大腸癌臨床診療新進(jìn)展

王海霞，李士新

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西延安716000）

大腸癌臨床診療新進(jìn)展

王海霞，李士新

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西延安716000）

大腸癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一。在我國(guó)，大腸癌的發(fā)病率及死亡率近年來有逐年上升的趨勢(shì)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的革新，出現(xiàn)了許多先進(jìn)的大腸癌診斷方法，包括CT與MRⅠ，光電子發(fā)射斷層，內(nèi)鏡檢查，放射免疫顯像及基因診斷等，大大提高了大腸癌的診斷率，為腫瘤分期、局部復(fù)發(fā)及預(yù)后評(píng)估提供重要的指導(dǎo)作用。目前大腸癌的治療以手術(shù)為主，輔助化學(xué)治療、放射治療、熱療、分子靶向治療、基因治療、免疫治療及中醫(yī)治療等方法進(jìn)行綜合治療，顯著降低了大腸癌的復(fù)發(fā)率與病死率，提高了患者生存率及生活質(zhì)量。

大腸癌；診療；新進(jìn)展

大腸癌（Colorectalcancer，CRC）是臨床上十大惡性腫瘤之一，包括直腸癌和結(jié)腸癌。全球每年大約有120萬(wàn)新發(fā)病例，死于大腸癌的患者約有60萬(wàn)人［1］。在我國(guó)，大腸癌發(fā)病率和死亡率均有逐年上升的趨勢(shì)，其發(fā)病率在惡性腫瘤中已排第4～6位，而死亡率位居癌癥死因的第2～4位［1，2］。目前，大腸癌治療仍是以外科手術(shù)為主，結(jié)合放化療和其他多種輔助治療方法的綜合治療。早期大腸癌患者術(shù)后5年生存率可達(dá)80%以上，晚期患者則僅為7%，然而大多患者在就診時(shí)疾病往往已屬中晚期，總體治療效果令人尚不滿意?，F(xiàn)將近年來有關(guān)大腸癌的診療進(jìn)展作一簡(jiǎn)述。

1 大腸癌的早期篩查

對(duì)高危人群進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)癌前疾病，檢出大腸腫瘤，提高治療效果，降低大腸癌的死亡率。對(duì)于40歲以上有以下疾病患者應(yīng)列為大腸癌高危人群：①Ⅰ級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者，特別有遺傳性非息肉病性大腸癌（HNPCC），家族性腺瘤性結(jié)腸息肉（FAP）家族史者；②有癌癥史、腸道腺瘤或息肉史；③大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者；④有慢性腹瀉、慢性便秘、粘液血便等慢性腸道癥狀且持續(xù)性加重者；⑤潰瘍性結(jié)腸炎（UC）、Crohn病患者；⑥盆腔接受過放療者。直腸指診、大便潛血檢查及纖維結(jié)腸鏡檢查是目前常用篩查手段。

2 常用檢查手段

2.1 鋇劑灌腸

為結(jié)腸疾病常用的檢查方法，尤其是氣鋇雙重造影檢查，有利于結(jié)直腸微小病變的顯示，對(duì)結(jié)直腸癌、息肉等多種疾病具有重要診斷價(jià)值。

2.2 CT與MRⅠ

CT檢查可以幫助發(fā)現(xiàn)有無(wú)大腸癌腹外侵犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并有助于確定大腸癌的分期。近年來，CT模擬結(jié)腸鏡技術(shù)可以模擬生成三維仿真影像，已在大腸癌的臨床診斷中發(fā)揮了重要作用，具有快速、無(wú)損傷性等優(yōu)勢(shì)。CT對(duì)發(fā)現(xiàn)大腸癌的敏感性已高達(dá)90%［3］。MRⅠ在大腸癌術(shù)前分期以及術(shù)后復(fù)發(fā)方面具有重要的臨床價(jià)值，明顯優(yōu)于CT。

