關(guān)節(jié)鏡下射頻術(shù)及刨削清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷療效分析

黃向輝，凌 鳴，常彥海，劉時璋，董向輝

(陜西省人民醫(yī)院骨二科，陜西 西安 710068)

近年研究表明，膝關(guān)節(jié)軟骨損傷為膝部常見損傷之一，其受傷機(jī)制主要為運(yùn)動時膝關(guān)節(jié)急速扭轉(zhuǎn)、擠壓和摩擦活動，導(dǎo)致股骨與脛骨、髕骨相對應(yīng)軟骨組織擠壓、剪切而產(chǎn)生水腫、裂隙、碎裂甚至剝脫性損傷。以往對膝部損傷的治療多關(guān)注于對骨折及半月板、韌帶損傷的修復(fù)，往往忽視了對軟骨損傷的診斷及治療。陜西省人民醫(yī)院骨二科自2007－10～2010－12對21例急性膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者使用關(guān)節(jié)鏡下射頻術(shù)治療，并與前期采用刨削清理術(shù)進(jìn)行治療的20例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷病例進(jìn)行對比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男17例，女4例;年齡17～57歲，平均26.4歲。損傷原因:運(yùn)動損傷18例，交通事故傷2例，擠壓傷1例;左膝13例，右膝8例;均為新鮮損傷，受傷時間均短于14 d。術(shù)前X線片檢查無明顯骨性關(guān)節(jié)炎改變。MRI檢查提示軟骨損傷。本組21例病例已排除術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并半月板損傷或交叉韌帶損傷者。術(shù)中觀察記錄不同方法處理軟骨損傷的效果及周圍正常軟骨損傷例數(shù)，術(shù)前、術(shù)后采用Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分。

1.2 手術(shù)方法

采取硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血帶驅(qū)血后上止血帶，采用關(guān)節(jié)鏡探查常規(guī)小切口，插入關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)依次探查關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。術(shù)中首先探查是否合并半月板損傷、韌帶損傷。對單純膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者注意探查患者疼痛部位或MRI檢查提示可能存在軟骨損傷的部位。探查確定軟骨損傷的具體部位、損傷范圍及程度，以及損傷程度。軟骨損傷程度按照Outerbridge法[1]進(jìn)行分級:0級:正常關(guān)節(jié)軟骨，平整光滑;Ⅰ級:軟骨水腫、軟化、不平整或出現(xiàn)空泡狀改變;Ⅱ級:軟骨層變薄，出現(xiàn)中度纖維化或不規(guī)則裂隙，但累及深度不到軟骨全厚的50%;Ⅲ級:軟骨重度纖維化或龜裂，累及深度達(dá)到軟骨全厚的50%，軟骨部分剝脫呈“蟹肉樣”改變;Ⅳ級:軟骨全層剝脫或缺損，軟骨下骨質(zhì)外露。術(shù)中根據(jù)軟骨損傷程度不同做相應(yīng)處理。損傷呈裂隙樣或局部凹陷樣，采用射頻消融儀汽化處理裂隙邊緣或凹陷邊緣，使軟骨裂隙及凹陷邊緣相對平滑即可;局部損傷存在小片軟骨剝脫，但損傷邊緣固定的，可直接用射頻消融儀將剝脫的軟骨汽化，汽化過程同時即可使損傷邊緣修整平滑;對于較大面積軟骨剝脫需進(jìn)行探查明確損傷邊緣、根據(jù)損傷邊緣的牢固情況進(jìn)行相應(yīng)處理;損傷邊緣固定的，僅應(yīng)用射頻消融儀處理軟骨淺層使其光滑，而損傷邊緣與基底部骨結(jié)構(gòu)存在潛行分離的，首先用藍(lán)鉗咬除已經(jīng)分離的軟骨部分，再用射頻消融儀修整邊緣，至軟骨與骨交界緣光滑平整。軟骨處理結(jié)束后進(jìn)行關(guān)節(jié)清理，大量鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，清除剝脫的軟骨及汽化碎屑。沖洗畢盡量排出關(guān)節(jié)腔液體后，關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉2 ml，患膝棉墊加壓包扎。刨削清理術(shù)組采用刨削器刨削損傷軟骨至邊緣平整，余處理相同。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1 d臥床休息，麻醉反應(yīng)消退后即進(jìn)行股四頭肌等長收縮以及背伸、跖屈踝關(guān)節(jié)鍛煉、直腿抬高鍛煉。術(shù)后第2 d開始患膝不負(fù)重屈伸鍛煉。術(shù)后3 d開始部分負(fù)重行走，術(shù)后7 d拆線，逐漸增加負(fù)重量。術(shù)后半年內(nèi)避免患膝過度負(fù)重，避免急速旋轉(zhuǎn)、劇烈剪切及過度擠壓活動。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

隨訪結(jié)果采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，周圍正常軟骨損傷例數(shù)采用卡方檢驗(yàn)，術(shù)前、術(shù)后Lysholm評分?jǐn)?shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

關(guān)節(jié)鏡下射頻術(shù)周圍正常軟骨損傷2例，刨削清理術(shù)周圍正常軟骨損傷9例，兩組比較具有顯著性差異(χ2=6.57，P＜0.05);術(shù)中探查軟骨損傷部位與磁共振顯示部位相符，21例患者軟骨損傷部位為內(nèi)側(cè)股骨髁9例，外側(cè)股骨髁5例，內(nèi)側(cè)脛骨平臺4例，外側(cè)脛骨平臺2例，股骨髁間窩1例。軟骨損傷程度按照Outerbridge法進(jìn)行分級，Ⅱ級7例;Ⅲ級10例;Ⅳ級4例。21例病例獲得4～12個月隨訪，平均隨訪時間6.7個月。膝關(guān)節(jié)功能評分采用Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前評分為62.62±8.15，手術(shù)后隨訪評分為80.38±6.56，手術(shù)前后評分對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.78，P＜0.05)。

