36例創(chuàng)傷骨科肺栓塞患者的治療分析

趙洪波

（洪洞縣外科醫(yī)院，山西 洪洞 041600）

肺栓塞是指進入肺動脈及其分支的嵌塞物，阻斷其肺部血液供應(yīng)所引起的臨床表現(xiàn)，比較常見的肺栓塞是血栓，也有較為少見的氣泡、脂肪滴等引起的肺部局部血管阻斷，常見的癥狀為：由胸膜纖維素炎癥導(dǎo)致的胸部疼痛和呼吸困難，還有可能伴隨焦慮癥狀一同出現(xiàn)，若患者發(fā)生暈厥，通常是梗塞的征兆。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以2006年8月—2011年12月收集的16例骨科肺栓塞患者作為分析對象，其中男20例，女16例，年齡在40～50歲，平均年齡為47.8歲，原發(fā)疾病為：下肢骨折26例，上肢骨折6例，脊髓損傷4例。在發(fā)病期間的主要臨床癥狀為：呼吸困難28例，胸部局部疼痛24例，心悸焦慮10例，血壓下降8例，ECG改變32例，PaO2下降36例。

1.2 治療方法

肺栓塞的主要病因在與肺部血管阻塞，臨床上采取的治療措施主要為對癥處理，溶血栓，抗凝血等治療方案，主要目的是維持血流的穩(wěn)定，防止休克和心力衰竭等癥狀發(fā)生，如若患者感覺胸部疼痛可以選擇給予患者鎮(zhèn)痛劑，減輕患者的痛苦。在本次觀察的36例患者中，采取一般治療方法，給予天普洛欣150～200萬單位，溶入生理鹽水100mL，2.5h內(nèi)靜脈注射，隨后再給予低分子肝素鈣5000單位抗凝血治療，降低肺栓塞的復(fù)發(fā)，12h1次。采用皮下注射5～7d，并同時給予華法林口服，持續(xù)4～5d，當(dāng)患者的肺栓塞指標(biāo)達到正常值或在2.0～3.0之間保持穩(wěn)定后，應(yīng)停止肝素注射，繼續(xù)服用華法林，而后觀察治療效果，再對癥治療。

1.3 用藥安全

在臨床上，為了防止肺栓塞，首先要做到控制住栓子，防止栓子生成，栓子的主要來源是來自深靜脈系統(tǒng)、右心、或脂肪栓等。雖然部分不經(jīng)過治療的肺栓塞患者，其體內(nèi)的肺栓塞可以部分或者可以全部自行溶解。但經(jīng)過治療的肺栓塞患者的死亡率比不經(jīng)過治療患者的死亡率低7～8倍左右，所以在臨床上，一旦確診患者患有肺栓塞疾病，應(yīng)當(dāng)積極進行治療，對于急性患者來說，要盡快恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧量，要采取緩解肺部血管痙攣、抗心律失常、溶栓、抗凝以及抗休克的治療手段。而對于慢性的肺栓塞患者來說，在臨床上需要阻斷血栓的來源，防止血栓進一步擴大，導(dǎo)致病情惡化，可以選擇進行外科手術(shù)將肺動脈內(nèi)膜處的血栓切除，降低肺部動脈壓力，從而改善心功能等方面的生理機能，使患者減輕病痛，或治愈患者。

1.4 療效觀察

在本次觀察的36例肺栓塞患者中，經(jīng)過一般治療后，治愈的患者呼吸困難等癥基本恢復(fù)正常，大部分患者血氣分析值恢復(fù)正常水平。在核實肺灌注顯像中，肺段缺損消失，或遺留較少。顯效：患者呼吸困難現(xiàn)象得到改善，血氣分析值基本恢復(fù)正常，在隨后復(fù)查的肺灌注／通氣恢復(fù)灌注的肺葉時，肺葉達到75%，其癥狀已經(jīng)得到很大改善。無效：患者生理癥狀沒有改善，或加重，或死亡。

