淚囊鼻腔吻合術(shù)中嚴(yán)重出血的臨床探討

陳坤福，陳布衣

(陜西省商洛市商南縣醫(yī)院眼科，陜西 商洛 726300)

淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞的經(jīng)典手術(shù)方式，嚴(yán)重出血是影響手術(shù)順利進(jìn)行的最重要原因，在臨床工作中，除正確把握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機(jī)、按常規(guī)完善術(shù)前準(zhǔn)備和規(guī)范手術(shù)操作外，尚有許多影響術(shù)中出血的細(xì)節(jié)因素，本文將對淚囊鼻腔吻合術(shù)中嚴(yán)重出血進(jìn)行原因分析，就有效預(yù)防和減少淚囊鼻腔吻合術(shù)中嚴(yán)重出血展開討論。

1 資料與方法

1.1 資料

總結(jié)商洛市商南縣醫(yī)院眼科2008－01～2011－12共124例淚囊鼻腔吻合術(shù)患者，其中，男性(8例)占 6%，女性(116例)占94%，男/女為1/16。按年齡分組，21～30歲(9例)占7%，31～60歲(108例)占87%，61～64歲(7例)占6%。124例患者中，無全身及局部伴發(fā)疾病者82例，占66%，合并其他影響術(shù)中出血因素的42例，占34%，其中，伴有高血壓病者24例，占19%，并有4例曾在近期服用非甾體類及他汀類藥物，伴有鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、炎癥者12例，占10%，伴有淚囊區(qū)陳舊性骨折者6例，占5%。

1.2 方法

正確把握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機(jī)，按常規(guī)行術(shù)前準(zhǔn)備，局麻下規(guī)范完成淚囊鼻腔吻合術(shù)。術(shù)前血壓均控制在140/90 mmHg以下，靜脈點(diǎn)滴止血藥物，術(shù)中監(jiān)測血壓，血壓升高時舌下含服心痛定10 mg，術(shù)中根據(jù)出血情況，采用腎上腺素紗布壓迫、血管結(jié)扎等常規(guī)方法止血。

2 結(jié)果

術(shù)中出血情況，出血量較少者(≤50 ml)107例，占86%，手術(shù)時間小于1.5 h，出血量多者(＞50 ml)17例，占14%，手術(shù)時間1.5～3 h，該組中:有高血壓病者11例，均在術(shù)中出現(xiàn)血壓明顯升高，并有2例術(shù)前曾服用腸溶阿司匹林、辛伐他汀;有鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常及炎癥者3例;有淚囊區(qū)陳舊性骨折者3例。

3 討論

淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞的經(jīng)典手術(shù)方式，嚴(yán)重出血是影響手術(shù)順利進(jìn)行的最重要原因，我院124例淚囊鼻腔吻合術(shù)患者中，出血量多者占14%，手術(shù)時間明顯延長，該組患者均合并有其他異常，如高血壓患者術(shù)中出現(xiàn)血壓明顯升高，曾服用腸溶阿司匹林、辛伐他汀，有鼻腔內(nèi)結(jié)構(gòu)異常、炎癥，有淚囊區(qū)陳舊性骨折。在臨床工作中，除正確把握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機(jī)、按常規(guī)完善術(shù)前準(zhǔn)備和規(guī)范手術(shù)操作外，尚有許多影響術(shù)中出血的細(xì)節(jié)因素，術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重出血，往往是多因素的結(jié)果。通過進(jìn)一步完善圍手術(shù)期管理和改進(jìn)手術(shù)操作技術(shù)，可有效預(yù)防和減少淚囊鼻腔吻合術(shù)中嚴(yán)重出血。

3.1 通過病史采集、查體、輔助檢查，了解可能會增加術(shù)中出血的因素，增加手術(shù)的預(yù)見性，做好相應(yīng)術(shù)前處理和術(shù)中預(yù)案。

3.1.1 高血壓 長期高血壓的患者，血管硬化明顯，彈性差，脆性增加;血壓控制不穩(wěn)定的患者，術(shù)中血壓易明顯升高，均易造成術(shù)中出血嚴(yán)重，止血困難。因此，術(shù)前應(yīng)注意使血壓穩(wěn)定在正常水平，至少2～3 d。術(shù)中監(jiān)測血壓，必要時舌下含服心痛定10mg，1h后可重復(fù)給藥，若血壓仍不能控制，可靜滴硝普鈉。術(shù)中壓迫止血持續(xù)時間不宜過短，并嚴(yán)格控制腎上腺素使用濃度及用量。

3.1.2 動脈硬化 患者存在血管硬化(可通過眼底檢查了解)，不利于術(shù)中止血。

3.1.3 藥物對術(shù)中出血的影響 患者近期服用感冒藥、腸溶阿司匹林、他汀類藥物、擴(kuò)血管藥物，均可加重出血傾向。

3.1.4 精神心理因素 對手術(shù)有明顯焦慮情緒、恐懼心理者，術(shù)中易出現(xiàn)血壓明顯升高，加重出血，因此，要做好術(shù)前心理疏導(dǎo)，術(shù)前晚睡前及術(shù)前給予適量鎮(zhèn)靜催眠藥物，術(shù)中麻醉充分，并注意觀察患者情緒變化，亦可與其進(jìn)行適宜交流，緩解其緊張情緒，必要時可靜脈滴注杜非合劑，可達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜作用。

