上尿路結(jié)石的治療進(jìn)展

江耀明(綜述)，楊嗣星(審校)

(1.孝昌縣第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北孝昌432900;2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，武漢430060)

結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，國內(nèi)結(jié)石患病率為120～6025/10萬[1]，上尿路結(jié)石發(fā)病率高于下尿路[2]。近十余年來，微創(chuàng)方法治療上尿路結(jié)石迅速發(fā)展，尤其是經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡，設(shè)備更新?lián)Q代使其使用更加簡單易操作，可以處理泌尿系的大部分結(jié)石，在這些領(lǐng)域也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。體外碎石作為微創(chuàng)的治療手段亦得到了長足發(fā)展，科技進(jìn)步使得適應(yīng)證比前明顯放寬。作為結(jié)石的首要治療方法或者(微創(chuàng))手術(shù)的有益補(bǔ)充，其重要性愈來愈得到體現(xiàn)。

1 體外沖擊波碎石

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave litho-tripsy，ESWL)是20世紀(jì)三大醫(yī)療新技術(shù)之一。1979年，德國多尼爾公司研制成功第一臺碎石機(jī)，1980由Chaussv醫(yī)師投入到臨床治療腎結(jié)石患者取得成功[3]，使得傳統(tǒng)開放手術(shù)取石比例大幅降低，目前被認(rèn)為是泌尿系結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)治療[4]。國內(nèi)在泌尿外科前輩的帶領(lǐng)下于1985年研制成功第一臺碎石機(jī)，如今接受治療的患者逾10萬。體外碎石根據(jù)橢圓形球體有兩個(gè)焦點(diǎn)原理，在第一焦點(diǎn)發(fā)生振動波，將結(jié)石調(diào)整在第二焦點(diǎn)，利用波在不同介質(zhì)里傳播的波長不同使結(jié)石粉碎。根據(jù)沖擊波源的不同，將ESWL機(jī)分成三類:液電沖擊波、電磁沖擊波和液電復(fù)試沖擊波。早期的液電碎石機(jī)沖擊單次爆發(fā)能量大，聲音大，具有沖擊次數(shù)少，清石效率高，但是并發(fā)癥多，腎周感染和腎包膜下血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥多見。電磁脈沖能力少，碎石效果不滿意。復(fù)式電磁脈沖利用特定延時(shí)的兩次沖擊波，產(chǎn)生雙空化效果[5]，在降低了單次沖擊能量的同時(shí)卻提高了碎石效果，碎石屑細(xì)小易于排出，并發(fā)癥明顯減少。韓見知[6]和張澤等[7]的報(bào)道都說明了這一點(diǎn)。

X線或B超均可定位。X線對醫(yī)患人員都有輻射的潛在危害，但是X線定位直觀，碎石過程中隨時(shí)可以觀察調(diào)整第二焦點(diǎn)，目前多數(shù)碎石機(jī)還是使用X線定位。為了提過碎石效率，必須掌握一定的技巧[8]，熟悉碎石機(jī)的工作原理。腎臟和中上段輸尿管的結(jié)石采用仰臥位，固定好腹部，減少呼吸帶來的影響，盡量將結(jié)石定位在呼氣末的位置，否則空打次數(shù)多，對組織的損傷也將增加;下段輸尿管結(jié)石采用俯臥位。由于沖擊波穿透脂肪組織后有一定的衰減，故應(yīng)根據(jù)患者的胖瘦采用不同的碎石能量，都應(yīng)遵循由小到大的原則，防止首次擊打患者驚嚇使第二焦點(diǎn)移位。擊打次數(shù)一般設(shè)定在2500次內(nèi)。

目前，歐洲泌尿外科學(xué)會泌尿系結(jié)石診療指南(2006版)建議直徑＜2 cm腎盂結(jié)石是ESWL的首選[9]，＞2 cm 的結(jié)石治療成功率明顯降低[10]。對于輸尿管上段直徑＞1 cm的堅(jiān)硬和嵌頓的結(jié)石，ESWL的效果也降低，建議最好采用腔內(nèi)碎石術(shù)[11]。

