鈣、維生素D和骨質(zhì)疏松癥防治

復(fù)旦大學(xué)附屬華東院骨松診療中心 朱漢民

鈣和維生素D在骨質(zhì)疏松癥防治中的地位

1. 鈣和維生素D是骨質(zhì)疏松患者重要的營養(yǎng)素

1.1 鈣 鈣是整個生命期骨塑建和重建過程中骨質(zhì)形成期所必需的元素，支持骨器官的發(fā)育和形成。人體骨骼按重量計算，60%為無機物質(zhì)，8%～10%為水分，其余為有機質(zhì)。骨骼的無機物質(zhì)主要是鈣鹽，即以磷酸鈣的結(jié)晶即羥磷灰石和磷酸鹽磷灰石的形式貯存于骨。臨床應(yīng)用的骨礦含量測定實際是指骨羥磷灰石和磷酸鹽磷灰石的總量。

鈣是人體礦物質(zhì)中含量最多的宏量元素，對各種細胞如神經(jīng)元、肌細胞和內(nèi)、外分泌細胞功能起重要調(diào)節(jié)作用，由于人體99%的鈣儲存在骨骼而發(fā)揮了鈣庫作用，既調(diào)節(jié)細胞外液鈣離子水平，也在機體鈣負(fù)荷過大或不足時對機體產(chǎn)生保護作用。

1.2 維生素D 維生素D既能控制和調(diào)節(jié)鈣的吸收和平衡，又是調(diào)節(jié)骨代謝的重要體液因子。破骨細胞和成骨細胞分化與增殖都受維生素D的調(diào)節(jié)。維生素D需經(jīng)體內(nèi)代謝羥化后，才能發(fā)揮生物活性，羥化后的維生素D又稱活性維生素D。維生素D除鈣磷效應(yīng)外，還具有骨骼外作用[1]。

老年人常出現(xiàn)骨鈣丟失、骨量下降、骨完整性受損[2]。尤其在絕經(jīng)后的婦女，髖部骨質(zhì)的婦女總體鈣丟失可達50%。鈣和維生素D是維護骨骼健康的重要營養(yǎng)素，尤其對骨質(zhì)疏松患者。

2. 鈣屬于“閾值”營養(yǎng)素

鈣必須經(jīng)食物攝取，需每日適宜補給，不宜低于“閾值”。維生素D可在體內(nèi)合成和儲存，也可從食物攝取或胃腸道外注入，不受“閾值”限制。

2.1 最大鈣潴留量 與能量營養(yǎng)素在攝入量高于消耗量時能以脂肪形式在體內(nèi)無限制貯存不同，鈣只能在骨形成時即骨基質(zhì)形成和礦化的過程中才能貯存。當(dāng)攝入的鈣達到最大滿足骨基質(zhì)形成的速率及其礦化的過程時的量，則為最大鈣潴留量。此時，若再增加鈣的攝入也不會增加骨鈣的潴留，導(dǎo)致對鈣的吸收率降低和增加鈣的排泄，對骨骼無益。在最大鈣潴留量達到之前，骨量的積聚與鈣的攝入量呈線性關(guān)系，到達鈣最大潴留量后，骨量的積聚不再受鈣攝入量的影響而受其他因素的限制。鈣潴留量在生命的不同階段結(jié)果不一樣，生長期骨潴留量呈正性平衡，在成人期呈零平衡，在老年期呈負(fù)平衡。

2.2 鈣需每日適宜補給 皮膚、腎和腸道每日均有一定量的必需性丟失，為保持骨鈣的最大儲量和擔(dān)負(fù)必需性丟失量，需每日適宜補給。攝入不足時，身體會動員骨鈣釋放，維護機體基本功能要求，如長期攝鈣不足，骨量和骨結(jié)構(gòu)的完整性就遭損害。

2.3 維生素D來源 維生素D來源主要依賴在紫外線照射下皮膚內(nèi)7-去氫膽固醇轉(zhuǎn)化而成，富含維生素D的食品種類很少，皮膚合成和攝入或胃腸道外注入的維生素D經(jīng)肝臟羥化為25-羥化維生素D，后由維生素D結(jié)合蛋白(DBP)運送至腎再羥化為1,25-羥化維生素D才成為最具生物活性的維生素D。25-羥化維生素D的生成量主要取決于維生素D的供應(yīng)量(皮膚合成和攝入)，除供腎臟進一步羥化所需外，其余則貯存于脂肪。

