糖尿病周圍神經(jīng)病變綜合治療的研究近展

王明軍，冉春風(fēng)，田永鋒，李明亮，吳 洪，劉 盼(綜述)，王海瀾(審校)

(1.深圳市龍崗中心醫(yī)院康復(fù)科，深圳 518116;2.深圳市龍崗中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，深圳518116;3.珠海市遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東珠海 519100)

糖尿病周圍神經(jīng)病變綜合治療的研究近展

王明軍△1，冉春風(fēng)1，田永鋒1，李明亮3，吳 洪1，劉 盼1(綜述)，王海瀾2※(審校)

(1.深圳市龍崗中心醫(yī)院康復(fù)科，深圳 518116;2.深圳市龍崗中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，深圳518116;3.珠海市遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東珠海 519100)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是一種與長期高血糖及微血管病變有關(guān)的糖尿病神經(jīng)病變，也是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其早期臨床表現(xiàn)以感覺障礙為主。近年來國內(nèi)外治療DPN的多種方案，即在嚴格控制患者血糖、血脂及血壓基礎(chǔ)上采取中西醫(yī)結(jié)合與物理康復(fù)的聯(lián)合治療模式?，F(xiàn)對臨床DPN的治療進行綜述，為臨床制訂更有效、規(guī)范的方案提供科學(xué)依據(jù)。

糖尿病周圍神經(jīng)病變;綜合治療;糖尿病教育;物理治療

目前，糖尿病作為全球流行的一種慢性疾病，已經(jīng)成為影響人類生存質(zhì)量的一大頑疾，我國糖尿病患病率已達1%～2%，且以每年0.1%的速度遞增［1］。隨之，糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabeitc peripheral neuropathy，DPN)的患者也隨之增加，DPN是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一。在治療DPN方面，經(jīng)實踐證明，單純藥物治療，對于肢端麻木、疼痛等周圍神經(jīng)病損，整體效果一般，而且具有藥物的不良反應(yīng)及局限性等不足。近年來逐漸興起的包括物理療法等對DPN的綜合治療方法，是目前國內(nèi)外的研究熱點。DPN發(fā)生后，5～10年內(nèi)病死率可達25%～50%，由于DPN的高發(fā)病率及致殘率，迫切需要安全、簡便、有效及患者依從性高的DPN綜合治療模式。現(xiàn)就近年對于DPN綜合治療綜述如下。

1 DPN的臨床表現(xiàn)

DPN主要表現(xiàn)為疼痛和感覺減退或感覺異常，感覺異常有燒灼、蟻走、蟲爬等異樣感，癥狀以腳趾起始可上行至膝上?；颊哂惺痔讟痈杏X減退或者喪失，膝、跟腱反射減弱或消失，夜間癥狀較為顯著，有時表現(xiàn)為肢體發(fā)涼或其他不適，下肢癥狀較上肢多見。患者的痛覺通常呈刺痛、灼痛感，常發(fā)生在50歲以上的長期糖尿病患者。這種以感覺障礙為主的糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病是迄今為止最為常見的糖尿病神經(jīng)病變［2］。

軀體運動神經(jīng)病變，臨床常無肢體運動功能障礙，但當有運動神經(jīng)累及時，肌力會有不同程度減退甚或肌萎縮，如患者出現(xiàn)行走困難和爬樓梯時候的腿行走無力，即DPN累及股四頭肌所致。

自主神經(jīng)病變，長期慢性糖尿病患者，幾乎都有自主神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為消化道、泌尿道、心血管等神經(jīng)支配功能障礙，上腹飽脹、便秘、腹瀉或便秘與腹瀉交替，大便失禁、排尿不暢、心悸、局部多汗、少汗、手足冰冷等種種表現(xiàn)［3］。DPN的臨床表現(xiàn)根據(jù)受損害的神經(jīng)不同而異。

2 DPN的檢測

診斷DPN不能僅靠一種診斷異常，至少需要兩項不正常表現(xiàn)(癥狀、體征、神經(jīng)傳導(dǎo)異常、感覺和自主神經(jīng)的定量檢查異常等［4］)。

2.1 癥狀方面 多采用問卷調(diào)查，問卷調(diào)查即應(yīng)用詢問的方式來進行神經(jīng)病變的檢查評分。臨床通常以此來篩查并鑒別糖尿病的多發(fā)神經(jīng)病變［5］。據(jù)相關(guān)研究，神經(jīng)病變的癥狀評分與患者的心血管自主功能測試和神經(jīng)的電生理診斷具有高度的相關(guān)性，神經(jīng)病變殘疾評分可以很好地預(yù)測患者糖尿病足［6］。采用癥狀評分的調(diào)查問卷方法在臨床上簡單、方便，易于實施。

