頸動(dòng)脈易損斑塊影像診斷新進(jìn)展

康天保，李小龍，師 蔚，李 健，徐東寶，馬劉佳，魏建強(qiáng)

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)心腦血管專(zhuān)科病區(qū)神經(jīng)外科四病區(qū)，陜西延安716000）

頸動(dòng)脈易損斑塊影像診斷新進(jìn)展

康天保，李小龍，師 蔚，李 健，徐東寶，馬劉佳，魏建強(qiáng)

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)心腦血管專(zhuān)科病區(qū)神經(jīng)外科四病區(qū)，陜西延安716000）

缺血性腦卒中具有較高的發(fā)病率、致殘率、死亡率及高復(fù)發(fā)率，頸動(dòng)脈易損斑塊是其發(fā)生主要原因之一。因此臨床及早正確診斷易損斑塊以及評(píng)估其致腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于防治急性腦卒中發(fā)生具有重大意義。目前有超聲、CT、MRⅠ、腦血管造影等技術(shù)綜合可以對(duì)易損斑塊作出較準(zhǔn)確診斷，近年來(lái)發(fā)展迅速的分子影像學(xué)等新技術(shù)也逐漸應(yīng)用到臨床。如創(chuàng)性血管內(nèi)超聲（ⅣUs）、光譜分析法、血管內(nèi)鏡和光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（OCT）等新技術(shù)應(yīng)用于腦血管病研究在不斷深入。采用計(jì)算機(jī)輔助分析系統(tǒng)能減少主觀(guān)差錯(cuò)，提高準(zhǔn)確率。

頸動(dòng)脈易損斑塊；腦卒中；影像學(xué)；新技術(shù)

腦卒中以缺血性腦卒中為主，約占80%左右，頸動(dòng)脈粥樣硬化是其主要病因。大約30%缺血性卒中是頸動(dòng)脈粥樣硬化所致，以前，在頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦卒中發(fā)病的研究中大多數(shù)學(xué)者更多關(guān)注血管狹窄程度與缺血性腦卒中之間的關(guān)系，很少研究斑塊性狀對(duì)腦卒中影響。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頸動(dòng)脈粥樣硬化引起缺血性腦卒中的機(jī)制主要有：易損斑塊易形成繼發(fā)血栓及破潰形成潰瘍碎片脫落并堵塞遠(yuǎn)端血管可能是主要原因；斑塊內(nèi)出血導(dǎo)致管腔突然閉塞及斑塊引起官腔狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端血流低灌注引起分水嶺區(qū)域腦組織缺血。越來(lái)越多的證據(jù)表明，易損斑塊是更重要的致缺血性卒中危險(xiǎn)因素。其組織病理具有以下特征：表面薄纖維帽（纖維帽的厚度一般＜65μm）；較大的脂質(zhì)核心（占斑塊面積40%以上）；炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（巨噬細(xì)胞為主）；新生血管生長(zhǎng)；斑塊內(nèi)出血及表面潰瘍形成等特征。頸動(dòng)脈易損斑塊導(dǎo)致缺血性卒中正在成為目前研究的熱點(diǎn)之一，怎樣在急性腦卒中事件發(fā)生前早期準(zhǔn)確地識(shí)別出易損斑塊并評(píng)估其進(jìn)展，采取積極有效的干預(yù)措施已成為臨床迫切需要解決的問(wèn)題之一。現(xiàn)就最近幾年檢測(cè)頸動(dòng)脈易損斑塊的影像學(xué)研究進(jìn)展做一綜述。