3.1.5 眼部特殊異常 淚骨及鼻骨陳舊性骨折患者，由于骨質(zhì)畸形愈合、組織損傷后瘢痕修復(fù)，局部異常血管網(wǎng)豐富，局部解剖結(jié)構(gòu)異常，術(shù)中出血明顯增多，分離、咬骨操作時易出現(xiàn)組織撕裂，加劇出血。因此，對于此類患者，如同時并存其他易出血因素，應(yīng)慎重選擇手術(shù)時機(jī)。術(shù)中應(yīng)細(xì)致操作，正確識別解剖標(biāo)志，循規(guī)范路徑操作，避免擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)傷范圍，以減少出血。

3.1.6 鼻腔內(nèi)異常 鼻腔結(jié)構(gòu)異常，如鼻甲肥大、中鼻道息肉、鼻中隔偏曲致鼻腔嚴(yán)重狹窄，可因操作不慎，誤傷鼻中隔、鼻甲(盲區(qū))，制作鼻粘膜瓣時傷及息肉，加重術(shù)中出血，鼻腔內(nèi)炎癥，如慢性鼻炎、上呼吸道感染，因鼻粘膜充血明顯，均可造成術(shù)中鼻粘膜出血加劇。作為眼科醫(yī)生，對鼻腔異常的診斷缺乏專業(yè)能力，因此，術(shù)前請鼻科醫(yī)師檢查了解鼻腔情況是必要的，可消除術(shù)前對鼻腔情況的誤判，準(zhǔn)確把握好手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機(jī)。

3.2 術(shù)中不同部位出血的處理

3.2.1 內(nèi)眥靜脈破損出血 通過淚囊牽開器或眼瞼拉鉤的壓迫作用，多可達(dá)到止血目的，必要時可鉗夾或結(jié)扎血管遠(yuǎn)心端止血，關(guān)閉傷口時若仍出血，可在縫合肌層時一并捆扎之。

3.2.2 內(nèi)眥動脈破損出血 應(yīng)行破損部位近心端縫扎。

3.2.3 骨創(chuàng)出血 可在骨窗制作完成后，使用骨蠟止血，必要時可用咬骨鉗輕咬出血部位骨創(chuàng)緣，以達(dá)到壓縮局部骨組織、封閉破損血管的目的。

3.2.4 鼻粘膜出血 多與鼻腔呋麻棉片填塞位置不正確有關(guān)。如在鼻粘膜瓣制作前，可經(jīng)鼻重新填塞，并在淚囊側(cè)填塞腎上腺素紗布，若在鼻粘膜切開后出血，亦可采用該法，注意填塞用力適度，以免推壓致粘膜撕裂，填塞止血時間不宜過短。鼻粘膜瓣制作完成后仍有活動性出血時，如在前瓣，可用眼瞼拉鉤壓迫止血，該處出血多在前瓣吻合縫合產(chǎn)生牽拉張力后自行停止，如出血在后瓣，多可通過壓迫達(dá)止血目的，如出血在吻合口兩側(cè)，可試用腎上腺素棉簽壓迫出血點(diǎn)，必要時可在吻合口 支撐管周圍填塞明膠海綿或凡士林紗條(頭端留于鼻腔，以備術(shù)后隨拔管時取出)止血。

3.2.5 篩前動脈破損出血 是淚囊鼻腔吻合術(shù)中最嚴(yán)重的出血，臨時采用局部壓迫、腎上腺素紗布填塞止血常難以湊效。篩前動脈經(jīng)過眶內(nèi)壁篩竇紙樣板上緣的篩前孔(該孔距眶緣約2 cm)，通過眶顱管迂回顱內(nèi)，再經(jīng)雞冠前端兩旁小孔進(jìn)入鼻腔，供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁的前上部、鼻中隔的前上部、額竇及前組篩竇。血管位置變異或術(shù)中制作骨窗過于靠近上方篩板，可在咬骨或鼻粘膜切開時損傷該動脈，引起噴涌狀出血，若填塞壓迫不能奏效，需行篩前動脈結(jié)扎術(shù)。

在臨床工作中，淚囊鼻腔吻合術(shù)成功率高、療效確切，但手術(shù)切口小、操作部位深，導(dǎo)致視野小、操作不便，若在術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重出血，更會增加手術(shù)困難，因此，做好術(shù)中嚴(yán)重出血的防范和處理，是順利完成手術(shù)的關(guān)鍵因素。近年來，隨著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，各地已有經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)的廣泛報道，該手術(shù)具有無皮膚瘢痕、操作徑路短等諸多優(yōu)點(diǎn)，可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少出血，但手術(shù)操作技術(shù)要求較高，術(shù)中淚囊解剖層次不易識別，可因誤入眼眶致眶內(nèi)并發(fā)癥，眶脂肪脫出，可因吻合口粘膜修整不良，致局部異常增生、粘連，甚至吻合口閉鎖，就遠(yuǎn)期效果看，其并發(fā)癥相對較傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)多。筆者認(rèn)為，就手術(shù)方式選擇而言，對于存在嚴(yán)重出血傾向的病例，宜采用鼻徑路手術(shù)。

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