圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)圍術(shù)期肝臟缺血再灌注損傷保護(hù)作用的臨床研究

潘一衡 朱婷婷 練慧萍 黃燕丹

深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳 518000

肝臟缺血再灌注損傷 (hepatic ischemia-reperfusion injury,HIRI)通常在需要部分或全部阻斷肝臟血流的手術(shù)中出現(xiàn)。 訖今為止,針對(duì)損傷機(jī)制改善肝臟手術(shù)患者臨床預(yù)后最有希望的措施仍是藥物預(yù)適應(yīng)和缺血預(yù)適應(yīng)。 主要的研究方向是藥物預(yù)適應(yīng)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在缺血再灌注損傷方面有較好的發(fā)展前景，許多基礎(chǔ)研究也表明:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)心、肝、胰腺等臟器缺血再灌損傷均有保護(hù)作用[1－3]，但應(yīng)用于HIRI 的臨床研究較少，該研究觀察76 例2010年1月—2011年8月在該院行肝臟手術(shù)的病人圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后對(duì)炎性細(xì)胞因子、血液生化、氧自由基等的影響， 以進(jìn)一步探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否對(duì)圍術(shù)期肝臟缺血再灌注損傷有保護(hù)作用及可能的作用機(jī)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院行肝臟手術(shù)的病人共85 例，隨機(jī)分為兩組，其中試驗(yàn)組43 例，對(duì)照組42 例，兩組間性別構(gòu)成，年齡，體重，腫瘤部位，大小，術(shù)前肝功能及其它特征等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 試驗(yàn)組所有病人于手術(shù)前3 d 給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（維沃80.4g，Bid，Nestle Nutrition)口服，至手術(shù)前1 d 晚。

1.2.2 肝血流阻斷及手術(shù)方式 根據(jù)手術(shù)需要，分別行肝門(mén)阻斷或半肝阻斷，每阻斷20 min，放松5 min。 根據(jù)病情，分別切除肝段、肝葉、半肝。所有手術(shù)切除標(biāo)本術(shù)后經(jīng)病理確診。試驗(yàn)組與對(duì)照組之間肝血流阻斷方式，阻斷時(shí)間，術(shù)式，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后病理診斷等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.3 測(cè)量指標(biāo) 肝功能：ALT、AST，分別于術(shù)前（T0），術(shù)后12 h(T1)及24 h(T2)及72 h(T3)時(shí)，取靜脈血測(cè)定。

炎性細(xì)胞因子測(cè)定：分別于術(shù)前（T0），術(shù)后12 h(T1)及24 h(T2)及72 h(T3)時(shí)取病人血清，測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

肝組織髓過(guò)氧化物酶(MPO)水平測(cè)定：手術(shù)標(biāo)本切除后取其中病變周?chē)８闻K組織標(biāo)本，制成10%勻漿，以5 000 r/min 離心15 min， 取上清液500 uL。 測(cè)定嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行操作，計(jì)算MDA 含量。 用MPO 試劑盒測(cè)定5%勻漿MPO 活性。

1.3 知情同意

向入組病人及家屬告知本研究情況，自愿入組。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS l3.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間和兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 肝功能

術(shù)前兩組之間ALT、AST 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），缺血后12 h 及24 h，兩組ALT、AST、水平較術(shù)前明顯增高（P＜0.05），而且對(duì)照組水平明顯高于試驗(yàn)組（P＜0.05）。缺血后12 h 是高峰，24 h 開(kāi)始下降，而缺血后72 h，兩組ALT、AST 水平均降至正常范圍，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 炎癥介質(zhì)

術(shù)前兩組之間TNF-α 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 缺血后12 h 及24 h， 兩組TNF-α 水平均明顯較術(shù)前增高 （P＜0.05），而且對(duì)照組水平明顯高于試驗(yàn)組（P＜0.05）。 缺血后72 h，兩組TNF-α 平均水平均降至正常范圍，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 MPO、SOD 水平

試驗(yàn)組肝組織MPO 水平 (2.61±0.51）U/g 明顯低于對(duì)照組(1.67±0.22)U/g（P＜0.05）。

表1 兩組間肝功能水平比較（±s）

表1 兩組間肝功能水平比較（±s）

注：與對(duì)照組比較*P<0.05，與T0 比較+P<0.05。

組別T0 T1 T2 T3 ALT(u/L)AST(u/L)LDH(u/L)對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組26.01±6.83 27.02±7.04 16.16±6.45 18.26±7.18 27.03±8.53 25.88±8.62 108.39±13.02+66.04±12.21*+94.24±10.76+53.45±10.11*110.76±9.14+62.28±8.85*+65.03±5.04+40.33±6.11*+47.09±4.76+32.37±5.02*+68.27±4.35+41.34±5.26*+26.03±7.82 28.02±6.76 18.55±7.23 17.48±8.03 24.84±8.59 24.68±8.04