1 超聲診斷

超聲檢查因其具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠和可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為篩查與診斷頸動(dòng)脈斑塊的首選影像學(xué)手段。頸動(dòng)脈粥樣硬化超聲檢查方法包括B型超聲、三維超聲、血管內(nèi)超聲與彩色多普勒超聲等。超聲檢查可顯示頸動(dòng)脈斑塊體積及內(nèi)部回聲與特點(diǎn)、內(nèi)中膜厚（ⅠMT）、管腔中央有無(wú)異常的回聲及管腔狹窄的程度，血流動(dòng)力學(xué)改變（參數(shù)包括：舒張期流速、收縮期最大流速與阻力指數(shù)等）信息。血管外超聲檢查技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于臨床頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)學(xué)分析研究。根據(jù)斑塊回聲均勻性與回聲強(qiáng)度等信息，在實(shí)際檢查中，根據(jù)超聲回波的信號(hào)高低可將斑塊分為低回聲斑塊、高回聲斑塊和混合回聲斑塊，也可將斑塊性質(zhì)分為硬斑、軟斑、扁平斑及潰瘍斑四種。斑塊含有大量脂質(zhì)、出血等，低回聲和混合回聲斑塊（軟斑及潰瘍斑）大多系易損斑塊，易破裂出血形成栓子引起腦卒中；高回聲斑塊（硬斑、大多扁平斑）則富含纖維組織或鈣化多數(shù)系穩(wěn)定斑塊，破裂和脫落致腦卒中概率低［1］。B型超聲可初步判斷斑塊的穩(wěn)定性，也可判斷斑塊表面是否規(guī)則、有無(wú)潰瘍及潰瘍深度、斑塊內(nèi)有無(wú)出血及斑塊的增長(zhǎng)變化情況等信息，這些都會(huì)成為影響斑塊穩(wěn)定性重要因素。彩色多普勒超聲在頸動(dòng)脈臨床診斷中應(yīng)用包括以下幾點(diǎn)：（1）可初步判定斑塊表面有無(wú)潰瘍形成；（2）對(duì)頸動(dòng)脈低回聲斑塊靈敏度較高；（3）可以確定頸動(dòng)脈存在狹窄，與其計(jì)算中重度狹窄準(zhǔn)確性高。增強(qiáng)型能量多普勒與B流成像技術(shù)是比較新型檢查技術(shù)，可以彌補(bǔ)彩色多普勒超聲血流溢出與敏感性不高不足之處，更好區(qū)分血流與組織界面，不過(guò)對(duì)于斑塊表面小于2 mm潰瘍，還是容易漏診。超聲造影能較準(zhǔn)確判定斑塊邊界、顯示斑塊表面潰瘍、動(dòng)脈狹窄的程度及斑塊內(nèi)新生血管生成等信息，甚至能夠鑒別低回聲斑塊中血管豐富有潛在易損性的斑塊，但其有創(chuàng)性，價(jià)格昂貴，應(yīng)用于深部血管顯示欠清晰，有出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)可能等缺點(diǎn)，目前尚未在臨床廣泛使用。三維血管超聲：有研究證實(shí)，三維超聲可以重建血管三維圖像，能夠很好地顯示血管壁的解剖結(jié)構(gòu)并提供可靠斑塊表面信息等［2］。不過(guò)超聲檢查結(jié)果易受操作者主觀(guān)判斷與操作時(shí)超聲探頭的方向、角度及位置等影響。

血管內(nèi)超聲（ⅣUs）可以顯示實(shí)時(shí)二維動(dòng)脈橫切面圖像，顯示動(dòng)脈管腔形態(tài)及大小、管壁解剖結(jié)構(gòu)以及斑塊內(nèi)部信息等特征。因?yàn)檠軆?nèi)超聲虛擬組織的成像最高分辨率為100μm，對(duì)于厚度＜65μm的纖維帽及巨噬細(xì)胞的密度較難識(shí)別。血管內(nèi)虛擬組織學(xué)超聲（VHⅠVUS）作為新型組織學(xué)超聲檢查技術(shù)，能夠更好發(fā)現(xiàn)易損斑塊的存在和內(nèi)部成分識(shí)別如纖維帽、脂核、鈣化和壞死核心等，有報(bào)道其診斷易損斑塊敏感性和特異性分別高達(dá)88%和89%［3］，該技術(shù)目前用于評(píng)價(jià)斑塊的性質(zhì)有優(yōu)勢(shì)。盡管1VUS能顯示動(dòng)脈深部結(jié)構(gòu)，但對(duì)微細(xì)結(jié)構(gòu)的分辨也有一定局限性。因?yàn)槌暀z查時(shí)存在不同斑塊回聲圖像信息重疊可能，增加了判斷斑塊性質(zhì)的難度。血管內(nèi)超聲射頻數(shù)據(jù)分析是對(duì)ⅠVUS的不足彌補(bǔ)，能夠回避重疊回聲干擾，得到血管內(nèi)超聲彈性圖，可能會(huì)成為評(píng)價(jià)斑塊成分和易損性的獨(dú)特工具［4］。不過(guò)目前ⅠVUS評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈易損斑塊的臨床應(yīng)用比較局限。未在臨床廣泛使用，盡管超聲成像及其相應(yīng)新技術(shù)有無(wú)可取代的優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)比及空間分辨率仍有待提高，且超聲圖像顯示好壞與操作者技術(shù)水平有很大影響。

