血運(yùn)重建對(duì)缺血性心肌病中遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

黃曉明，羅明晶(綜述)，龐振瑤(審校)

(1.廣西桂林市第二人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣西 桂林 541001;2.桂林醫(yī)學(xué)院，廣西桂林 541004)

血運(yùn)重建對(duì)缺血性心肌病中遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

黃曉明1△，羅明晶2△(綜述)，龐振瑤1※(審校)

(1.廣西桂林市第二人民醫(yī)院內(nèi)二科，廣西 桂林 541001;2.桂林醫(yī)學(xué)院，廣西桂林 541004)

缺血性心肌病作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病終末期的一種類(lèi)型，病死率高，預(yù)后差。目前臨床多采用藥物及血運(yùn)重建治療缺血性心肌病。與藥物治療相比，血運(yùn)重建能有效改善心肌供血供氧，恢復(fù)心功能，提高患者生存率?，F(xiàn)綜合近年國(guó)內(nèi)外運(yùn)用血運(yùn)重建治療缺血性心肌病的研究，主要介紹：①經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，裸金屬支架，藥物涂層支架，生物可降解支架;②經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療與冠狀動(dòng)脈搭橋臨床作用比較;③治療性血管再生等治療方法對(duì)該病中遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。隨著科技的不斷進(jìn)步與醫(yī)療水平的不斷提高，血運(yùn)重建的臨床效益亦將逐步提高。但無(wú)論使用哪一種血運(yùn)重建方法，均必須與藥物結(jié)合，控制好血壓、血脂、血糖等危險(xiǎn)因素，才能最大限度地改善患者的中遠(yuǎn)期預(yù)后。

血運(yùn)重建;缺血性心肌病;中遠(yuǎn)期預(yù)后

缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)的病理基礎(chǔ)是心肌血管長(zhǎng)期供血不足，心肌發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和萎縮，或大面積心肌梗死后，纖維組織增生所致［1］。其臨床特點(diǎn)是心臟擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭，它與擴(kuò)張型心肌病頗為相似，故被稱(chēng)為ICM。該病是終末期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的一種類(lèi)型［2］。此類(lèi)患者尤其伴有收縮性心力衰竭者5年病死率為50%～84%［3］，其心力衰竭死亡原因依次為：泵衰竭59%，心律失常及猝死均13%，提示此病預(yù)后不良［4］。ICM產(chǎn)生的根本原因是心肌缺血。大量缺血所致的冬眠心肌的存在是一重要因素［5］。成功的介入治療使嚴(yán)重狹窄血管充分持久開(kāi)通，尤其是兩支病變血管的充分開(kāi)通可使相關(guān)區(qū)域血運(yùn)改善及側(cè)支循環(huán)充分形成，盡量消除殘余心肌缺血，使冬眠心肌恢復(fù)功能，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后［6］。目前臨床多采用藥物及血運(yùn)重建治療ICM。與藥物治療相比，血運(yùn)重建能有效改善心肌(尤其是存活心肌)供血供氧，恢復(fù)心功能，提高患者生存率。

ICM血運(yùn)重建目前主要有介入、冠狀動(dòng)脈搭橋(coronary artery bypass graft，CABG)和血管再生三種療法。

1 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

1.1 介入治療是治療ICM的有效方法 常用介入治療有經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成型術(shù)和冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)。一項(xiàng)研究［7］將77例 ICM 患者隨機(jī)分為藥物治療(常規(guī)組)及介入治療組(介入組)，治療后兩組均隨訪3～6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)介入組心功能改善明顯優(yōu)于常規(guī)組，介入組在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月左心室縮小程度明顯大于常規(guī)組，射血分?jǐn)?shù)較常規(guī)組明顯提高。另兩項(xiàng)類(lèi)似研究［8-9］也證明此觀點(diǎn)。值得注意的是，ICM患者冠狀動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重，單純經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成型術(shù)治療易發(fā)生彈性回縮，致術(shù)后再狹窄率增高20%～30%，中遠(yuǎn)期療效差。支架置入術(shù)則明顯減少再狹窄率，獲得更持久更完全血運(yùn)重建。目前幾乎100%病變需置入支架，近10年藥物涂層支架(drug-eluting stents，DES)進(jìn)一步使再狹窄率減少至8%以下。我國(guó)主要應(yīng)用裸金屬和藥物涂層支架。因DES較裸金屬支架(bare-metal stents，BMS)有更低的再狹窄率，故目前更廣泛地應(yīng)用DES。此外，生物可降解支架(biodegradable stent，BIS)也在不斷地研究發(fā)展中。