2.3 光電子發(fā)射斷層

光電子發(fā)射斷層（position emission tomography，PET）通過標(biāo)記腫瘤細(xì)胞代謝活動(dòng)中的一些特異成分從而評(píng)價(jià)腫瘤的體內(nèi)行為，隨后根據(jù)這些成分的體外顯示來進(jìn)一步評(píng)價(jià)腫瘤特征［4］。目前，可用來標(biāo)記的放射性同位素有18F、11C及15O等，臨床上應(yīng)用最多的是FDG。PET主要用于良、惡性腫瘤的鑒別診斷，腫瘤定位，腫瘤分期，療效和預(yù)后判斷，以及腫瘤復(fù)發(fā)檢查等方面。尤其在盆腔復(fù)發(fā)診斷方面，PET比CT、內(nèi)鏡等具有明顯優(yōu)勢(shì)，診斷率可高達(dá)90%以上［5］。

2.4 內(nèi)鏡檢查最新進(jìn)展

2.4.1 超聲內(nèi)鏡（endosc opicultrasonograpy） 具有普通內(nèi)鏡和超聲顯像的雙重功能，可以準(zhǔn)確顯示腫瘤的侵犯深度，判斷局部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，進(jìn)行腫瘤分期，是大腸癌診斷的重要手段之一。超聲內(nèi)鏡具有操作簡(jiǎn)便，重復(fù)性好，并發(fā)癥和花費(fèi)明顯較低等優(yōu)點(diǎn)。Harewood等［6］對(duì)直腸癌患者手術(shù)前后資料對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)超聲內(nèi)鏡對(duì)T分期和N分期的準(zhǔn)確性分別為91%和82%。

2.4.2 放大內(nèi)鏡及染色內(nèi)鏡 傳統(tǒng)內(nèi)鏡對(duì)診斷平坦性病變效果不佳，用放大內(nèi)鏡結(jié)合染色技術(shù)可以清晰勾勒出病灶的輪廓，清楚地顯示腸黏膜腺管開口的形態(tài)、排列的細(xì)微變化，有助于明確診斷。Hurlstone等［7］研究發(fā)現(xiàn)，放大染色內(nèi)鏡在鑒別腫瘤性和非腫瘤性病變時(shí)的敏感性為98%，特異性為92%。

2.4.3 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡 其在傳統(tǒng)內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上集成了共聚焦激光顯微系統(tǒng)，其具有以下兩個(gè)優(yōu)勢(shì)：圖像放大倍數(shù)高達(dá)1000倍，斷層掃描成像顯示組織細(xì)胞的顯微結(jié)構(gòu)，這有助于在內(nèi)鏡下做出組織學(xué)診斷并指導(dǎo)靶向活檢［8］。

2.5 放射免疫顯像

放射免疫顯像（Radioimmunoscientigraphy，RⅠS）原理為標(biāo)記有放射性核素的大腸癌特異性單抗與腫瘤細(xì)胞表面的抗原可發(fā)生特異性結(jié)合，放射性核素便可大量聚集到腫瘤部位后便可通過體外探測(cè)器進(jìn)行腫瘤的定位與定性診斷。據(jù)報(bào)道，RⅠS對(duì)原發(fā)性大腸癌的診斷率可高達(dá)90%以上，靈敏度為70%以上，其還可對(duì)術(shù)前分期、手術(shù)方式的選擇和預(yù)后提供一定的指導(dǎo)作用［9］。

2.6 基因診斷

大腸癌從細(xì)胞向癌變演進(jìn)過程中經(jīng)歷約10～15年，涉及了多個(gè)基因和染色體的突變，包括原癌基因（K－ras、c－myc及EGFR等）的激活，抑癌基因（APC、DCC、P53等）的失活，錯(cuò)配修復(fù)基因突變（HMSH1、PMS1、PMS2等），以及基因的過度表達(dá)（COX－2、CD44v）。近年來，PCR技術(shù)結(jié)合基因雜交、基因片段多態(tài)性分析等技術(shù)可以檢測(cè)出異常的基因表達(dá)。新型基因芯片的出現(xiàn)使得大腸癌的診斷更為方便快捷，為高危人群提供了早期診斷和篩選的手段。