2 CT血管造影（CTA）

高分辨螺旋CT技術(shù)的出現(xiàn)極大提高了掃描質(zhì)量，能進(jìn)行各方向數(shù)字化重建，提高了時(shí)間及空間分辨率和擴(kuò)大了掃描范圍，實(shí)現(xiàn)CT三維圖像立體旋轉(zhuǎn)顯示。能從血管內(nèi)觀(guān)察鈣化的斑塊和大致評(píng)估斑塊形態(tài)，且對(duì)血管中重度狹窄診斷靈敏度及特異度較高［5］。在斑塊表面形態(tài)和內(nèi)部組織成分檢測(cè)方面，目前效果不理想。多層螺旋CT對(duì)斑塊性質(zhì)診斷主要通過(guò)斑塊密度測(cè)量，測(cè)量CT值有助于鑒別斑塊內(nèi)部成分，如一般規(guī)定CT值＞130HU為鈣化；60－130HU為纖維性成分可能大；＜60HU為脂質(zhì)壞死核可能，來(lái)初步判斷斑塊穩(wěn)定性。CTA不足之處主要包括：需靜脈注射碘做對(duì)比增強(qiáng)劑，對(duì)碘過(guò)敏患者不能使用；放射線(xiàn)暴露，對(duì)人體具有損害；對(duì)斑塊內(nèi)部成分顯示欠佳，CT密度值存在重疊干擾［6］。

3 磁共振技術(shù)及放射性核素顯像技術(shù)

MR技術(shù)是通過(guò)TlWⅠ、T2WⅠ和質(zhì)子加權(quán)像，將斑塊內(nèi)部成分區(qū)別開(kāi)來(lái)，形成磁共振動(dòng)脈血管造影（MRA）圖像來(lái)判斷斑塊的性質(zhì)。高分辨MRl還可用來(lái)精確的測(cè)量管腔狹窄程度，可提供頸動(dòng)脈斑塊的大小和成分等更多信息，如纖維帽厚度、脂核大小、纖維帽內(nèi)炎癥等，而且能顯示斑塊內(nèi)出血及血栓形成情況。通過(guò)MRⅠ特殊“亮血”3D－TOF技術(shù)、“黑血”成像（彌散加權(quán)像、灌注加權(quán)像）技術(shù)及生化改變的對(duì)比，提供斑塊內(nèi)部炎性改變等信息，可以應(yīng)用MRⅠ判斷纖維帽的狀態(tài)及預(yù)測(cè)臨床發(fā)生TⅠA或缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)［7］。易損斑塊以斑塊纖維帽的脫落為首要病理學(xué)改變，因此纖維帽是判定斑塊性質(zhì)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)物質(zhì)。MRⅠ可將纖維帽分為薄而連續(xù)、厚而連續(xù)及破裂狀態(tài)三種類(lèi)型，MRⅠ對(duì)纖維帽狀態(tài)評(píng)價(jià)與病理組織學(xué)檢測(cè)結(jié)果具有高度一致性［8］。常規(guī)MRA檢查主要靠血液流動(dòng)狀況的差別，由于血液流動(dòng)時(shí)在狹窄部位容易產(chǎn)生渦流出現(xiàn)信號(hào)的丟失，因此可能存在過(guò)高估計(jì)狹窄程度現(xiàn)象，很難確定高度狹窄與閉塞區(qū)別，顯示潰瘍能力也欠佳。近年來(lái)國(guó)外臨床逐步應(yīng)用了三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRA技術(shù)。但是國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，MRA影像與病理組織學(xué)對(duì)比顯示二者的敏感性和特異性均很高［9］。近年來(lái)有報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用高分辨MR與分子對(duì)比劑對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行特異成像。釓對(duì)比劑目前被成功應(yīng)用在MR分子成像技術(shù)中，但因其自身內(nèi)部缺陷，我們將其制成較大納米顆粒來(lái)保證影像對(duì)比，取得預(yù)期的結(jié)果［10］。目前對(duì)于MRⅠ的困難是怎樣將這些技術(shù)更好地應(yīng)用到臨床之中，需要我們加強(qiáng)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用研究。磁共振技術(shù)具有良好定位能力、無(wú)創(chuàng)性及可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，可能會(huì)成為診斷易損斑塊比較有前景的無(wú)創(chuàng)影像檢查技術(shù)［11］。

放射性核素顯像技術(shù)：有研究顯示針對(duì)炎癥反應(yīng)標(biāo)記與顯像可反映斑塊內(nèi)部分子生物學(xué)變化，如利用SPECT和PET技術(shù)研究頸動(dòng)脈斑塊，我們可以利用捆綁不同放射性核素，來(lái)顯示不同分子和細(xì)胞生物過(guò)程，從而把不同成分斑塊區(qū)別開(kāi)來(lái)［12］。有研究表明，聯(lián)合應(yīng)用氟18脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層攝影術(shù)與高分辨MR，可以提高評(píng)價(jià)斑塊內(nèi)炎癥程度及內(nèi)部成分性質(zhì)的變化，評(píng)估血管狹窄的動(dòng)態(tài)變化情況來(lái)預(yù)測(cè)將來(lái)栓塞事件發(fā)生概率［13］。由于PET技術(shù)難度高，價(jià)格昂貴，目前未在臨床廣泛應(yīng)用。