1.2 BMS對(duì)ICM中遠(yuǎn)期預(yù)后的影響 BMS是由金屬合金制成的管狀支架，它能緊貼冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁，起到擴(kuò)張狹窄冠狀動(dòng)脈的作用。段文昌等［10］為評(píng)價(jià)BMS對(duì)ICM心功能不全的近期療效及遠(yuǎn)期預(yù)后影響，將111例ICM患者分兩組，一組行BMS加藥物治療;另一組單純藥物治療。對(duì)比觀察近遠(yuǎn)期臨床效果后發(fā)現(xiàn)，BMS組近期癥狀體征改善、左心室射血分?jǐn)?shù)提高，1～2年心源性再住院率，4～8年心源性病死率等方面較單純藥物治療組有顯著性差異。因此得出結(jié)論：BMS在ICM所致心功能不全的治療方面具有積極的意義，尤其對(duì)改善遠(yuǎn)期預(yù)后有一定價(jià)值。

1.3 DES對(duì)ICM中遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

1.3.1 BMS與DES臨床作用比較 BMS易損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮，故可致較高內(nèi)膜過(guò)度增生(術(shù)后再狹窄率約20%)，其遠(yuǎn)期效果仍受到影響。DES是在BMS表面添加藥物涂層(目前有雷帕霉素及紫杉醇兩種藥物涂層)以抑制內(nèi)膜過(guò)度增生，從而降低術(shù)后再狹窄率。

Gioia等［11］比較了左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%ICM患者中置入DES或BMS對(duì)中期預(yù)后的影響。研究發(fā)現(xiàn)DES組18個(gè)月無(wú)主要不良心血管事件，存活率明顯高于BMS組。左心室功能?chē)?yán)重受損的患者接受置入DES較BMS，降低再狹窄率而獲得的益處不僅是減少3年靶血管血運(yùn)重建，而是對(duì)生存率產(chǎn)生明顯影響。因此可見(jiàn)，DES對(duì)ICM中遠(yuǎn)期預(yù)后的影響明顯優(yōu)于BMS。然而，在評(píng)價(jià)兩種支架對(duì)ICM患者晚晚期支架血栓形成方面的影響，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)報(bào)道。一份比較西羅莫司洗脫支架(sirolimus-elting stents)和BMS的臨床療效的分析報(bào)告發(fā)現(xiàn)，兩種支架血栓形成總風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異，但西羅莫司洗脫支架1年后支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)輕度升高，這對(duì)ICM的治療有一定的參考價(jià)值［12］。

1.3.2 DES對(duì)ICM中遠(yuǎn)期預(yù)后的影響 目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)關(guān)于DES治療ICM中遠(yuǎn)期預(yù)后的文獻(xiàn)報(bào)道。在我國(guó)，一項(xiàng)對(duì)984例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者分別行國(guó)產(chǎn)及進(jìn)口雷帕霉素藥物涂層支架治療，并行1年左右臨床效果比較的研究發(fā)現(xiàn)，兩種支架在再狹窄率、血栓形成、再次靶病變血運(yùn)重建、病死率、主要不良心臟事件等方面均無(wú)顯著性差異［13］。國(guó)產(chǎn)支架價(jià)格低廉，更適合中國(guó)國(guó)情，但國(guó)內(nèi)尚缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲的臨床觀察，國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口支架之間的安全性和有效性的差異還有待考證。另一項(xiàng)［14］評(píng)價(jià)國(guó)產(chǎn)西羅莫司洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病近遠(yuǎn)期療效實(shí)驗(yàn)表明，410例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者置入國(guó)產(chǎn)西羅莫司洗脫支架后隨訪約1年，主要不良心臟事件、支架內(nèi)血栓率、支架內(nèi)血栓率發(fā)生率均低于5%，這提示國(guó)產(chǎn)西羅莫司洗脫支架對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病近遠(yuǎn)期療效有積極影響。這些研究亦可作為治療ICM的參考資料。