3．鈣和維生素D的適量補給是骨質(zhì)疏松癥的基本干預(yù)措施之一，但不能替代藥物治療

3.1 鈣和維生素D 不能單獨作為骨質(zhì)疏松治療藥物單獨應(yīng)用，防治作用有限，對于新生兒、兒童和青少年，鈣劑能有統(tǒng)計學(xué)意義地增加骨密度，但增加能力有限，僅有1%的差異，鈣劑主要是減少骨重建的空隙而不是持久地增加骨的生長，因此對骨密度的效用短暫，僅個別研究顯示在一年里仍有作用。

3.2 鈣和維生素D攝入的基線狀態(tài) 對評估其有益作用猶為重要，其持久有益作用主要在低鈣攝入和維生素D不足的人群。在老年人中存在多種因素導(dǎo)致鈣的負(fù)平衡，因而他們增加鈣和維生素D的攝入是一種重要防治策略，并較其他預(yù)防措施相對容易。鈣和維生素D攝入在絕經(jīng)前和絕經(jīng)期更晚的婦女均顯示有益，尤其在低鈣攝入的人群顯示有更大效用。并且鈣要與維生素D聯(lián)合應(yīng)用才能有好的效果。

鈣和維生素D防治骨質(zhì)疏松癥機理

1. 調(diào)節(jié)和降低骨轉(zhuǎn)換

1.1 骨質(zhì)疏松癥的基本病理生理系骨轉(zhuǎn)換的失衡 舊骨吸收和繼而新骨形成的不斷轉(zhuǎn)換過程是成年人骨代謝的主要形式，骨重建(bone remodeling)過程中，骨吸收和骨形成轉(zhuǎn)換過程之間存在著密切的定量關(guān)系，由于正常的每一功能骨重建單位(BRUs)在骨轉(zhuǎn)換時不能完全充填骨吸收的腔隙，如果骨轉(zhuǎn)換加速，骨重建頻率、骨容量將按骨重建功能單位數(shù)成比例地減少，新形成的骨組織即類骨質(zhì)的Ⅱ期骨礦化難以充分完成，結(jié)果導(dǎo)致骨礦含量下降，影響骨結(jié)構(gòu)的完整性。

1.2 鈣和維生素D通過甲狀旁腺素(PTH)發(fā)揮對骨轉(zhuǎn)換的調(diào)節(jié)作用 骨轉(zhuǎn)換的過程受許多因素調(diào)節(jié)，甲狀旁腺素(PTH)是重要調(diào)節(jié)因子、血清離子鈣濃度的調(diào)節(jié)和維持主要是PTH通過對骨轉(zhuǎn)換來實施。維生素D促進腸鈣吸收，提高血鈣水平。甲狀旁腺主細胞含有鈣敏感受器，血離子鈣濃度只要下降0.4mM(1.6mg/dl)就會迅速改變PTH分泌的水平。在正常情況下，PTH分泌略高于最大抑制水平。PTH 最終主要通過破骨細胞促進骨的溶解和吸收，使骨鈣釋放至細胞外液，提高血離子鈣水平。PTH增加破骨細胞的數(shù)量和活性，是通過成骨細胞上的PTH受體促使分泌某些因子，繼而刺激破骨細胞而進行的。維生素D可直接抑制甲狀旁腺主細胞分泌PTH。進入老年期，由于攝入量的減少和不足，包括長期攝鈣不足或維生素D，都可成為甲狀旁腺主細胞增殖肥大的原因，PTH分泌會偏高，只有攝鈣和維生素D充分才可矯正。Guillemant等研究發(fā)現(xiàn)，健康成人一次口服鈣量172mg就可強烈抑制PTH的分泌[3]。

