基于真武湯探討佐使藥在復(fù)方中的配伍及意義

王智先，杜武勛

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300150）

中醫(yī)臨床用藥中基本上都是將若干種單味中藥在君臣佐使、升降浮沉以及四氣五味等中醫(yī)藥方劑學(xué)理論的指導(dǎo)下復(fù)方配伍聯(lián)合運用。復(fù)方配伍用藥是中醫(yī)藥重要特點之一，在防治疾病方面如同海陸空多兵種協(xié)同作戰(zhàn)，發(fā)揮的是整體效應(yīng)，每一味藥在組方中都有不可替代的作用。中藥發(fā)揮藥效的物質(zhì)基礎(chǔ)取決于其最終能夠吸收并進入體循環(huán)，并具有適宜的藥代動力學(xué)和組織分布濃度才能湊效?，F(xiàn)代中藥藥理證明，中醫(yī)藥在防治疾病中發(fā)揮作用，是中藥里的有效組分（組分中藥）在人體中通過多靶點、多途徑產(chǎn)生的綜合效果，最終產(chǎn)生靶向性而到達治療疾病的目的，而這一切都依賴于在復(fù)方的基礎(chǔ)上實現(xiàn)。

佐、使藥是構(gòu)成方劑的基本骨架之一，也是現(xiàn)代復(fù)方中藥的有機組成部分。所謂“君臣佐使”，《素問·至真要大論》中曾提到“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使”，這是最早見諸文字的“君臣佐使”的原始概念和基本理論，《原機啟微》并進一步指出“君為主，臣為輔，佐為助，使為用”。宋寇宗士《本草衍義》曰：“用藥治病，開必少佐以合，合必少佐以開，升必少佐以降，降必少佐以升”［1］。君臣佐使是中醫(yī)組方的基本形式，是從古代醫(yī)療實踐中總結(jié)出來并上升為指導(dǎo)臨床遣方、組方的重要理論依據(jù)。佐使藥是構(gòu)成方劑不可或缺的重要組成部分，臨床上根據(jù)不同病情的需要，組織具有不同作用和地位的藥物形成一首完整的方劑?！熬甲羰埂崩碚?，經(jīng)過歷代醫(yī)家在實踐中的不斷豐富和發(fā)展，已形成了一套完整的理論體系。本文擬就佐藥和使藥在方劑或現(xiàn)代復(fù)方中藥配伍中的作用及意義做初步的探討，疵漏難免，尚望同仁斧正，現(xiàn)分述如下。

1 佐使藥的定義

1.1 佐藥的涵義廣泛而深遠，用法復(fù)雜多變，極具靈活性。在方劑的配伍上占有重要地位，常關(guān)系到處方的整體布局和療效。根據(jù)不同疾病病程的長短、病證的虛實、藥力的強弱、藥味的多寡等不同，佐藥的選用也各具特點?，F(xiàn)今對佐藥的研究熱點主要集中在佐助、佐制、反佐這三個方面。

1.2 使藥 使藥的涵義主要有2種：一是引經(jīng)藥，即引領(lǐng)方中諸藥至特定病所的藥物；二是調(diào)和藥，具有調(diào)和方中諸藥作用的藥物，使藥具有引經(jīng)報使和調(diào)和諸藥的作用，引經(jīng)報使是指方劑的組成，除了針對病證的寒、熱、虛、實作為基本的立方依據(jù)之外，還要考慮病位的上下、內(nèi)外、經(jīng)絡(luò)以及臟腑的不同，選擇具有引導(dǎo)作用的藥物，如同向?qū)е谛熊姶蛘?，以引?dǎo)藥物直達病所，或者引邪外出，從而達到治療目的。長期以來，中醫(yī)“為何能治病”一直是困擾中醫(yī)藥走向現(xiàn)代化和國際化的最大瓶頸，目前業(yè)界研究的中心主要集中在弄清復(fù)方中藥的有效化學(xué)成分、質(zhì)量是否可控，既不違背中藥藥性的四氣五味、君臣佐使等中醫(yī)藥方劑學(xué)理論又能從藥理學(xué)、毒理學(xué)以及作用機制也能用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識闡述得清楚，從分子生物學(xué)、蛋白組學(xué)、藥代動力學(xué)、量效關(guān)系以及時效關(guān)系方面著手，研究、解釋中藥復(fù)方配伍的合理性以及分析其在組方中如何起作用，甚至復(fù)方配伍的合理性和科學(xué)性也有根有據(jù)，并能用現(xiàn)代藥理學(xué)的語言解釋清楚，中醫(yī)藥才能向前跨越。