ESWL結(jié)石清除率各家報(bào)道不一，這主要與碎石機(jī)的型號、操作者的熟練度、結(jié)石的成分以及患者本身有關(guān)。最近的研究表明，結(jié)石體積、結(jié)石平均密度和體表到結(jié)石的距離是重要的預(yù)測因子[12]。術(shù)后中藥排石或給予α受體阻滯劑可以明顯提高結(jié)石清除率[13]。

ESWL的并發(fā)癥可以分為兩類[14]:一類是沖擊波引起的，另一類是碎石和排石過程中引起的。前者有皮膚紅斑、破損、腎周和腎包膜下血腫、腎嚴(yán)重挫裂傷等，后者有血尿、惡心、嘔吐、腰痛、“石街”形成等。對于常見的血尿和梗阻癥狀僅支持對癥治療可好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重的并發(fā)癥多是因?yàn)槎ㄎ徊粶?zhǔn)、碎石能量偏大或合并腎臟本身病變(嚴(yán)重積水皮質(zhì)變薄、腎萎縮、腎囊腫、腎炎等)或未能發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)疾病(如凝血障礙)引起。嚴(yán)重并發(fā)癥有腎臟丟失的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，碎石過程中應(yīng)牢記腎臟易損傷的特點(diǎn)。2006版歐洲泌尿外科學(xué)會推薦ESWL的治療不應(yīng)超過3～5次，且連續(xù)兩次應(yīng)間隔10～14 d[9]。

2 輸尿管鏡碎石術(shù)

雖然ESWL治療結(jié)石幾乎由上尿路擴(kuò)大至全尿路，成為外科治療的首選。但是，對于有ESWL禁忌證的患者以及ESWL碎石失敗的患者，輸尿管鏡碎石術(shù)就扮演重要的角色[15]。目前更纖細(xì)的輸尿管鏡結(jié)合硬性、半硬性以及軟性電子輸尿管鏡的發(fā)展更擴(kuò)展了其在泌尿系結(jié)石中的作用和地位[16]。尤其對于輸尿管中下段的結(jié)石，優(yōu)勢更加明顯，不但結(jié)石清除率高，還可以同時(shí)處理結(jié)石伴隨的息肉、輸尿管狹窄等并發(fā)癥。對于輸尿管結(jié)石引起梗阻性腎衰竭可嘗試急診輸尿管鏡鈥激光治療[17]，能快速解除梗阻，治療效果好。李虎宜等[18]分析175例病例發(fā)現(xiàn)，輸尿管鏡對于輸尿管中下段結(jié)石治療效果好，并發(fā)癥少。輸尿管鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，設(shè)備要求簡單，目前已成為基層醫(yī)院治療輸尿管結(jié)石的首選。

作為輸尿管鏡碎石的動力，目前主要有氣壓彈道和激光兩種。氣壓彈道碎石具有廣泛的用途，但是只能配合硬性輸尿管鏡應(yīng)用。激光尤其是鈥激光的出現(xiàn)無疑填補(bǔ)了這一缺憾，不但能配合輸尿管軟鏡使用，擴(kuò)大了使用范圍，而且激光的碎石效率也明顯提高，結(jié)石移位或滑入腎盂的可能性降低。鈥激光方向性好，95%以上的能量被周圍水介質(zhì)吸收，所以更加安全[19]。Sofer等[20]研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光輸尿管鏡手術(shù)安全高效，結(jié)石完全清除率約97%，對于腎結(jié)石也有84%的清除率。胡云飛等[21]比較后認(rèn)為鈥激光結(jié)合輸尿管鏡某種程度上可以取代ESWL。

3 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是通過經(jīng)皮腎盂通道對腎盂腎盞和輸尿管上段的結(jié)石進(jìn)行治療的方法。傳統(tǒng)的PCNL使用F26-36的標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，結(jié)合氣壓彈道、鈥激光或超聲碎石可以快速清除腎和輸尿管上段的結(jié)石，尤其在腎臟鑄型結(jié)石治療方面顯示出滿意的治療效果。李遜等[22]在PCNL的基礎(chǔ)上經(jīng)改良成微創(chuàng)PCNL，用F8-9.8輸尿管鏡代替腎鏡，工作通道F14-16。這種改良減少了術(shù)中對腎臟的損失，減少了腎單位的丟失，出血更少，術(shù)后恢復(fù)快。