1.3 鈣和維生素D可減緩絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松或絕經(jīng)后骨的丟失狀態(tài) 雌激素缺乏是骨快速丟失的主要原因，但缺鈣和缺維生素D會加重骨的丟失，而補鈣則減緩作用。臨床上也已觀察到短期補鈣可矯正骨的高轉(zhuǎn)換狀態(tài)，骨轉(zhuǎn)換吸收和成骨的生化標(biāo)志物可下降10%～30%，若皮質(zhì)骨年丟失率為2%時，骨轉(zhuǎn)換降低15%～20%，骨年丟失率可減少至0.3%～0.4%。在健康成人，低鈣膳食時，新的骨重建單位激活頻率增加，骨轉(zhuǎn)換增加；高鈣膳食時，骨轉(zhuǎn)換下降，其機制主要與鈣調(diào)節(jié)激素變化有關(guān)。缺鈣和/或維生素D，血清鈣下降趨向，刺激PTH分泌，加速骨轉(zhuǎn)換。

1.4 骨并不是簡單的鈣貯存器 鈣的輸出依賴于骨的吸收，鈣的貯存僅在形成新骨后礦化時沉積在骨基質(zhì)時發(fā)生，鈣向骨的貯存和從骨的輸出在整個骨轉(zhuǎn)換過程中是不對稱、不同步的。骨吸收不受限制，而伴隨骨形成的鈣貯存則有一個實際的最高限度。

2. 鈣和維生素D對骨轉(zhuǎn)換細胞的直接調(diào)節(jié)

2.1 鈣離子降低破骨細胞(OC)活性，降低骨吸收 細胞外鈣離子濃度增高，通過OC膜上的鈣感受器(Calcium Sensor)及漿膜上的Ryanodin受體(RyR)，使破骨細胞收縮，肌動蛋白重排，細胞突分散，抑制其功能和加快凋亡速度。在人體血清鈣升至生理濃度上限或略高值時(pH6.0)，破骨能力下降。

2.2 鈣離子能增加成骨細胞(OB)功能 人或鼠的OB細胞膜上已證實有鈣感受器或鈣受體，細胞液中鈣離子濃度可促進OB分化，正常人成骨細胞和MG-63人OB株當(dāng)細胞外液中鈣離子濃度5mM時，其增殖能力為1mM時的2～3倍。而且對其他能促進OB增殖的物質(zhì)如新霉素有協(xié)同作用。礦化結(jié)節(jié)的形式與細胞液鈣離子濃度有關(guān)，在經(jīng)過地塞米松處理過的OB，鈣離子濃度1.4～2.0mM時出現(xiàn)礦化結(jié)節(jié)，0.5mM時則不出現(xiàn)。

2.3 維生素D在骨的代謝過程中起雙向作用 維生素D對成骨和破骨細胞均有促進分化和增殖效應(yīng)。1,25(OH)2D3直接作用于成骨細胞的維生素D受體(VDR)促進分化和增值，增加轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)的合成及胰島樣生長因子1(IGF-1)受體的數(shù)量，同時通過Ⅰ型膠元和基質(zhì)蛋白(例如骨鈣素及Osteopontin)相應(yīng)基因的啟動，轉(zhuǎn)錄而增加合成，不僅保證了骨組織膠元纖維的礦化，而且使維持骨質(zhì)量所必需的成分增多。1,25(OH)2D3促進前體破骨細胞向成熟破骨細胞分化，從而增加破骨細胞的數(shù)量，引起骨吸收增加。維生素D的雙向作用的側(cè)重于破骨或成骨取決其劑量。

2.4 鈣和維生素D增加腸鈣吸收 腸鈣的凈吸收量取決于攝入的鈣量，同時還取決于鈣在腸腔的生物利用度、腸壁運載鈣的能力和分泌流量。

在一定范圍內(nèi)，鈣攝入量低時吸收率高，鈣攝入量高時吸收率低[4]，鈣負(fù)荷低于5mmol/d(200mg/d)時，主要是主動吸收，但超過5mmol/d(＞200mg/d)時，主動的輸送載體已飽和，腸道內(nèi)較高的鈣濃度的吸收增則依靠被動吸收機制，即按濃度梯度的彌散機制，如攝入量4mmol/d(160mg/d)時，腸凈鈣吸收量為3mmol/d(120mg/d)，吸收率達75%；當(dāng)20mmol/d(800mg/d)時，腸凈鈣吸收量為10mmol/d(400mg/d)，吸收率為50%。攝入過高時大量排出體外，攝入量達一定水平，鈣吸收量不再增加，稱之為吸收率的平臺期，約介于800～1200mg/d之間(個體差異)。