2 以真武湯為切入點分析佐使藥的作用

真武湯出自張仲景的《傷寒論》，全方藥物組成為：茯苓，芍藥，生姜各三兩，白術(shù)二兩，附子一枚炮去皮破八片。是治療脾腎陽虛、水濕泛溢的經(jīng)典名劑?！秱摗け嫣幉∶}證并治》中記載：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。附子湯也是出自張仲景的《傷寒論》，此方由炮附子二枚、茯苓三兩、人參二兩、白術(shù)四兩、芍藥三兩組成。具有溫陽散寒、除濕止痛之功效?！秱摗吩瓡髦侮柼摵疂裆硗醋C，癥見口中和，背惡寒，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉?！督饏T要略》中用以治療妊娠陽虛宮寒證，癥見懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒，少腹如扇。此外，還可見頭暈、心悸、胸痛、下利、嘔吐、浮腫、畏寒、欲近衣被、陽痿等癥，其中生姜在處方中居于佐藥的位置。反觀真武湯與附子湯的區(qū)別，在組成上只要生姜與人參的不同，但治療的側(cè)重卻完全不同，附子湯中附子配人參具有鎮(zhèn)痛作用，可能與其提高機體抗氧化系統(tǒng)能力，減少自由基對機體的損傷有關(guān)，功效主要在鎮(zhèn)痛上。王氏［2］研究真武湯的利尿作用，認為生姜的作用亦不容忽視，它能顯著提高全方的強心利尿作用，從而降低心臟的負荷而廣泛應(yīng)用與治療充血性心力衰竭上。由此可見，生姜在處方中存在，很大程度影響了方劑的整體屬性。龍新生等［3］研究加味真武湯（由真武湯加水蛭和蟄蟲而成）對充血性心力衰竭少陰病陽虛水停證兔ATP酶活性的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：CHF少陰病陽虛水停證兔紅細胞膜ATP酶活性較正常顯著降低，提示其體內(nèi)能量代謝障礙；心肌細胞ATP酶活性也較正常為低，提示心肌過度收縮，出現(xiàn)心衰癥狀時，ATP含量已下降；腦細胞ATP含量也降低，心肌細胞Na＋－K＋－ATP酶活性降低，收縮相對乏力，心輸出量不夠，脈道不充，。腦細胞Na＋－K＋－ATP酶活性下降，干擾離子跨膜梯度，導(dǎo)致腦細胞功能紊亂，處于抑制狀態(tài)，加味真武湯能提高CHF少陰病陽虛水停證兔心肌細胞膜、腦細胞ATP酶活性，從側(cè)面揭示了真武湯具有正性肌力作用。

古人選藥如同遣將，每味藥在方中都有其使命和功用，決非任意添加使用。某些中藥在治療某些疾病方面雖然有其他藥物無法比擬的優(yōu)勢，但因其具有大毒之性，如真武湯中的附子等，在臨床中往往受到限制，使用時瞻前顧后、捉襟見肘。佐使藥可以使某些藥性峻烈須加以制約的中藥降低其細胞毒性，減少用藥時出現(xiàn)的后遺效益，過敏反應(yīng)，繼發(fā)反應(yīng)等不良反應(yīng)，使藥物在使用中更為安全，更為平穩(wěn)，從而降低用藥風(fēng)險，優(yōu)化了治療方案，便于在臨床上廣泛運用。佐使藥在處方中除了治療兼夾證之外，尚可以配合君藥治療其主癥，增加君藥的治療效果，如當(dāng)歸補血湯中的黃芪與當(dāng)歸，一氣一血，發(fā)揮了協(xié)同功效，增加了黃芪的補氣作用。另外，某些基礎(chǔ)方劑的治療窗口比較窄，在運用中往往受到不同程度的限制而施展不開，如果在其中加入某些特定的中藥之后，就大大拓寬了原方的主治范圍，比如在四君子湯中加入陳皮、生姜、大棗幾味之后，由原來的主治脾胃氣虛擴大到脾胃氣虛兼氣滯證，佐使藥在方中的應(yīng)運得當(dāng)，可以拓寬基礎(chǔ)方劑的運用范圍，即佐使藥具有減毒增容效應(yīng)。

3 佐使藥對復(fù)方整體屬性的干預(yù)