3 討論

HIRI 的機(jī)制尚未明確，已知的機(jī)制包括粒細(xì)胞的聚集和活化，隨之而出現(xiàn)的活性氧離子的形成，炎性因子的分泌等[4]，導(dǎo)致肝臟細(xì)胞變性，壞死或凋亡，最終將引起肝臟功能的損害，甚至肝功能衰竭。 由于在這個(gè)過(guò)程中并未發(fā)現(xiàn)外源性的抗原存在，所以目前認(rèn)為，這一過(guò)程是由內(nèi)源性炎癥/免疫介質(zhì)所引起的[5]。

為了預(yù)防或減輕HIRI 所導(dǎo)致的肝臟損害，近年來(lái)對(duì)多種藥物及物質(zhì)進(jìn)行了研究，并且取得了一定的成果[6-7]。 近年來(lái)發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在缺血再灌注損傷方面有較好的發(fā)展前景，許多基礎(chǔ)研究也表明:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)心、肝、胰腺等臟器缺血再灌損傷均有保護(hù)作用[1-3]，但應(yīng)用于HIRI 的臨床研究較少，故此，我們將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用于防治HIRI 所導(dǎo)致的肝臟損害的研究。

研究發(fā)現(xiàn)，HIRI 后24 h 肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到最高值，而48 h 時(shí)，肝功能已經(jīng)開(kāi)始下降，而在這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，用圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的試驗(yàn)組，肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能減輕HIRI 的程度， 或減輕HIRI 所引起的肝臟損害。 到HIRI 后1 周時(shí)，兩組的肝功能均已降至正常范圍。

本試驗(yàn)顯示缺血后24 h 及48 h，兩組TNF-α 水平較術(shù)前均明顯增高，而且對(duì)照組水平明顯高于試驗(yàn)組，說(shuō)明抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的參與。 MPO 是中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)的主要指標(biāo)之一[10]，在試驗(yàn)中，試驗(yàn)組肝臟組織的MPO 含量明顯低于對(duì)照組， 表明圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能減輕HIRI 引起的急性炎癥反應(yīng)，從而使肝臟的損害減輕。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)圍術(shù)期肝臟缺血再灌注損傷有保護(hù)作用,其可能的作用機(jī)制為下調(diào)TNFα、IL-1β 等炎癥介質(zhì)水平；穩(wěn)定細(xì)胞膜而發(fā)揮肝細(xì)胞保護(hù)作用、調(diào)控炎性反應(yīng)、抗脂質(zhì)過(guò)氧化，從而減少自由基的形成。

[1] Cascales-Sanchez P, Tomas-Gomez A, Fernandez-Cornejo V，et al.Enzymatic and morphological evaluation of the hepatic cytoprotective effect of somatostatin and octreotide during extended experimental liver preservation[J].Transplant Proc.2007,39(7):2115-2117.

[2] Wang TL,Huang YH,Chang H,et al.Somatostatin analogue mimics acute ischemic preconditioning in a rat model of myocardial infarction[J].J Cardiovasc Pharmacol，2005,45(4):327-332.

[3] Woeste G, Wullstein C, Meyer S, et al.Octreotide attenuates impaired microcirculation in post ischemic pancreatitis when administered before induction of ischemia.Transplantation.2008,86(7):961-967.

[4] Teoh NC, Farrell GC.Hepatic ischemia reperfusion injury: Pathogenic mechanisms and basis for hepatoprotection [J].J Gastroenterol Hepatol,2003（18）:891.

[5] Okaya T, Lentsch AB.Cytokine cascades and the hepatic inflammatory response to ischemia and reperfusion.J Invest Surg 2003（16）:141.

[6] Cascales-Sanchez P, Tomas-Gomez A, Fernandez-Cornejo V，et al.Enzymatic and morphological evaluation of the hepatic cytoprotective effect of somatostatin and octreotide during extended experimental liver preservation[J].Transplant Proc，2007，39(7):2115-2117.

[7] Li JQ, Qi HZ, He ZJ,et al.Protective effect of octreotide on liver warm ischemia reperfusion injury[J].Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2006,31(5):792-796.