2.5 血清中1,25-(OH)2D3量和鈣攝入量的相互作用決定了腸鈣的凈吸收 當(dāng)攝入鈣量很低，僅4mmol/d(160mg/d)，即使血清1,25-(OH)2D3含量高于正常值的上限(＞135pmol/L或56pg/ml)，腸鈣的純吸收量約為3mmol/d(120mg/d)(攝鈣量的75%)；相反，當(dāng)鈣攝入量正常20mmol/d(800mg/d)時，血清1,25-(OH)2D3含量在正常值上限時(120pmol/L或50pg/ml)，腸鈣凈吸收量可超過100mmol/d(400mg/d)，不論攝入鈣量減少或血清1,25-(OH)2D3水平低，或腸道對此激素缺乏反應(yīng)，都使腸鈣凈吸收下降。血清1,25-(OH)2D3較高或正常水平，由于其對自身受體的最大調(diào)節(jié)可增加腸鈣吸收。攝鈣量很高時可通過被動吸收機制，也提高吸收量，但同時抑制血清1,25-(OH)2D3對腸鈣吸收。

腸鈣吸收能力即腸壁運載鈣的能力受維生素D控制，骨化三醇(1,25-(OH)2D3)通過基因和非基因途徑刺激腸壁細胞鈣主動轉(zhuǎn)運系統(tǒng)。腸壁細胞的主動吸收的鈣離子通道為瞬時性受體電位通道香草酸受體5/6(Functional transient receptor potential vanilloid subtype 5/6 channels，TRPV5/6通道)，在十二指腸和近端空腸分布非常豐富，對骨化三醇反應(yīng)敏感，是腸鈣吸收效率最高的部位。

2.6 人體對低鈣攝入有適應(yīng)性 當(dāng)鈣攝入低于100mg/d時，PTH分泌呈中度升高導(dǎo)致增加遠曲管對鈣的回吸收，24h內(nèi)尿鈣排量減少；促進1,25-(OH)2D3合成增加，使腸鈣吸收增加，腎排泄減少，隨后骨組織鈣釋放入血液，但48h后則建立了新的平衡，由于減少尿鈣丟失的同時，以增加腸鈣吸收替代了骨組織的釋放，如果這種適應(yīng)機制破壞，必伴有骨的丟失，由于老年人對低負(fù)荷的適應(yīng)機制差，易導(dǎo)致骨的丟失。

2.7 鈣的吸收率與健康和代謝狀態(tài)有關(guān) 例如在9～17歲的青年女性中，當(dāng)在短期內(nèi)減少鈣的攝入時，鈣的吸收率可高達58%，而在神經(jīng)性厭食的女性中，鈣的吸收率可降低至16%。

2.8 動物鈣的吸收率數(shù)值不等于人體鈣的吸收率 實驗表明，吸收率受鈣攝入量的影響很大。當(dāng)每克飼料含鈣5mg時，吸收率在50%左右，每克飼料含鈣量減少到1～2mg時，吸收率可達90%或更高[5]。盡管動物和人體對不同來源鈣的吸收有相似規(guī)律，但吸收率的數(shù)值并不相同。以碳酸鈣為例，人體吸收率在30%左右，而在鼠體內(nèi)的吸收率隨攝入劑量不同可從30%到90%以上。因此，不能用動物吸收率數(shù)值來表示人體的吸收率數(shù)值。

鈣和維生素D防治骨質(zhì)疏松癥基本效用

1．提高峰值骨量作用

峰值骨量的提高是預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的早期目標(biāo)。鈣和維生素D作為營養(yǎng)素對骨峰值起重要作用。峰值骨量主要形成階段約在18歲前，出生時總體鈣量25～30g，到15～20歲時可達近1000～1500g，至成年人可達2000g。在白人婦女中，20歲時可獲得95%以上的峰值骨量。攝入的鈣量能被儲留體內(nèi)的百分比，嬰兒期高達40%，青年期為20%，成人期為4%～8%；骨量在12～14歲間增速最快，是骨峰值形成最重要的時期。在一項有70對6～14歲男女兒童和少年的觀察性研究中，每日自發(fā)攝鈣900mg/d。而在再額外補鈣718mg/d的另一組中，腰椎和橈骨的骨密度明顯增高。高鈉飲食，低鈣/蛋白質(zhì)比率對骨峰值的形成起負(fù)面影響。