2.2 體征方面 ①膝反射、跟腱反射減弱或消失。②震動覺減弱或消失。③位置覺減弱或消失。

2.3 神經(jīng)電生理測定 包括傳導(dǎo)速度、F波、感覺或運動神經(jīng)電位的測定。對于DPN，應(yīng)用較多的是神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity，NCS)的檢查，由于DPN患者神經(jīng)纖維不同程度受損，神經(jīng)的髓鞘、軸索出現(xiàn)病理改變，其NCS測定即有異常改變。表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，神經(jīng)活動電位波幅降低并可見失神經(jīng)電位和纖顫波，其中感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度較運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常出現(xiàn)早且更敏感，通常下肢病變多于上肢。由于NCS通常反映有髓鞘的大神經(jīng)纖維的功能，而對于小神經(jīng)纖維及脫髓鞘的神經(jīng)纖維病變不敏感，但在DPN的早期，病理改變通常以末梢神經(jīng)或小神經(jīng)為主，如單獨應(yīng)用NCS篩查DPN則會因此而漏診，易聯(lián)合確診。電生理診斷具有量化、客觀及特異性等特性，能很好地反映DPN的存在、進展及分布狀況，目前該法是臨床診斷DPN最常用的方法［7］。

2.4 自主神經(jīng)病變檢查 長期慢性血糖控制不好的糖尿病患者，幾乎都有自主神經(jīng)功能障礙，通常表現(xiàn)為心血管、消化道、泌尿道等神經(jīng)功能受損。臨床一種糖尿病自主神經(jīng)病變的早期診斷膏貼用于糖尿病患者汗腺功能的檢測，可根據(jù)膏貼內(nèi)化學(xué)試劑與汗液發(fā)生反應(yīng)的原理來檢驗。如新上市的檢測工具歐米諾，即可對糖尿病足的自主神經(jīng)功能障礙進行評估，但臨床驗證部分使用此工具檢測結(jié)果正常的糖尿病患者大多已存在自主神經(jīng)異常［8］。

2.5 定量感覺檢查 以往臨床應(yīng)用10 g單尼龍絲、128 Hz音叉以篩查糖尿病足，但有許多DPN患者應(yīng)用10 g單尼龍絲檢查正常，而應(yīng)用128 Hz音叉檢查的振動覺是陽性表現(xiàn)，其敏感性不如定量感覺檢查設(shè)備。

定量感覺檢查設(shè)備是一種定量檢測身體各部位震動感覺閾值的精密儀器，臨床上用于人體周圍神經(jīng)系統(tǒng)的檢測。振動感覺閾值升高是預(yù)測足潰瘍風(fēng)險最敏感的標準。檢測結(jié)果：＜15 V低風(fēng)險;16～25 V中度風(fēng)險;＞25 V高風(fēng)險。其他感覺定量檢查，如振動、溫度、疼痛等感覺檢查也被列入DPN的客觀檢查中并在臨床中推廣應(yīng)用。

2.6 下肢動脈多普勒檢查 踝臂指數(shù)(ankle brachial index，ABI)是踝部收縮壓和前臂肱動脈收縮壓的比值，踝部收縮壓高值/前臂肱動脈收縮壓高值即為ABI，相同方法測對側(cè)肢體ABI，診斷標準：通常認為ABI的正常值≥1在 ABI＜0.9和 ABI＞1.4時 DPN危險性明顯增高。

2.7 其他檢查 神經(jīng)活檢、皮膚活檢等病理形態(tài)學(xué)檢測手段也在不斷成熟，其雖可以直接觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)，判斷神經(jīng)病變是否存在，但由于是一種侵入性的傷害性檢查，易造成機體不良后果，此類檢查方法在臨床尚少應(yīng)用。

3 DPN的治療

3.1 局部治療 ①低頻電療法：可促進血液循環(huán)、消炎促進傷口愈合。②激光療法：常用氦-氖激光或半導(dǎo)體激光照射創(chuàng)面，此療法具有消炎的作用，以促進傷口愈合。③紫外線療法：如果傷口已經(jīng)感染，應(yīng)用重疊紫外線進行照射，傷口中心部位應(yīng)用超強或強照射量;外周用中照射量。若還未感染，創(chuàng)面用中或弱照射量即可。④藥物-神經(jīng)營養(yǎng)因子：是一組能對中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮營養(yǎng)作用的物質(zhì)。成纖維細胞生長因子研究得最早和最多，可以促進神經(jīng)組織生長，并已在臨床應(yīng)用。而堿性成纖維細胞生長因子又可加速傷口愈合，對周圍神經(jīng)病變引起的傷口愈合非常適用。