藥物在體內(nèi)的吸收、轉(zhuǎn)運和排泄都受到藥物代謝酶和轉(zhuǎn)運蛋白酶活性及其底物的誘導(dǎo)或抑制，進而影響藥物在體內(nèi)的分布，現(xiàn)代藥理也證實，佐使藥可以干預(yù)處方在血藥濃度，進而干預(yù)藥物對靶器官的治療。中藥的療效往往是以復(fù)方的形式發(fā)揮作用，因此，在臨床上對處方特別是經(jīng)方的選用，不能隨意更改某些藥物，否則就不再具有經(jīng)方的原有功效，以真武湯中的生姜為例，如將生姜改為人參，就變成了附子湯，失去了溫陽利水的功效?？v觀《傷寒論》，仲景對生姜、大棗、甘草的運用，可謂匠心獨運，仲景特別重視后天脾胃，在方中時時透露出顧護胃氣的思想，制方時常在方中加入姜、草、棗或者粳米等藥食同源之品，以此來補脾和胃，調(diào)和營衛(wèi)?！秱摗分写娣?13首，其中有生姜者37首，干姜22首，如生姜瀉心湯，此方以生姜為主藥治療水熱互結(jié)之痞證，可見仲景對生姜的重視，絕非調(diào)和營衛(wèi)、顧護后天脾胃那么簡單。民間用生姜防暈車、暈船，或貼內(nèi)關(guān)穴，有明顯的效果，孫思邈謂生姜“嘔家圣藥”。仲景也深得生姜之妙，所立的治嘔名方如小半夏湯、小柴胡湯里皆可見生姜發(fā)揮獨特療效的蹤影，現(xiàn)代藥理研究表明：生姜能促進消化液分泌、胃腸蠕動和保護胃黏膜，具有抗?jié)儯８?，利膽，抗炎，解熱，抗菌，?zhèn)痛，止嘔等功效。鄭建仙［4］等（1999）研究表明：給幽門結(jié)扎大鼠灌胃10%生姜水提取液，可以增加胃液分泌量、胃液總酸度及總酸排出量，所以生姜有促進消化吸收的作用，對于胃腸動力弱的患者可以根據(jù)病情選用。另外，據(jù)陳燕等［5］報道，生姜油樹脂對啤酒酵母和青霉等表現(xiàn)出較強的抗菌性，且其活性PH范圍較廣，具有良好的抗菌作用，因此對于虛寒型下痢，一來可以溫中散寒，二來可以殺菌止痢，臨床中如出現(xiàn)上述癥狀，均可以酌情選用。此外，生姜揮發(fā)油能顯著抑制T淋巴細胞增殖，可以誘導(dǎo)巨噬細胞培養(yǎng)液NO濃度，提高巨噬細胞的吞噬活性，從而證明生姜具有免疫調(diào)節(jié)的功效。有日本學(xué)者給家兔建立了高脂模型下，添加生姜乙醇提取物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清中總膽固醇、甘油三醋（TG）、血清脂蛋白和磷脂顯著降低，從而證明生姜有降低膽固醇，減輕家兔動脈樣硬化的程度的作用，一定程度上改變了復(fù)方原有的治療屬性。但是縱觀現(xiàn)代的中藥處方，姜、草、棗等佐使藥的使用越來越式微，甚至被省去不用，臨床上并沒有得到應(yīng)有的重視，倘若僅僅將此三藥作為調(diào)和諸藥而使用，未免有失偏頗。

4 佐使藥在復(fù)方中的意義

中藥復(fù)方是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，在辨證與辨病相結(jié)合的前提下，針對不同病機特點配伍而成。魏聰聰?shù)龋?］認為中藥組方是以中藥藥性理論為基礎(chǔ)，遵循“君臣佐使”“四氣五味”等配伍規(guī)律，針對患者的證或病，達到整體綜合調(diào)節(jié)的目的，是一種多因素、多變量、多層面、多效應(yīng)的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)體系。中醫(yī)藥治病如同海陸空多兵種協(xié)同作戰(zhàn)，發(fā)揮的是整體效應(yīng)，中藥復(fù)方制劑由多味藥物所組成每一味藥在其中發(fā)揮著不同的作用，現(xiàn)代中藥藥理證明其發(fā)揮作用，是中藥里的組分在多靶點、多途徑產(chǎn)生作用，因此常常對疾病的多個病理環(huán)節(jié)或靶點產(chǎn)生綜合的藥效學(xué)作用，最終產(chǎn)生靶向性，對疾病的療效起到事半功倍的效果，并有可能收到標(biāo)本兼治之療效。目前某些實驗研究也證明，加入引經(jīng)藥物于方中后，可明顯提高治療部位血液中的血藥濃度，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄都需要轉(zhuǎn)運蛋白的參與，佐使的合理運用，能將藥物從細胞內(nèi)主動運到細胞外，進而影響藥物的吸收以及向靶器官的轉(zhuǎn)運，通過改變某一部位的血藥濃度而達到治療作用。中藥復(fù)方的優(yōu)勢在于方中各藥配伍后可起到協(xié)同或拮抗的作用從而對機體進行整體調(diào)節(jié)，其化學(xué)成分并不等于單味藥化學(xué)成分的簡單相加，藥物在人體的不同部位不同時期都可能在發(fā)揮著作用，正如中醫(yī)整體觀念所說的那樣，是調(diào)節(jié)人體的整體陰陽平衡，比如大承氣湯，它的功效也絕非攻下這般簡單，臨床上也證實開塞露或者硫酸鎂達不到大承氣湯有具有的整體功效?，F(xiàn)代中藥通常是以組分的形式發(fā)揮作用，所以佐使藥并非只是處于可有可無的調(diào)合地位，佐使藥的配伍，使原方布局更為合理，倪氏［7］認為方劑的君臣佐藥的配伍理論是制方的基本法度，是方劑的理論基礎(chǔ)和核心問題，四者不能有所偏失，佐藥與使藥都以不同的形式在方中發(fā)揮著巨大作用，配伍得當(dāng)能協(xié)同增效、降低毒副作用、擴大治療范圍，應(yīng)用得當(dāng)將進一步提高臨床療效，是組方中不可或缺的重要元素，因此在臨床及科研中，如果能弄清楚佐使藥在復(fù)方中藥以及組分中藥中的作用，必將為中藥現(xiàn)代化帶來豐碩的成果。

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