峰值骨量的形成是基因程序控制過程，攝入鈣和維生素D量不起決定性影響，但有助于基因功能正常的發(fā)揮。

2．減少骨的丟失

在這類研究中，鈣和維生素D常聯(lián)合應(yīng)用，因而很難區(qū)別兩者各自對骨密度的影響。鈣和維生素D對骨礦物質(zhì)的影響，通過干預(yù)研究定期測定骨礦量或骨密度的變化數(shù)值顯示，鈣和維生素D補充治療能夠降低多個測定骨骼位置的骨丟失率，增加鈣攝入量至1200mg/d可顯著降低骨丟失，而在此基礎(chǔ)上進一步增加鈣攝入量(1160～2160mg/d)則并不能進一步降低骨丟失，這與所報道的平臺期1200mg/d的鈣攝入量結(jié)果完全一致。

絕經(jīng)時由于雌激素驟減從而使骨丟失明顯加速，絕經(jīng)前期婦女及絕經(jīng)早期婦女每天1000mg及2000mg鈣補充治療能夠顯著降低絕經(jīng)前婦女脊柱骨丟失，而對那些“新近”雌激素缺乏的婦女一般對鈣補充反應(yīng)不佳，說明鈣不能替代雌激素缺乏的主因。鈣有助雌激素效用，增加鈣攝入量的雌激素組較單純激素替代治療組的絕經(jīng)后婦女骨礦密度提高更為明顯，認(rèn)為雌激素既不能降低機體鈣的需要量，亦不能否認(rèn)機體鈣需要量的重要性?？傊瑔渭儜?yīng)用鈣劑或維生素D方法提高骨密度值有限，增幅較小，大致較對照組高1%～3%。

3．降低骨折發(fā)病率

對骨折防治效果因研究設(shè)計不同結(jié)果也不一。薈萃分析顯示，鈣和維生素D補充治療在高齡和高危人群可降低骨折發(fā)病率25%～70%，基礎(chǔ)鈣攝入量介于433～734mg/d，低于平臺期1200mg/d的量，降低骨折風(fēng)險，而對于那些基礎(chǔ)鈣攝入量已達1000mg/d或以上者，補鈣治療降低骨折發(fā)病率則不明顯[6]。

維生素D要與鈣聯(lián)合應(yīng)用才有降低骨折發(fā)病率效應(yīng)，單獨補充維生素D無用[7]。所有抗骨質(zhì)疏松癥藥物的防治效果都是在鈣與維生素D聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)上實施。

4. 降低跌倒風(fēng)險

跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的重要風(fēng)險因素，維生素D有改善肌力，調(diào)節(jié)平衡能力的效用，鈣無類似作用，鈣和維生素D聯(lián)合應(yīng)用補充，降低跌倒風(fēng)險較單補鈣或安慰劑組明顯，且存在劑量-效應(yīng)特點。

鈣和維生素D在骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用

1. 鈣和維生素D的需要量測算方法

目前均用推測法，尚無用于直接測定鈣攝入量的合適方法。從臨床觀點看，估計鈣的需要量最合適評估標(biāo)準(zhǔn)是能使骨折發(fā)病率降至最低時的鈣攝入量，也包括在生長期能滿足按基因程序骨組織所能獲得最大骨量時所需的量，或在發(fā)育成熟期后能維持所獲得骨量時所需要的鈣量。一般不論任何年齡階段的個體，攝入的鈣量均應(yīng)滿足這一要求，否則便導(dǎo)致鈣的負(fù)平衡。

2. 需要量表示方式

需要量的主要表示方式有每日推薦攝量(RDA)或推薦攝量(RNI)、適宜攝入量(AI)、估計平均攝入量(EAR)和可耐受的最高攝入量(UL)。

3. 鈣和維生素D的推薦需要量

3.1 鈣推薦需要量 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)會《2011年版骨質(zhì)疏松癥防治指南》建議采取我國營養(yǎng)學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)，成人每日鈣攝入的推薦量800mg(元素鈣量)，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入的推薦量為1000mg。實際上最合適的攝鈣量應(yīng)與個體的消耗水平相當(dāng)，以使成人獲得最高的骨峰值、維持成人骨量和在老年期維持最大限度養(yǎng)護骨丟失量所需的鈣攝入量。計算鈣推薦需要量應(yīng)包括食源性鈣量和飲食以外的補給量的總量。