3 大腸癌的治療

目前，大腸癌的主要治療方式除外科手術(shù)、化學(xué)治療和放射治療外，還有熱療、分子靶向治療、基因治療、免疫治療以及中醫(yī)治療等，這些新的治療手段對(duì)于腫瘤的全程治療有很好的輔助作用，大大改善了患者的生活質(zhì)量。

3.1 外科手術(shù)

為當(dāng)今根治大腸癌的唯一手段。對(duì)于某些早期腫瘤（T1－2）可以用局部切除達(dá)到治愈的目的。手術(shù)切除時(shí)應(yīng)根據(jù)癌腫的位置和動(dòng)脈血供的不同來確定手術(shù)切除范圍，但是無(wú)論采取何種術(shù)式，都要遵循無(wú)瘤操作原則。全直腸系膜切除術(shù)（totalmesor ectalexcision，TME）是目前公認(rèn)的直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于直腸中下段T1－3期直腸癌，可以有效降低局部復(fù)發(fā)率至3%～7%［10－12］。近年來為了充分改善病人術(shù)后生活質(zhì)量，維持泌尿生殖系統(tǒng)功能正常，保留盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）在臨床上得到越來越廣泛的開展。隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的不斷革新，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)因具有創(chuàng)傷小，腸道功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短等諸多優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛的臨床應(yīng)用。近來，通過標(biāo)記有放射性核素的特異性抗腫瘤單克隆抗體來發(fā)現(xiàn)腫瘤及其轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的放射免疫導(dǎo)向手術(shù)（radioimmunoguided surgery，RⅠGS）在臨床上得到開展［13］，Avital等［14］報(bào)道應(yīng)用RⅠGS可以檢測(cè)到復(fù)發(fā)病人的腫瘤病灶及轉(zhuǎn)移灶，從而確保了二次手術(shù)的成功。

3.2 化學(xué)治療

其可以影響腫瘤細(xì)胞的物質(zhì)合成和正常代謝，從而抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的，預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)，為患者增加治愈機(jī)會(huì)。對(duì)于已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期患者，化療成為其主要的治療方法。5－Fu結(jié)合甲酰四氫葉酸（LV）一直以來是大腸癌的經(jīng)典治療方法。隨著第三代鉑類藥物奧沙利鉑的問世及臨床應(yīng)用［4］，5－Fu、甲酰四氫葉酸（LV）和奧沙利鉑的聯(lián)合應(yīng)用已經(jīng)成為目前大腸癌術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療方案［15］。近年來用于大腸癌化療的新藥開發(fā)、新方案設(shè)計(jì)成為研究重點(diǎn)，近年上市的口服化療藥物希羅達(dá)（Xeloda）因其口服方便，副作用小等優(yōu)點(diǎn)，在早期患者及晚期肝轉(zhuǎn)移患者的治療上得到廣泛應(yīng)用。

3.3 放射治療

可應(yīng)用于大腸癌的術(shù)前和術(shù)后，方法有外照射、腔內(nèi)照射、外照射和內(nèi)照射聯(lián)合3種。術(shù)前放療常與術(shù)前化療同期使用，可以縮小腫瘤體積，降低臨床分期，大大降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高了手術(shù)切除率和術(shù)后生存率。術(shù)后放療主要應(yīng)用于T3、T4直腸癌根治術(shù)后，可能有腫瘤組織殘留，或術(shù)后有高度復(fù)發(fā)可能者。國(guó)外多組資料顯示術(shù)前及術(shù)后放療可以明顯降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率［16］。

3.4 熱療

主要利用熱效應(yīng)使組織溫度升高，達(dá)到殺滅腫瘤細(xì)胞的目的。加溫的方法有外部加溫、腔內(nèi)加溫、組織內(nèi)部加溫3種。適用于不能切除或局部復(fù)發(fā)的大腸癌，溫?zé)嶂委煶３Ｂ?lián)合化學(xué)治療、放射治療同時(shí)使用，熱療不僅僅可以直接的殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)對(duì)放化療也具有增敏作用［17］。