1.5 護理方法

要密切注意病情變化，嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。每30min一記錄，向患者詢問是否有胸悶，胸部局部痛疼的癥狀出現(xiàn)或有無緩解，每天按時記錄尿量，以及是否咳嗽的情況。在給肺栓塞患者用藥時，要準(zhǔn)確把握各種藥的副作用，比如抗凝藥物引起的低血壓情況，以及用溶栓類藥物產(chǎn)生的患者出血等癥狀。

同時要告訴患者，一定要臥床休息，避免便秘，咳嗽等癥狀，以免增加腹腔壓力，影響血液回流，鼓勵患者在床上多做一些下肢運動，要抬高患者患病肢，從而促進血液回流，嚴(yán)禁按摩，擠壓患者。還要保持患者的呼吸通暢，在必要時，要對患者進行吸痰處理，防止患者的呼吸道感染。保持氣管通暢。

2 結(jié)果

在觀察的36例患者中，其中28例成功治愈，快速顯效12例，病情有所緩解的患者15例，治療無效患者10例，死亡6例。

3 討論

急性肺栓塞在骨科較為常見是骨科患者最嚴(yán)重的一個并發(fā)癥，具有發(fā)病快，發(fā)病率高，病死率高的特點，而且十分容易被漏診的一種疾病，因此是一種“多發(fā)而少見”的疾病，但常常因為誤診，或確診過慢而耽誤治療，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。

近年來，由創(chuàng)傷骨科手術(shù)而導(dǎo)致的肺栓塞，已經(jīng)逐漸得到了臨床醫(yī)生的重視，患有肺栓塞的主要原因有：創(chuàng)傷、手術(shù)、石膏固定、臥床、缺少運動、肥胖、年齡過高等。其中手術(shù)影響的靜脈凝血主要有3個方面：①下肢手術(shù)或止血所導(dǎo)致的血液停滯；②手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的血管內(nèi)皮細胞損傷，或血液的高凝血狀態(tài)，血流淤滯；③靜脈血栓形成。

骨科手術(shù)后肺栓塞的發(fā)病率也不容忽視。根據(jù)報道，在患者進行髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)后，無癥狀發(fā)生肺栓塞的為25%，有輕微癥狀的為5%～10%，有明顯癥狀的為1%～2%。由肺栓塞致死的患者為0.3%。

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，沒有較為統(tǒng)一的癥狀，在臨床上要防止肺栓塞引發(fā)的患者死亡，我們首先應(yīng)當(dāng)詢問患者以往有無心臟病史，以及認真鑒別肺栓塞癥狀與其他心臟或呼吸疾病癥狀的區(qū)別。同時也要進行心電圖，血氧分析等輔助檢查，進行確診，做到早期干預(yù)，防止悲劇的發(fā)生。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（5）：259－264.

［2］王辰，翟振國.肺血栓栓塞癥的急診診治策略［J］.中華老年心腦血管病雜志，2004，6（2）：143－144.

［3］姚長海，侯樹勛，文仲光，等.骨科手術(shù)后肺栓塞的診斷與治療［J］.中國矯形外科雜志，2003，11（1）：30－33.

［4］孫吉利，丁寶國，王建，等.骨折并發(fā)肺栓塞臨床分析［J］.中國矯形外科雜志，2002，10（10）：1009.

［5］張家利，安士信，丁幼楠，等.術(shù)后急性大面積肺栓塞7例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16（6）：380－381.

［6］袁雅冬，潘文森.肺血栓栓塞癥的診斷程序［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8（2）：87－90.

［7］呂翠平，董小黎.肺血栓栓塞的治療進展［J］.臨床薈萃，2005，20（14）：836－838.

［8］吳文輝，戴汝華.肺動脈栓塞診斷的現(xiàn)代策略［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2001，7（3）：31－33.