3.2 鈣的每日需要量個體差異性大，不可機械遵循 在一項健康人群對碳酸鈣吸收率的臨床研究中顯示，其平均吸收率為26%，而個體之間差異大，吸收率范圍為12.8%～39.6%，因此對鈣低吸收率的個體，其攝鈣量需達1300mg/d，對中等鈣吸收率者需1050mg/d，對高吸收率的個體僅需710mg/d。

3.3 鈣需要量與食物種類有關(guān) 1962年世界糧農(nóng)組織(FAO)和世界衛(wèi)生組織(WHO)提出鈣RDA為500mg后，西方各國不斷提高至800～1000mg，隨后有所降低，近年又有增加，如澳大利亞為800mg，英國為700mg，而美國為1000mg。1994年美國國家衛(wèi)生研究院公布的關(guān)于成年男性和雌激素充足的年齡小于65歲的婦女RDA為1000mg(25mmol)，65歲以上為1500mg。必需指出，上述RDA量僅應(yīng)用于西方國家，西方飲食蛋白質(zhì)、鹽量多，對鈣需求有增高趨勢，40g動物蛋白可增40mg尿鈣的排泄，2.3g鈉鹽亦有同樣排鈣作用。如果一個地區(qū)或國家，攝入動物蛋白少于20g/d(不包括植物蛋白)或鈉1.15g(50mmol)，那么平均鈣的需要量480mg則可。

3.4 維生素D推薦需要量 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)會《2011年版骨質(zhì)疏松癥防治指南》建議成年人推薦劑量為200IU/d(5μg/d)，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400～800IU/d(10～20μg/d)。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，劑量可為800～1200IU/d，還可與其他藥物聯(lián)合使用。但應(yīng)視個體、地區(qū)、季節(jié)差異而定。個別學(xué)者提出口服維生素D310～15μg/d(400～600IU/d)就可使血清25(OH)D3達到50nmol/L的理想水平[8]。

作為補充生理劑量的維生素D，在1000IU/d以內(nèi)一般很安全，目前推薦劑量為400～800IU/d。如使用推薦劑量出現(xiàn)高血鈣，應(yīng)考慮已患有原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，長期使用要注意可能出現(xiàn)的中毒性高鈣血癥。由于維生素D在體內(nèi)的半衰期較長，持續(xù)時間可達數(shù)日，因而要定期隨訪血鈣、尿鈣。

4. 鈣和維生素D的補給方式

4.1 鈣劑補給方式 臨床觀察顯示，鈣劑每次小劑量攝入時的吸收率遠優(yōu)于一次高劑量攝入時的吸收率，劑量相同，分次服用優(yōu)于一次服用。Heaney等研究一組健康成年婦女在一定膳食條件下服用不同的鈣劑量(15、36、86、205、500mg)，應(yīng)用放射性同位素Ca的方法觀察吸收分?jǐn)?shù)和鈣攝入量關(guān)系發(fā)現(xiàn)，攝入劑量最低的，平均吸收率為64.0%。而攝入一次量為500mg，則吸收率僅28.6%。在其他方法中，計算2000mg單一劑量的吸收率只有14%～45%。如果將次劑量分成4次服用，吸收率可增加至29%。類似的臨床研究還見于Blanchard報告，在分別于健康成人一次口服不同劑量(20、100、200、800mg)，劑量越低吸收率愈高(70.3±13.3%、60.2±13.2%、47.7±6.2%、25.6±6.2%)。

4.2 維生素D的補給方式 常用每天口服補給400～800IU，也可每周一次口服補給2800～5600IU，少數(shù)臨床學(xué)家還采用5～30萬IU一次性肌肉注射。