2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[23]明確對于直徑＞2 cm，表面積＞300 mm2的腎結(jié)石(含鈣結(jié)石、感染結(jié)石、尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石)推薦PCNL作為首選治療方法。具體適應(yīng)證為:①所有需開放干預(yù)的腎結(jié)石，≥2 cm的結(jié)石，ESWL治療失敗的結(jié)石;②L4椎體以上的輸尿管上段結(jié)石，梗阻較重，長徑＞1.5 cm的結(jié)石;③特殊類型的腎結(jié)石，如小兒、肥胖者、孤立腎、馬蹄腎合并的結(jié)石等。手術(shù)時(shí)采用B超或X線定位，在12肋下至10肋間腋后線到肩胛線的區(qū)域內(nèi)穿刺，經(jīng)后組腎盞指向腎盂。逐級擴(kuò)張，寧淺勿深，初學(xué)者最好在兩根安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下防止通道丟失。也可在穿刺前經(jīng)膀胱鏡向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管，不僅可以利用其造成人工腎積水，亦可在手術(shù)中據(jù)此尋找輸尿管以及防止一些碎石滑向輸尿管遠(yuǎn)端。

為了盡可能取凈結(jié)石，術(shù)前應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查(尿路平片、三維 CT重建)設(shè)計(jì)穿刺通道。李遜等[24]報(bào)道經(jīng)后組腎盞的PCNL碎石術(shù)一期結(jié)石清除率約90.18%，其他學(xué)者的報(bào)告均相似。一期難以取凈的結(jié)石可嘗試PCNL+ESWL+PCNL的“三明治”療法或PCNL+輸尿管軟鏡[4]。必要時(shí)可增加穿刺通道或設(shè)計(jì)成“Y”型通道，因增加通道會增加腎單位丟失和出血風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)權(quán)衡利弊，如患者的腎功能，術(shù)中出血，手術(shù)時(shí)間，增加通道能否取凈結(jié)石等綜合考慮。但李遜等[24]研究認(rèn)為微創(chuàng)PCNL即使4通道術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)腎功能受損和明顯的腎臟瘢痕，則因?yàn)镻CNL手術(shù)對技巧要求高，學(xué)習(xí)曲線長，所以應(yīng)謹(jǐn)慎對待。

4 腹腔鏡取石術(shù)

腹腔鏡是微創(chuàng)技術(shù)的代表，至今有約100年的歷史。1901年Kelling等在犬身上首次進(jìn)行腹腔鏡，1987年Mouret完成第1例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1991年Clayman等行腹腔鏡腎切除標(biāo)志著泌尿外科腹腔鏡時(shí)代的開始。國內(nèi)由北京大學(xué)泌尿外科研究所開始，在眾多學(xué)者的共同努力下，中國泌尿外科腹腔鏡水平目前已達(dá)到并在某些方面超過國際水平。

根據(jù)入路不同，腹腔鏡取石術(shù)可分為經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)后腹腔途徑。因后腹腔途徑暴露直接，容易分離為大多數(shù)醫(yī)師所接受。術(shù)前X線片定位結(jié)石，術(shù)中快速找到腎盂輸尿管，防止盲目分離過程中造成結(jié)石移位是手術(shù)關(guān)鍵[25]。中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版)指出腹腔鏡取石手術(shù)在減輕手術(shù)損傷方面有一定優(yōu)勢，但是目前尚不能成為治療腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)手段[23]。即使是輸尿管結(jié)石，腹腔鏡也不作為主要的治療手段，僅可替代開放手術(shù)。

5 開放手術(shù)

盡管微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，但是開放手術(shù)仍是泌尿外科醫(yī)師必須掌握的基礎(chǔ)。這是因?yàn)樵谝陨衔?chuàng)治療有禁忌或治療失敗時(shí)必須轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，其他一些同時(shí)伴有解剖異常的情況也需要直接選擇開放手術(shù)?？晒┻x擇的術(shù)式有:單純腎盂鈥腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù);腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開取石術(shù);無萎縮腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù);放射狀腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù);腎部分和全部切除術(shù)[23]。

泌尿系結(jié)石發(fā)病率高，嚴(yán)重危害患者的健康;而且結(jié)石的大小、部位、成分、患者自身的生理狀況和解剖異常使得結(jié)石的處理并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這就需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者生理?xiàng)l件、經(jīng)濟(jì)能力、醫(yī)師自身經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備條件進(jìn)行綜合分析。