1.4 BIS臨床應(yīng)用前景 DES的藥物作用仍可能有致術(shù)后晚期支架內(nèi)血栓形成之虞，鎂合金制成的BIS能很好地解決這個(gè)問(wèn)題，故成為最近研究的熱點(diǎn)。Erbel等［15］報(bào)道了全球第一個(gè)有關(guān)BIS的前瞻性、非隨機(jī)多中心的臨床試驗(yàn)。該研究入選63位原發(fā)性單支病變冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，置入BIS。結(jié)果顯示，BIS機(jī)械支撐性能良好，隨訪期內(nèi)無(wú)心肌梗死、亞急性或晚期血栓及心源性死亡事件。血管內(nèi)超聲證實(shí)4個(gè)月后支架降解且無(wú)殘留，一年隨訪，患者體內(nèi)無(wú)支架內(nèi)血栓形成，提示晚期支架內(nèi)血栓形成的可能性極低。這是BIS相對(duì)于傳統(tǒng)永久性支架的巨大優(yōu)勢(shì)。

2 PCI與CABG臨床作用比較

對(duì)不同階段的多支血管病變進(jìn)行血運(yùn)重建干預(yù)是預(yù)防和治療ICM的主要措施［16］，但究竟采取PCI還是CABG進(jìn)行干預(yù)尚缺乏定論。Gioia等［17］入選220例左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%的患者，分DES及CABG組。兩組隨訪2年生存率、長(zhǎng)期病死率和主要不良心腦事件率相似，且DES組患者30 d病死率低于CABG組。兩組紐約心功能分級(jí)均較術(shù)前明顯改善至少提高1級(jí)。盡管CABG治療有更完全的血運(yùn)重建，但這并不能轉(zhuǎn)化為生存率的提高和MACE發(fā)生率的降低，而可能與CABG組紐約心功能分級(jí)改善程度優(yōu)于PCI組有關(guān)。

3 治療性血管再生

治療性血管再生［18］以基因治療(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子)直接刺激心肌血管生成，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的建立，為缺血心肌提供重要的血流來(lái)源，即“分子搭橋”，它為冠狀動(dòng)脈纖細(xì)或彌漫性病變不適于CABG或PCI的患者提供一種全新的替代治療。但現(xiàn)階段缺乏有證據(jù)的臨床實(shí)驗(yàn)，臨床益處難以認(rèn)定，且尚有許多難題有待進(jìn)一步研究?？傊S著科技不斷進(jìn)步與醫(yī)療水平的不斷提高，血運(yùn)重建的臨床效益亦將逐步提高。但必須知道，血運(yùn)重建只是ICM治療中的重要一環(huán)，無(wú)論使用哪一種血運(yùn)重建方法，均必須與藥物結(jié)合，合理使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等藥物，控制好血壓、血脂、血糖等危險(xiǎn)因素，才能最大限度地改善患者的預(yù)后。

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Revascularization Influence on Medium and Long-term Outcomes in Paitents with Ischemic Cardio-myopathy

HUANG Xiao-ming1，LUO Ming-jing2，PANG Zhen-yao1.(1.Department Two of Internal Medicine，the Second People's Hospital of Guilin，Guilin541001，China;2.Guilin Medical College，Guilin541004，China)

Ischemic cardiomyopathy，as a type of end-stage coronary heart disease，has high mortality and poor prognosis.Currently in clinic drugs and revascularization are often used as the treatment.Compared with drug therapy，revascularization can effectively improve the myocardial blood and oxygen supply，restore heart function，improve patient survival.Here is mainly to comprehensively introduce the research of revascularization treating ischemic cardiomyopathy in and out of China：①percutaneous coronary intervention(PCI)，baremetal stents，drug-eluting stents，biodegradable stent;②PCI and coronary artery bypass graft clinical effect comparison;③medium and long-term outcomes influence of therapeutic vascular regeneration treatments for the disease.Along with the science and technology progress and the medical level increases，revascularization clinical benefit also will gradually improve.However，whichever revascularization method is adopted，it must be combined with drugs，with good control of the risk factors such as blood pressure，blood fat and blood sugar to maximally improve the medium and long-term outcomes.

Revascularization;Ischemic cardiomyopathy;Medium and long-term outcomes

R541.4

A

1006-2084(2012)13-2031-03

桂林市科技局2011年立項(xiàng)課題(20110222)

2011-12-16

2012-02-27 編輯：潘雪