5. 鈣和維生素D的來源選擇

5.1 鈣來源選擇 天然食物是鈣的首要來源。東方人的飲食結(jié)構(gòu)一般僅供鈣400～450mg/d左右，但蛋白質(zhì)攝取量低于西方發(fā)達國家，所需鈣量也低。人牛奶及乳類制品含有豐富的鈣質(zhì)，但亞洲人體內(nèi)缺少乳糖酶的人較多，常在飲用牛奶后腹瀉，因而需選擇一些含鈣量高的食物代替。綠葉蔬菜、豆類及豆制品、海產(chǎn)食物如海藻、紫菜含有較多的鈣質(zhì)。一般而言水果所含量較低，肉類含鈣也很少，魚肉本身含鈣量不高。

5.2 如何計算飲食中的鈣含量 簡易的計算方法是：鮮牛奶(包括復(fù)合奶)含鈣1mg/ml，豆腐腦(嫩豆腐)含鈣20g/100g，豆腐干含鈣277mg/100g，一般綠葉菜含鈣量50mg/100g左右，其中的以雪里紅(235mg/100g)、薺菜(420mg/100g)含鈣量最高，米面主食含鈣量不高。5.3 選擇鈣劑 鈣在體外不能以分子形式存在，一定要與酸結(jié)合形成鈣鹽，進入人體后分解成酸根和鈣離子，鈣離子才是人體吸入的唯一方式。因此，不論何種鈣劑都要分解，釋放出鈣離子才被吸收。目前市場上的鈣劑有百余種，大致可分成二類，即合成鈣和天然鈣兩種，合成鈣有碳酸鈣、枸櫞酸鈣(或檸檬酸鈣)、醋酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、氧化鈣、氫氧化鈣、氨基酸鈣和其他有機酸鈣如L-蘇糖酸鈣；天然鈣有各種動物的骨粉或從動物貝殼(如牡蠣殼、雞蛋殼、蚌殼等)提煉煅燒而成，這種煅燒制的大多是碳酸鈣或氧化鈣、氫氧化鈣與其他一些微量元素的混合體。

各種鈣制劑(包括市售的各種鈣片)含有的鈣量不同，如1克葡萄糖酸鈣是指葡萄糖酸與鈣結(jié)合成鈣鹽的重量，而鈣元素僅占9%，1g葡萄糖酸鈣僅補鈣90mg。大多鈣制劑都標(biāo)明鈣含量如鈣爾奇D為碳酸鈣，標(biāo)明為150mg，含鈣量為600mg。但有的市售鈣片只含糊地標(biāo)明鈣鹽含量，不明確標(biāo)明鈣元素式的量。有腎功能障礙的患者不應(yīng)選擇磷酸鈣制劑，胃酸低下的患者鈣劑應(yīng)放在餐后即服，以使較多的鈣溢出。在服鈣劑易便秘的患者可選擇碳酸鈣以外的鈣劑。

選擇鈣劑可按三原則：鈣的含量高、無不良反應(yīng)、價格適宜。

5.4 鈣源與鈣吸收率 人體代謝平衡結(jié)果顯示，各種鈣源的鈣吸收率大致相差不大，在30%左右。其中以添加檸檬酸鈣的鈣吸收率最好。在比較普遍使用的檸檬酸鈣和碳酸鈣時，不同劑量補給時檸檬酸鈣都優(yōu)于碳酸鈣；在攝入鈣后觀察尿中檸檬酸排量時，前者比后者高，分別為36.6%(1g Ca)、12.2%(2g Ca)；在觀察補鈣后尿鈣排量增加，在服檸檬酸鈣后，尿pH、枸櫞酸增高，尿氨下降，有助于防止補鈣時結(jié)石的形成；在胃酸缺乏或空腹時，檸檬酸鈣吸收優(yōu)于碳酸鈣，但與食物同時進餐則相差不大[9]。

5.5 維生素D的來源選擇 首選戶外陽光暴露，皮膚合成途徑。D2片劑、注射劑，D3油劑膠丸、注射劑，均可按上述劑量要求選用。鈣磷效應(yīng)D2略低于D3，基本類似。

6. 如何增加飲食中鈣的吸收

科學(xué)地安排日常膳食，選擇富鈣食品，全面均衡營養(yǎng)，常往戶外活動，增加日照，保證維生素D的適量供應(yīng)為首先要求，注意烹調(diào)技術(shù)，使食物中的鈣得以釋放出來。減少食用速食品，包括方便面、西式速食品。素食者只要注意多選用綠色蔬菜、豆制品等富含鈣的食物，也不容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。雖然植物中磷含量較肉類少，可減少尿中鈣的丟失，但不能忽視富鈣素食的挑選問題。