6 結(jié)語

泌尿系結(jié)石的治療經(jīng)歷了一系列的演變。如今，微創(chuàng)治療成了治療的主要方法。這基本上得益于眾多泌尿系前輩的不懈努力和探索，同時(shí)也離不開科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療器械的更新和進(jìn)步。經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡(硬鏡和軟鏡)的發(fā)展幾乎可以到達(dá)腎盂內(nèi)的任何部位;碎石方式的進(jìn)展，如鈥激光、氣壓彈道以及第4代超聲碎石設(shè)備可以處理任何成分的結(jié)石。體外震波碎石設(shè)備更新使其重要性再次得到認(rèn)識，替代了一部分手術(shù)或成為手術(shù)方式的有益補(bǔ)充。總之，目前泌尿系結(jié)石以微創(chuàng)為主，但在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，傳統(tǒng)手術(shù)仍發(fā)揮著作用。

[1]米華，鄧耀良.中國尿石癥的流行病學(xué)特征[J].中華泌尿外科雜志，2003，24(10):715-716.

[2]Ansari MS，Aron M.Total endoscopic management of complicated urinary stone disease[J].Saudi Med J，2003，24(2):226-227.

[3]孫西釗.沖擊波碎石術(shù)的發(fā)展歷程[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2006，27(6):31-33.

[4]鄧耀良，葉章群，李虹.泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:145.

[5]Chow GK，Streem SB.Extracorporeal lithotripsy.Update on technology[J].Urol Clin North Am，2000，27(2):315-322.

[6]韓見知，梁麗莉，楊信，等.復(fù)式?jīng)_擊波組織損傷的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華泌尿外科雜志，2003，24(6):414-416.

[7]張澤，李遜，夏明義，等.復(fù)式脈沖低能量體外沖擊碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石(附717例報(bào)告)[J].中華泌尿外科雜志，2004，25(7):448-450.

[8]林有岳，王玉珠.多方位ESML治療輸尿管結(jié)石的療效分析[J].臨床泌尿外科雜志，2003，24(9):526-528.

[9]2006年EAU泌尿系結(jié)石診療指南[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2006，3(20):1685-1696.

[10]桂志明，鐘文，曾國華.腎結(jié)石外科治療新進(jìn)展[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，3(3):230-233.

[11]Losek RL，Mauro LS.Efficacy of tamsulosin with extracorporeal shock wave lithotripsy for passage of renal and ureteral calculi[J].Ann Pharmacother，2008，42(5):692-697.

[12]Ng CF，Siu DY，Wong A，et al.Development of a scoring system from noncontrast computerized tomography measurements to improve the selection of upper ureteral stone for extracorporeal shock wave lithotripsy[J].J Urol，2009，181(3):1151-1157.

[13]權(quán)偉合，吳振啟，李虎宜，等.α1受體阻滯劑輔助治療提高ESWL后上尿路結(jié)石清除率[J].臨床泌尿外科雜志，2007，22(3):210-212.

[14]那彥群，郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:174-263.

[15]葉章群.泌尿系結(jié)石研究現(xiàn)況與展望[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2005，22(3):261-262.

[16]那彥群.中國腔內(nèi)泌尿外科學(xué)的建立和發(fā)展[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006(11):1-4.

[17]曾文利，程帆，楊嗣星，等.急診輸尿管鏡鈥激光治療上尿路結(jié)石致梗阻性腎功能衰竭[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2009，30(5):694-696.

[18]李虎宜，吳振啟，楊碧云，等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石175例報(bào)告[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21(3):190-193.

[19]孫穎浩，楊波.鈥激光在泌尿外科中得應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2005，26(1):62-64.

[20]Sofer M，Watterson JD，Wollin TA，et al.Holmium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients[J].J Urol，2002，167(1):31-34.

[21]胡云飛，王玲瓏，楊嗣星，等.體外沖擊波碎石術(shù)與輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管下段結(jié)石的療效比較[J].臨床外科雜志，2004，12(10):628-629.

[22]李遜.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的微創(chuàng)理念[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版，2010，4(3):176-179.

[23]那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:209-276.

[24]李遜，曾國華，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志，2003，18(9):516-518.

[25]閆道先，汪漢民.后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)21例[J].實(shí)用診斷與治療雜志，2008，22(8):636-637.