3.2 全身治療

3.2.1 物理療法 ①脈沖電磁場療法：它是一種定向電磁波輻射療法，可形成脈沖磁場。20世紀初開始進行電場對神經(jīng)再生的探索，電磁場主要發(fā)揮消炎、止痛作用，改善血液循環(huán)，促使神經(jīng)肌肉興奮性，進而刺激DPN患者神經(jīng)再生。每次治療20 min，每日治療1次。1974年，Wilson和Jagadeesh首次證實了脈沖電磁場可促進周圍神經(jīng)和脊髓損傷的修復(fù)［10］。②單頻紅外光線照射儀治療：此法對于治療DPN是一種新技術(shù)，在紅外光照射下，神經(jīng)內(nèi)皮細胞和血細胞中的血紅蛋白釋放出一氧化氮，有報道證實，應(yīng)用紅外光照射儀照射可增加微循環(huán)血液灌注量［11］。③電針：是針刺與電刺激相結(jié)合的一種方法，可使神經(jīng)細胞的各種酶類活動性增加，有利于神經(jīng)再生［12］。每次治療15～25 min，每日治療 1～2次。④溫?zé)岑煼ǎ簯?yīng)用熱敷、蠟療、紅外線照射等，改善微循環(huán)，促進神經(jīng)的恢復(fù)。治療時要注意溫度適宜，尤其是DPN患者局部感覺障礙或血循環(huán)差時，以免熱傷。治療時間30～40 min，10～20次為1個療程。⑤激光療法：臨床常氦-氖激光或者半導(dǎo)體激光照射病損部位或在神經(jīng)走行上照射穴位。每個穴位照射5～10min，治療1～2次/d，有消炎和促進神經(jīng)再生的作用。⑥電流電場法：體表電極形式的低頻脈沖電流或直流電，治療時將陽極放在病損處的近端，而陰極放在病損處的遠端，電流強度宜小，刺激時間可稍長。治療時間20～60 min，治療1～2次/d。

3.2.2 西醫(yī)治療 DPN藥物治療主要是應(yīng)用降低血糖藥物，特別對病程長久，合并腦血管病變、視網(wǎng)膜病變、腎臟病變等并發(fā)癥的2型糖尿病患者仍應(yīng)用胰島素為主。其次針對形成DPN的發(fā)病機制，應(yīng)用增強滋養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)的藥物。

3.2.2.1 針對病因治療 ①糾正血糖代謝紊亂：應(yīng)用醛糖還原酶抑制劑，可以抑制醛糖還原酶活性，增加Na+-K+-ATP酶的活性，進而增加神經(jīng)組織的反應(yīng)性，以修復(fù)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)，減輕患者疼痛及感覺異常。藥物有阿司他丁、依帕司他、波拉司他等［13］。②改善微循環(huán)血管活性藥物：臨床可聯(lián)用抗凝藥(如阿司匹林)和血管擴張藥(鈣離子拮抗劑、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑、前列腺素、α受體抑制劑等)，并可配合銀杏葉，血栓通之類活血中藥治療［14］。③改善神經(jīng)營養(yǎng)藥物：如維生素 B1、B6、B12、甲基維生素 B12(彌可保)或ATP等神經(jīng)營養(yǎng)藥。彌可保是維生素B12的衍生物，可直接進入神經(jīng)細胞，更有效地參與神經(jīng)組織的再生及修復(fù)［15］。彌可?？刹捎渺o脈滴注、肌內(nèi)注射或口服的方法。靜脈滴注500～1000 μg/d，1個療程14 d;肌內(nèi)注射500 μg/d，1個療程14 d;口服 500 μg/d，3 次/d，可每隔 3～6 個月重復(fù)一次，臨床效果較好［18-19］。④改善機體氧化-應(yīng)激反應(yīng)：此類藥物可減輕因細胞氧化應(yīng)激產(chǎn)生的自由基增多，抑制脂質(zhì)過氧化，增加血管血流量。臨床常用的強效抗氧化劑α硫辛酸。已有研究發(fā)現(xiàn)，α2硫辛酸可明顯改善周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀［16］。此外，維生素C和維生素E也是體內(nèi)重要的抗氧化劑，由于DPN患者機體的高血糖狀態(tài)使機體的抗氧化防御水平降低，故必要每日補充維生素C和維生素E。

