有效的交流基礎(chǔ)之上，醫(yī)患交流貫穿整個(gè)醫(yī)療過程。

那么醫(yī)生與患者交流現(xiàn)狀又是怎樣的呢？醫(yī)患交流是否存在問題呢？Maguire等[12]用錄音和錄像技術(shù)觀察顯示：詢問醫(yī)生在20分鐘談話中患者教育所用的時(shí)間，醫(yī)生認(rèn)為9-10分鐘，實(shí)際應(yīng)用不到2分鐘。Beckman研究發(fā)現(xiàn)，患者在敘述病情時(shí)，醫(yī)生打斷患者的時(shí)間是18秒，結(jié)果是：患者54%問題沒有被患者講出來，45%的關(guān)心沒有被醫(yī)生解釋；50%的精神、心理問題被醫(yī)生忽視；50%的就診患者與醫(yī)生在主要臨床問題未能達(dá)成一致[13]。Kurtz[14]研究發(fā)現(xiàn)就診時(shí)醫(yī)生打斷患者的時(shí)間為23秒，只有8%的患者認(rèn)為自己已經(jīng)完成病情敘述，結(jié)果嚴(yán)重地影響了患者的依從性。Mayo Clinic研究發(fā)現(xiàn)：72%患者不能講出他們所服用的藥物，58%的患者不能說出他們的診斷[15]。如果在決定治療方案時(shí)醫(yī)生與患者達(dá)成一致，發(fā)生醫(yī)療糾紛或轉(zhuǎn)診的更少，Starfield對此進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)由于醫(yī)患交流的不足，醫(yī)生與患者在治療方案上的一致性還不到50%[16]。

在實(shí)際工作中，綜合性醫(yī)院和大型?？漆t(yī)院的就診量往往很大，這就造成在診治過程中醫(yī)生普遍以最短時(shí)間接待患者。當(dāng)患者對某一問題重復(fù)問詢或表示擔(dān)憂時(shí)，醫(yī)生很可能出現(xiàn)煩躁、焦慮情緒，以打斷患者話語為終結(jié)。

國內(nèi)針對醫(yī)患交流方面的研究有限，但從醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的情況可略窺一斑。2006年上海市衛(wèi)生局調(diào)查顯示醫(yī)療糾紛每年以11%的速度遞增。全國114家醫(yī)院近3 年平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66 起。衛(wèi)生部2006 年對北京地區(qū)12家三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)：50.6%醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為醫(yī)患溝通不夠是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因，48.8%患者認(rèn)為醫(yī)師沒有進(jìn)行足夠的醫(yī)患溝通。2008年“兩會(huì)”期間，全國政協(xié)委員鐘南山說，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)處理的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故中，半數(shù)以上是因?yàn)獒t(yī)患之間缺乏溝通引起的。沒有溝通，不會(huì)溝通，溝通不良不同程度地加劇了醫(yī)患之間的緊張、對立情緒。他認(rèn)為，一名優(yōu)秀的醫(yī)生除了有責(zé)任感，具有對病人的關(guān)愛之心外，更重要的是學(xué)會(huì)與人溝通。事實(shí)上，我國醫(yī)療糾紛原因分析顯示：80%以上的醫(yī)療糾紛是由于醫(yī)患交流不當(dāng)所致，15%與技術(shù)水平有關(guān)，只有3%是違反醫(yī)療法律法規(guī)或者操作失誤而引起的真正醫(yī)療事故[5]。

在日常的工作中，我們不難發(fā)現(xiàn)恰恰是醫(yī)患交流不當(dāng)所致的醫(yī)療糾紛，占據(jù)了醫(yī)務(wù)人員大量的工作時(shí)間和精力。如果能夠?qū)ⅰ耙曰颊邽橹行摹钡睦砟钌钪踩诵模總€(gè)醫(yī)務(wù)工作者能夠?qū)W習(xí)醫(yī)患溝通技巧，以醫(yī)者仁心的態(tài)度去面對患者，那么很大程度上由于醫(yī)患交流不當(dāng)導(dǎo)致的糾紛皆可避免。這不僅可以為醫(yī)院節(jié)省大量的資源，也可減少醫(yī)生因此而浪費(fèi)的精力，將更多的時(shí)間用在醫(yī)教研方面。