3 討論

關(guān)節(jié)軟骨損傷的機(jī)制主要為膝關(guān)節(jié)過度劇烈活動時軟骨之間的高幅度扭轉(zhuǎn)、拉伸、擠壓等，損傷常見部位為脛股關(guān)節(jié)接觸面及髕股關(guān)節(jié)接觸面。當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到旋轉(zhuǎn)、擠壓等外力時常發(fā)生脛股關(guān)節(jié)接觸面軟骨的損傷，此種損傷程度常為Ⅰ級到Ⅱ級，主要表現(xiàn)為軟骨水腫、不平整凹陷、受壓變薄或出現(xiàn)較淺的不規(guī)則裂隙;而當(dāng)膝關(guān)節(jié)急停、跑跳等動作時則容易發(fā)生髕股關(guān)節(jié)接觸面軟骨的損傷，這是因?yàn)榧蓖?、跑跳等動作時髕骨會與股骨滑車髁關(guān)節(jié)面之間產(chǎn)生急劇的壓力作用及剪切作用，應(yīng)力分布失衡，造成髕骨或股骨滑車關(guān)節(jié)面軟骨的損傷，此種損傷常因剪切作用導(dǎo)致軟骨出現(xiàn)較深裂隙，甚至軟骨部分剝脫或全層剝脫缺損，損傷程度常為Ⅲ、Ⅳ級。當(dāng)這些病損的軟骨細(xì)胞剝落后形成碎片，軟骨碎屑進(jìn)入關(guān)節(jié)滑液后可引起細(xì)胞因子釋放產(chǎn)生一系列連鎖炎性反應(yīng)，刺激并激活一種依賴T細(xì)胞的局部炎癥反應(yīng)過程，形成滑膜炎并釋放炎癥介質(zhì)，加速軟骨基質(zhì)的分解代謝，加速軟骨退變，誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡，形成惡性循環(huán)加速軟骨病損及退變，最終形成膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，因此早期診斷膝關(guān)節(jié)軟骨損傷并進(jìn)行及時治療非常重要[2]。

本研究刨削清理組采用刨削器刨削損傷軟骨至邊緣平整，這是目前軟骨損傷常用處理方法，處理后觀察損傷軟骨邊緣銳利緣基本去除，但軟骨損傷面仍然較粗糙，而且處理面積相對較大，對周圍正常軟骨組織造成一定程度的破壞。研究發(fā)現(xiàn)電動刨削方法可能引起軟骨組織去除過多、處理面積過大、表面粗糙、遺留裂隙和不穩(wěn)定、繼發(fā)軟骨剝脫等不良結(jié)果[3]。關(guān)節(jié)鏡下射頻氣化技術(shù)是運(yùn)用射頻能量為基礎(chǔ)，首先使射頻探頭與組織間的傳導(dǎo)性液體轉(zhuǎn)換成電離蒸汽層，其中的帶電粒子可使探頭周圍組織細(xì)胞發(fā)生分子裂解，使有機(jī)分子直接氣化為氧、氮等氣體分子，從而達(dá)到切除作用[4]。射頻氣化時溫度僅為40－70℃左右，屬于低溫切除，而且氣化反應(yīng)只發(fā)生于目標(biāo)組織的表層，所以對周圍組織的熱損傷較小，因此在軟骨損傷處理中具有獨(dú)特優(yōu)勢。射頻氣化能使損傷區(qū)與正常區(qū)平滑連接，并將損傷軟骨的邊緣修整出光滑坡度，避免術(shù)后反應(yīng)性疼痛及繼發(fā)性損傷。本組病例軟骨損傷處經(jīng)射頻氣化處理，關(guān)節(jié)鏡直視下對損傷軟骨進(jìn)行修整、消融、裂隙邊緣成形，處理后觀察軟骨面變的平滑，軟骨固定，裂隙經(jīng)處理后平整，邊緣無翹起。而且氣化棒較通常的刨削器械更為精細(xì)，可進(jìn)入普通關(guān)節(jié)鏡器械較難達(dá)到的部位，例如關(guān)節(jié)間隙后方部位、髕股關(guān)節(jié)面間隙，擴(kuò)大了手術(shù)范圍。其射頻頭與軟骨接觸面相對精確、易控，不易對周圍正常軟骨組織造成破壞。筆者認(rèn)為，盡管射頻治療技術(shù)屬于低溫治療，在臨床使用中仍應(yīng)采取各種措施盡量避免可能產(chǎn)生的熱量損傷[5，6]。術(shù)中保持持續(xù)充分的灌洗液水流可有效避免軟骨細(xì)胞受到高溫?fù)p傷，必要時可采用持續(xù)加壓泵水流，同時應(yīng)避免同一部位過長時間采用射頻處理，防止局部高溫形成。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要適應(yīng)癥及治療方法選擇得當(dāng)，關(guān)節(jié)鏡下射頻治療不會引起醫(yī)源性軟骨損傷及軟骨下骨壞死[7，8]。與刨削清理術(shù)比較，射頻汽化儀治療急性軟骨損傷操作方便，可以更加有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整性，對周圍正常軟骨組織損傷小，有效減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

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