4 數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）

目前作為診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的金標(biāo)準(zhǔn)，利用造影劑充盈后顯示動(dòng)脈管腔內(nèi)部情況，DSA可以初步顯示動(dòng)脈斑塊程度與區(qū)分斑塊表面的鈣化，從而提示斑塊病損進(jìn)展。但是，DSA不能顯示血管壁的內(nèi)部結(jié)構(gòu)組成，對(duì)確定管璧上斑塊性質(zhì)價(jià)值不高［14］。DSA是一種有創(chuàng)性的檢查手段，其可導(dǎo)致斑塊脫落促發(fā)缺血性腦血管事件發(fā)生可能，以及損傷血管內(nèi)皮及誘導(dǎo)斑塊形成等風(fēng)險(xiǎn)。

5 光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（OCT）

目前在心腦血管疾病方面的研究還處于起步階段，其與血管內(nèi)超聲成像原理很相似，該技術(shù)有分辨率高（軸向分辨率可達(dá)10～15μm），成像速度快等優(yōu)點(diǎn)，短時(shí)間可獲得圖像資料并可以定量分析。與組織病理比較，其對(duì)評(píng)價(jià)各種斑塊內(nèi)部性質(zhì)及特點(diǎn)有高度一致性，可能是公認(rèn)的未來(lái)對(duì)識(shí)別易損斑塊最有前景的有創(chuàng)成像技術(shù)。對(duì)易損斑塊的評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于血管內(nèi)超聲成像與血管鏡。主要不足是其對(duì)組織穿透力差（僅2 mm）和衰減及光散射等，此外，在檢測(cè)中需要一個(gè)相對(duì)無(wú)血流區(qū)域，對(duì)管腔顯示能力有限［15］。由于光學(xué)相干斷層成像技術(shù)檢查技術(shù)要求較高，為有創(chuàng)性檢查方法，有一定的風(fēng)險(xiǎn)且價(jià)格較昂貴，目前難以廣泛應(yīng)用于臨床。

6 展望

隨著動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病理組織學(xué)與影像學(xué)診斷的對(duì)比研究深入，影像學(xué)檢查將會(huì)更加準(zhǔn)確和特異的診斷易損斑塊，為臨床及早干預(yù)易損斑塊提供依據(jù)，預(yù)防及減少腦卒中發(fā)生具有重大意義。目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后病理組織學(xué)檢查是診斷頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但影像學(xué)檢查與病理組織學(xué)檢查還是存在一定差距，對(duì)斑塊性質(zhì)的臨床評(píng)價(jià)主要包括血清學(xué)和影像學(xué)檢查。目前尚無(wú)特異性血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，所以要不斷發(fā)展新得診斷技術(shù)，多種檢查手段結(jié)合可以提高診斷準(zhǔn)確性，取長(zhǎng)補(bǔ)短。分子影像學(xué)水平檢查分析頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)部成分及結(jié)構(gòu)和動(dòng)態(tài)評(píng)估斑塊性質(zhì)變化，可能會(huì)成為診斷易損斑塊比較有前景影像檢查技術(shù)。如何在易損斑塊形成中或致腦卒中之前對(duì)其準(zhǔn)確診斷及采取臨床干預(yù)措施，是我們要努力方向。

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Vulnerable atherosclerotic plaque of carotid artery in advances in diagnostic imaging

Kang Tianbao，Li Xiaolong，Shiwei，Li Jian，Xu Dongbao，Ma Liujia，Wei Jianqiang

（Affiliated Hospital of Yan'an University of Shaanxi Province East cardiovascular specialist ward Department of Neurosurgery Ward four，Yanan 716000，China）

Objectiveischemic stroke has a high incidence，morbidity，mortality and high rate of recurrence，the vulnerable atherosclerotic plaque of carotid artery is one of themain reasons for its occurrence.Therefore clinical early correct diagnosis of vulnerable plaque and assess its induced stroke risk，for the prevention and treatment of acute cerebral stroke is of great significance.There are currently ultrasound，CT，MRⅠ，cerebral angiography and other technology canmake accurat diagnosis of vulnerable plaque，in recent years the rapid developmentofmolecular imaging and other new technology gradually applies to clinical.At present there are noninvasive intravascular ultrasound（UsⅣ），spectral analysis，vascular endoscopy and optical coherence tomography（OCT）and other new technology applied in cerebral vascular disease research deepened.Using the computer aided analysis system can reduce subjective errors，improve the accurate rate.

the vulnerable atherosclerotic plaque of carotid artery；cerebral apoplexy；imaging；new technology

R445

A

1672－2639（2012）04－044－04

2012－09－26；責(zé)任編輯 徐文梅］