針對醫(yī)患交流技術(shù)，Beck總結(jié)了1975年－2000年有關(guān)患者與醫(yī)生交流的文獻(xiàn)，評價(jià)語言交流（verbal communication）和非語言交流（nonverbal communication）對治療效果的影響，經(jīng)過篩選共22篇文獻(xiàn)納入研究，其中14篇與語言交流有關(guān)，8篇為非語言交流文章。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析：有22種語言行為對臨床效果有正面的影響，包括：相互欣賞，表示同情，鼓勵(lì)提問，驗(yàn)證清晰，增加談話時(shí)間等；14種語言行為對臨床效果有負(fù)面影響，包括：被動(dòng)接受，消極反應(yīng)，程序化行為，專業(yè)問題比例高，單向交流，打斷談話等；16種非語言行為影響臨床效果，正面的有：對視，點(diǎn)頭，身體正面朝向，腿、臂不交叉等；負(fù)面的有：過多凝視，身體后傾，軀干扭曲等，該研究結(jié)果足以說明，醫(yī)患交流是涉及語言和非語言行為諸多方面的技巧，是值得深入研究，進(jìn)行醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的一門學(xué)科[17]。

Kurtz提出在現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)患交流的第一原則是：雙向交流，醫(yī)生和患者雙方均很重要，是一種相互交流，而應(yīng)避免40－60年代的單向交流[14]。Stewart提出了有效交流的5個(gè)原則：（1）保持雙向交流，避免單向傳遞；（2）增加談話的準(zhǔn)確性，減少模糊或過多的專業(yè)術(shù)語；（3）談話前適當(dāng)計(jì)劃，對臨床結(jié)果有一定的思考；（4）根據(jù)具體情況調(diào)整談話，具有應(yīng)變的能力；（5）遵循循序漸進(jìn)的明白、理解過程[18]。

醫(yī)患交流應(yīng)當(dāng)是醫(yī)務(wù)人員掌握的一種臨床技能之一，它不是與生俱來的能力。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)《福岡宣言》指出“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)維系良好人際關(guān)系的交流技能，缺少這種技能應(yīng)當(dāng)被視為技術(shù)水平不夠一樣，是無能的表現(xiàn)”[19]。

2001年美國進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)患交流的調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：83%的醫(yī)生認(rèn)為交流能力對臨床結(jié)果的重要性與技術(shù)能力一樣重要，但只有18%的醫(yī)生認(rèn)為他們在醫(yī)患交流方面得到了較好的培訓(xùn)[20]。所以，在臨床工作中應(yīng)當(dāng)注重繼續(xù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)患交流能力。正如Kurtz所說的：醫(yī)患交流技巧沒有你能達(dá)到的頂峰，學(xué)習(xí)、保持、提高交流技巧是一項(xiàng)終生的工作[14]。另外，目前許多國外的考試和認(rèn)證機(jī)構(gòu)，如Comprehensive Osteopathic Medical Licensing Examination of USA，The United States Medical Licensing Examination，The American Board of Medical Specialties’ certification等，已經(jīng)將醫(yī)患交流能力作為醫(yī)生的核心能力之一[21]?？傊?，醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，掌握良好的交流技巧，對建立、改善和諧的醫(yī)患關(guān)系具有重要的幫助。

醫(yī)患關(guān)系惡化另外一個(gè)不可忽視的是經(jīng)濟(jì)原因，據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，1980年到2004年，城鎮(zhèn)居民可支配收入增加了18倍，農(nóng)村居民可支配收入增加了14.3倍，而同期國家衛(wèi)生總費(fèi)用增加了52倍，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用增加了133倍[22]。

在市場經(jīng)濟(jì)體系下，醫(yī)院既要掌握和運(yùn)用市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律以獲得經(jīng)濟(jì)效益，保證醫(yī)院的發(fā)展和作為普通勞動(dòng)者的醫(yī)護(hù)人員的收入，又要保障人民群眾的身心健康和生命安全，避免進(jìn)入完全由市場決定醫(yī)療服務(wù)提供的行為，是我國社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)條件下一個(gè)新的難以回避的課題。

作為一名醫(yī)務(wù)工作者，對于制度設(shè)計(jì)，我們無能為力，只能給予期待；而對于自身狀況，我們應(yīng)該有所作為。我們有理由相信：隨著國家的發(fā)展和進(jìn)步，以及社會(huì)各界對醫(yī)患關(guān)系的日益重視，和諧的醫(yī)患關(guān)系必將重現(xiàn)神州大地。

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