3.5 分子靶向治療

分子靶向治療對(duì)機(jī)體正常細(xì)胞損害較小，其針對(duì)的是與腫瘤相關(guān)的癌基因、受體或與腫瘤發(fā)生發(fā)展相關(guān)的酶。目前，大腸癌靶向治療藥物西妥昔單抗聯(lián)合卡培他濱及伊立替康（或奧沙利鉑）成為治療轉(zhuǎn)移性大腸癌的一線用藥。

3.6 基因治療

基因治療包括針對(duì)癌基因和凋亡相關(guān)的基因治療，免疫分子基因治療、自殺基因治療、抑制腫瘤血管生成基因治療、基因缺陷糾正和病毒基因轉(zhuǎn)導(dǎo)溶解腫瘤細(xì)胞等多種治療方法［18］。針對(duì)多種基因的聯(lián)合治療能更有效地殺傷腫瘤細(xì)胞，是大腸癌基因治療的發(fā)展方向。ThomeSH等［19］將溶瘤病毒dl922／947和腺病毒AdFlkl－Fc同時(shí)轉(zhuǎn)染入大腸癌HCT116細(xì)胞中，發(fā)現(xiàn)dl922／947的細(xì)胞毒作用和Flkl－Fc蛋白的抗VEGF作用均得到明顯增強(qiáng)。

3.7 免疫治療

由于癌病患者術(shù)后機(jī)體免疫能力下降，可以導(dǎo)致術(shù)前已經(jīng)存在的轉(zhuǎn)移灶及手術(shù)殘留灶過度增殖，而免疫治療可以調(diào)整機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)從而降低腫瘤復(fù)發(fā)，主要包括非特異免疫刺激劑治療和腫瘤疫苗治療等。

3.8 中醫(yī)治療

中醫(yī)治療可以降低放化療的毒副作用、提高患者免疫力，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。在臨床治療過程中，針對(duì)病人出現(xiàn)的各種不適，中醫(yī)中藥的合理使用大大緩解了病人痛苦。而采用中醫(yī)治療大腸癌時(shí)可參考腸中積聚、腸癖、腸風(fēng)、鎖肛痔、臟毒及痢疾等病辨證施治［20］。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大腸癌的診斷和治療已經(jīng)獲得了巨大的進(jìn)步，但是由于大腸癌患者診斷時(shí)往往已屬中晚期，大多數(shù)治療手段效果并不盡如人意。因此，我們要提高對(duì)大腸癌的警惕性，積極預(yù)防大腸癌的發(fā)生，盡可能做到早期診斷，努力改進(jìn)大腸癌的各項(xiàng)治療措施，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率，改善患者的生存質(zhì)量，給大腸癌患者帶來更多解除病痛的機(jī)會(huì)。

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Latest Clinical Progression of Diagnosis and Treatment for Colorectal Cancer

Wang Hai－xia，Li Shi－xin

（Department of Gastroenterology，Yan'an University Affiliated Hospital，Shaanxi Yan'an，716000，China）

ObjectiveCancer is one of the most common malignant tumors in the clinical.Ⅰn our country，the incidence and mortality of colorectal cancer have increased year by year recently.As the innovation ofmedical science and technology，many advanced colorectal diagnosticmethods occurred，such as CT，MRⅠ，PET，endoscopic examination，RⅠS and gene diagnosis etc，which greatly increased the rate of diagnosis of colorectal cancer and provided an important guiding role for tumor stage，local recurrence and prognosis.Currently，themain treatmentmethod of colorectal cancer is surgery，combined with chemotherapy，radiation therapy，thermotherapy，molecular targeting therapy， gene therapy，immunotherapy and traditional Chinesemedicine treatment etc，which significantly reduce the recurrence rate and mortality of colorectal cancer，and improve survival and life quality of tumor patients.

Colorectal cancer；Diagnosis and treatment；New progress

R735

A

1672－2639（2012）04－040－04

2012－09－21；責(zé)任編輯 趙菊梅］