腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

林 濤，白鐵成

(延安大學附屬醫(yī)院普外科，陜西 延安 716000)

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，在我國早期胃癌所占的比例很小，約90%的病例確診時已是進展期胃癌。目前外科手術(shù)仍然是治療胃癌的最主要手段。自1994年日本Kitano[1]首次報道腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)治療早期胃癌，相對于傳統(tǒng)的胃癌根治術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢。隨著腹腔鏡在技術(shù)和器械上的改進，腹腔鏡輔助下早期胃癌根治術(shù)在技術(shù)上已經(jīng)逐漸成熟，取得了與傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)相當?shù)闹委熜Ч?997年Goh等[2]將腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)應(yīng)用于進展期胃癌的治療，并取得良好的治療效果，使腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)技術(shù)上的安全性與可行性得到證實，使得腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥逐漸擴大到較早期的進展期胃癌。然而腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)在手術(shù)技術(shù)上難度比較大以及在面臨能否達到胃癌根治術(shù)標準的問題上，仍然處于臨床探索研究的階段。但近年來腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)開展的單位及報道的例數(shù)逐漸增多，并且取得了較大進展，是目前臨床探索研究的重點與熱點。

1 腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)的手術(shù)適用證及禁忌證

在我國約90%的胃癌病例確診時已是進展期胃癌。胃癌根治術(shù)手術(shù)切除仍然是目前治愈胃癌患者唯一的方法。胃癌根治性切除至少包括3個方面:①充分切除原發(fā)病灶以及受累的周圍組織，保證足夠的切緣(腫塊型＞4 cm，浸潤型＞5 cm);②徹底清掃胃周淋巴結(jié);③完全消滅腹腔內(nèi)脫落的癌細胞[3]。2010年版日本胃癌治療規(guī)范[4]將進展期胃癌Ib期、Ⅱ期規(guī)定為標準的胃癌根治術(shù)，對于Ⅲ期(T2N2M0、T3N1M0、T4N4M0)以及部分 Ⅲ b 期(T3N2M0)胃癌亦推薦采用胃癌根治術(shù)。腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)同樣必須遵循以上開腹手術(shù)的根治原則。相關(guān)研究顯示[5]，胃癌根治術(shù)可明顯提高進展期胃癌患者的長期生存率而不增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)的病死率。大量報道[6]指出，腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)是安全科學可行的，術(shù)中出血較少，術(shù)后恢復(fù)較快，近期效果好。Cristiano等[7]報道腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)的遠期效果良好，5年生存率與同期開展的開腹組比較無明顯差異。對于腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)的手術(shù)禁忌證包括:胃癌伴有大面積漿膜層受侵犯，或腫瘤直徑＞10 cm，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶融合并包繞重要的血管者和(或)腫瘤與周圍組織器官廣泛侵犯者。對于胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已超過第2站，需行胃癌根治術(shù)手術(shù)切除的胃癌患者，因行腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)的難度比較大，應(yīng)采取開腹手術(shù)，以達到對胃癌的根治性切除[2]。目前多數(shù)學者認為腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)在技術(shù)上是可行的，但腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥仍然存在爭議。目前作為臨床探索研究的腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥包括[8]:①腫瘤已侵及漿膜層，但漿膜受侵面積≤10 cm;②胃癌伴有肝或腹腔轉(zhuǎn)移需姑息性手術(shù)者。

2 腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)的臨床療效

目前關(guān)于腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)仍存在爭議的是能否達到對胃癌的根治性切除。但近年來，腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)的報道越來越多，結(jié)果顯示腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)能達到與同期開展的開腹手術(shù)相當?shù)母涡郧谐男Ч_到了比較滿意的近期療效[9]。并且具有術(shù)后微創(chuàng)效果明顯，并發(fā)癥較少，恢復(fù)快等優(yōu)點。Dulueq等[10]對比研究了腹腔鏡與開腹進展期胃癌根治術(shù)共52例。其中進展期胃癌患者腹腔鏡組24例，開腹組28例。術(shù)后下床活動時間:腹腔鏡組全胃切除為(3.1±0.3)d，胃大部切除為(2.5±1.2)d，開腹組全胃切除為(6.2±1.7)d，胃大部切除為(5.8±1)d;術(shù)后進流食時間:腹腔鏡組全胃切除為(3.6±1.2)d，胃大部切除為(2.9±1.5)d，開腹組全胃切除為(4.7±1.2)d，胃大部切除為(5.8±1)d。結(jié)果顯示:腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)比開腹手術(shù)術(shù)后恢復(fù)快。Pugliese[9]報道了19例腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)，平均清掃淋巴結(jié)34枚，平均遠端切源6.8 cm，術(shù)后殘端無癌細胞殘留，與同期開展的開腹手術(shù)比較無統(tǒng)計學意義。這些研究表明腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)能達到與開腹手術(shù)相當?shù)母涡Ч?/p>

腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)在遠期療效方面一直是臨床關(guān)注的重點與熱點問題，目前報道較少，但一些回顧性研究隨訪結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)亦能取得與開腹手術(shù)相當?shù)闹?、遠期治療效果。Huscher[7]報道了腹腔鏡與開腹進展期胃癌根治術(shù)共59例。其中進展期胃癌患者腹腔鏡組30例，開腹組29例。結(jié)果顯示腹腔鏡組與開腹組5年生存率分別為58.9%和55.7%，無病生存率分別為57.3%和54.8%，2組患者在術(shù)后5年生存率差異方面無統(tǒng)計學意義。Tanimura[11]報道了51例腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)，術(shù)后有患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，平均隨訪時間為44個月，其生存曲線和分期相類似的65例同期開展的開腹手術(shù)相當。Song[12]研究了韓國1998～2005年腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)231例，其中31例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為13.4%。自1995年開始的日本第4次腹腔鏡胃癌手術(shù)調(diào)查[13]顯示，關(guān)于腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)272例，其中14例出現(xiàn)了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，5年生存率與同期開展的開腹手術(shù)療效相當。

基于上述臨床資料與研究結(jié)果，多數(shù)學者[2－13]認為進展期胃癌患者除了具有手術(shù)禁忌證的患者幾乎都可以應(yīng)用腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)。

3 腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥

腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)的并發(fā)癥與開腹手術(shù)相類似，主要有切口感染、出血、腸梗阻、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺、腫瘤種植與轉(zhuǎn)移，亦有人工氣腹相關(guān)的并發(fā)癥如皮下氣腫、氣栓等。盡管隨著腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)經(jīng)驗的不斷積累，技術(shù)也在不斷改進，但是在臨床上仍然存在著一些需進一步解決的問題，比如手術(shù)操作難度大。尤其是術(shù)中吻合以及清掃淋巴結(jié)的困難，手術(shù)時間較長，費用較高及減少術(shù)后腹腔種植轉(zhuǎn)移風險，和如何避免腫瘤在穿刺套管口和輔助切口轉(zhuǎn)移的可能等問題。日本內(nèi)鏡外科學會調(diào)查顯示，腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率為12%和2.0%[14]，而開腹手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率為10.2%～14.4%和0～1.2%[15]。腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)并發(fā)癥主要與術(shù)者操作技術(shù)和器械使用的熟練度有關(guān)，而與采用腹腔鏡還是開腹手術(shù)的方式無關(guān)[16]。只有熟練的開腹胃癌根治術(shù)和熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，以及能熟練的使用腹腔鏡器械和胃腸吻合器，才能成功的完成腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)的應(yīng)用前景

微創(chuàng)手術(shù)是外科手術(shù)發(fā)展的趨勢，多數(shù)學者認為[18]腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)療效肯定并且具備顯著地微創(chuàng)優(yōu)勢。腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)手術(shù)方式與方法豐富多樣，治療進展期胃癌具有可行性、安全性、微創(chuàng)性，符合現(xiàn)代外科手術(shù)的要求。相信隨著腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)的完善與發(fā)展，腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)將會越來越多地應(yīng)用于進展期胃癌的治療。應(yīng)建立規(guī)范化的腹腔鏡培訓(xùn)基地，以適應(yīng)腹腔鏡手術(shù)發(fā)展的需求。由于目前術(shù)后隨訪時間比較短，病例數(shù)較少，多數(shù)腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)的報道多為回顧性研究。腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)在臨床上仍需開展大宗病例的多中心、前瞻性、隨機對照研究，以進一步評價腹腔鏡輔助下進展期胃癌根治術(shù)的近、遠期療效。

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