同時要避免或減少影響鈣吸收的因素。高鹽飲食、高蛋白飲食均可促進鈣在尿中的丟失。飲用大量咖啡會促進尿中鈣的排出，若少量飲用則不會造成影響。長期酗酒和抽煙過多，可加速骨的丟失。過量飲用碳酸型飲料可加重鈣的流失。

鈣和維生素D在骨質(zhì)疏松癥中的應(yīng)用的安全性監(jiān)測

鈣磷代謝指標(biāo)是監(jiān)測重要內(nèi)容：定期(2～3月)監(jiān)測尿鈣排量、血鈣水平是基本監(jiān)測指標(biāo)。血25(OH)D測定：合宜水平目前大多采用20ng/ml 或30ng/ml 水平，取決于檢測方法。尿路結(jié)石：高鈣攝入可導(dǎo)致尿路結(jié)石，而補充鈣可增加20%的危險，但攝鈣不足人群癥狀性結(jié)石發(fā)生率高于飲食攝鈣充足人群，部分原理是鈣與腸道中草酸結(jié)合增加，導(dǎo)致草酸吸收減少抵消高尿鈣對形成草酸鈣結(jié)石的作用。應(yīng)用Tiseliu指標(biāo)可評估草酸鈣結(jié)石形成的危險性：AP(CaOx)=A×Ca 0.84×Ox 1.0×Mg-0.12×Cit-0.22×V，此處A為因子，Ca、Ox、Mg、Cit單位mmol/L，V尿量(L)，超過2.0時預(yù)期尿結(jié)晶作用開始。尿鈣250～300mg/24h為高尿鈣，也可用胃腸道吸收凈堿值估計：(尿鈉+鉀+鈣+鎂)-(尿氯+1.8磷)，單位除磷為mmol/L外均為mEq/L。過高攝入鈣還可致異位鈣化、腎損傷、反跳胃酸分泌等，按NIH觀點，每日攝鈣4000mg范圍之內(nèi)機體尚可適應(yīng)調(diào)節(jié)，＜2000mg/d屬安全范圍，但臨床實踐仍宜注意結(jié)石病的危險性[10]。

[1] Orendac M, Kozich V. Clinical picture of homocystinuria with cystathionine beta 2 synthase deficiency in 19 Czech and Slovak patients[J]. Cas Lek Cesk, 2000, 16, 139(16): 500-507.

[2] Limpaphayom KK. Prevalence of osteopenia and osteoporosis in Thai women[J]. Menopause, 2001, 8(1): 65-69.

[3] Guillemant J, Taupin P, Le HT, et al. Vitamin D status during puberty in French healthy male adolescents[J]. Osteoporos Int, 1999,10(3):222-225.

[4] 何麗,薛安娜,付萍,等.多種鈣劑不同鈣含量對大鼠鈣吸收及骨密度的影響[J].衛(wèi)生研究, 2002, 31(4): 258.

[5] Wimalawansa SJ. Relationships of Calcium, Vitamin D, and other Nutrients to Bone Health[J]. Business Briefing: long-term healthcare 2005.

[6] Shea B, Wells G, Cranney A et al. Meta-analysis of calcium supplementation for the prevention of postmenopausal osteoporosis[J].Endocr Rev, 2002, 23: 552-559.

[7] Boonen S, Lips P, Bouillon R, et al. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation:Evidence from a comparative mete-analysis of randomized controlled trials[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2007, 92: 1415-1423.

[8] Adams JS, Kantorovich V, Wu C, et al. Resolution of vitamin D insufficiency in osteopenic patients results in rapid recovery of bone mineral density[J]. J Clin Endocrinol Metab, 1999, 84: 2729-2730.

[9] 陳家倫.臨床內(nèi)分泌學(xué)(第一版)[M].上海:上海科技出版社, 2011,1441-1449.

[10] 徐苓.骨質(zhì)疏松癥(第一版)[M].上海:上?？萍汲霭嫔? 2011, 227-246.