3.2.2.2 疼痛的治療 神經(jīng)性疼痛屬DPN并發(fā)癥之一，它嚴重影響DPN患者的生存質(zhì)量，應(yīng)用一般的止痛藥治療DPN性疼痛常不奏效［17］。三環(huán)類抗抑郁藥，是治療DPN神經(jīng)性疼痛的一線藥物，如苯妥英鈉，每日3次，每次0.1 g口服，或安非拉酮、拉莫三嗪、丙咪嗪等。疼痛嚴重的患者可用卡馬西平，每日3次，每次0.1 g口服，或阿米替丁、普魯卡因甚至阿片類止痛劑如曲馬多等［18］，必要時可施行外周神經(jīng)減壓術(shù)。此類藥物能夠抑制神經(jīng)軸突對去甲腎上腺素或5-羥色胺的再攝取，可提高神經(jīng)痛閾值而止痛。全身應(yīng)用藥物治療神經(jīng)性疼痛的不良反應(yīng)較多，患者通常難以耐受。

3.2.3 中醫(yī)治療 目前針對DPN尚無特異性治療藥物，中醫(yī)是在辨證論治體系的指導(dǎo)下采用補氣活血、通絡(luò)化瘀的治則對DPN進行治療。臨床常用活血化瘀藥物有山莨菪堿、銀杏葉制劑、脈絡(luò)寧、葛根素、川芎嗪、血塞通等口服或靜脈滴注的制劑。這些中藥可擴張微血管，增加微循環(huán)灌注，降低DPN患者的血液黏滯性，促進血液循環(huán)，明顯改善神經(jīng)組織的缺血缺氧狀態(tài)［19-20］。

3.2.4 運動及飲食療法 研究表明，運動不足是發(fā)生DPN的重要環(huán)境因素，運動干預(yù)對2型糖尿病患者有較好的療效。運動干預(yù)可提高外周組織對血糖的代謝及胰島素受體的敏感性，改善脂類代謝，有利于有效控制血糖及防治DPN。運動干預(yù)后，不僅能使糖尿病患者的空腹血糖較運動前明顯降低，還能使糖尿病患者的血清三酰甘油和膽固醇水平明顯降低。糖尿病患者的運動療法需在合理控制飲食的基礎(chǔ)上進行。

準確合理的飲食治療是有效防治DPN的基本準繩。糖尿病患者宜食粗雜糧、玉米面、燕麥片、大豆及豆制品等低脂、低熱及纖維素食物為主，并應(yīng)依據(jù)各患者血糖水平、體質(zhì)量及所從事輕、中、重勞動科學(xué)攝取每餐熱量。

綜上所述，DPN是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥和致殘原因之一，嚴重影響糖尿病患者的生存質(zhì)量。由于DPN的確切機制復(fù)雜且尚不完全清楚，對于DPN的治療，局限于單用西藥或中藥并不能取得較好效果，只有在科學(xué)、合理飲食及運動治療的前提上，在良好控制血糖的基礎(chǔ)上對其進行綜合性治療才能在防治DPN上取得滿意效果［21］。

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Studies Progress of Comprehensive Treatments of Diabetic Peripheral Neuropathy

WANG Mingjun1，RAN Chun-feng1，TIAN Yong-feng1，LI Ming-liang3，WU Hong1，LIU Pan1，WANG Hai-lan2.(1.Department of Rehabilitation，Longgang Central Hospital，Shenzhen518116，China;2.Department of Endocrinology，Longgang Central Hospital，Shenzhen518116，China;3.Department of Neurology，the5th Affiliated(Zhuhai)Hospital of Zunyi Medical College，Zhuhai519100，China)

The diabetic peripheral neuropathy(DPN)is a kind of diabetic neuropathy related to chronic hyperglycemia and microvascular changes，and also one of the most common chronic complications，the main early manifestation of which is sensory disturbance.There are various DPN treatment solutions combining traditional Chinese and western medicine and physical rehabilitation based on the stability of blood glucose，blood lipid and blood pressure.Here is to make a review on DPN treatments，providing a scientific basis to establish more effective and normative program.

Diabetic peripheral neuropathy;Comprehensive treatment;Diabetes education;Physical therapy

R587.2

A

1006-2084(2012)13-2084-03

2010年深圳市龍崗區(qū)醫(yī)療科技計劃項目(YLL20100162)

2011-12-15

2012-03-06 編輯：樓立理