經(jīng)鼻蝶竇入路內(nèi)鏡垂體手術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)

汲 軍，吳大威，張益群，田 勇，李幼瓊

（1.長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校人體解剖學(xué)教研室，吉林 長(zhǎng)春130031；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院分院泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春130021；3.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，吉林 長(zhǎng)春130021）

經(jīng)鼻蝶竇入路內(nèi)鏡垂體手術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)

汲 軍1，吳大威2，張益群3，田 勇3，李幼瓊3

（1.長(zhǎng)春醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校人體解剖學(xué)教研室，吉林 長(zhǎng)春130031；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院分院泌尿外科，吉林 長(zhǎng)春130021；3.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室，吉林 長(zhǎng)春130021）

目的：研究在經(jīng)鼻蝶竇入路內(nèi)鏡垂體手術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）與蝶竇內(nèi)壁骨性標(biāo)志物和ICA與蝶竇口中心的正確位置關(guān)系，幫助術(shù)中ICA的定位與保護(hù)。方法：利用頭顱CT血管造影（CTA）影像，重建手術(shù)起始平面（IOP），即垂直于矢狀面、且經(jīng)過蝶竇開口和垂體窩中點(diǎn)的平面；引入三維坐標(biāo)系，以蝶竇口中心為原點(diǎn)、x軸與鏡身（蝶竇外部）重疊且平行于矢狀面，z軸垂直于矢狀面，y軸垂直x與z軸，觀察ICA的位置及其標(biāo)志點(diǎn)對(duì)應(yīng)關(guān)系，測(cè)量指標(biāo)有IOP上同側(cè)ICA內(nèi)側(cè)壁（IAM）在坐標(biāo)系中的坐標(biāo)、對(duì)側(cè)ICA內(nèi)側(cè)壁（CAM）坐標(biāo)、CAM距中線最小距離和ICA的深度。結(jié)果：在IOP平面內(nèi)只有37.5%ICA的位置與頸動(dòng)脈隆突（ICAP）位置對(duì)應(yīng)準(zhǔn)確。在IOP上IAM在坐標(biāo)系中的坐標(biāo)約為1.50、－0.30和0.55 cm；CAM坐標(biāo)約為1.49、－0.30和1.52 cm，CAM距中線最小距離為6.2 mm；ICA的平均深度為1.1 mm。結(jié)論：IOP上ICA坐標(biāo)范圍的確定對(duì)術(shù)中ICA的定位與保護(hù)有幫助；在IOP中以過蝶竇口的矢狀面為參照，在其內(nèi)側(cè)水平6.2 mm范圍內(nèi)操作可以認(rèn)為是相當(dāng)安全的。

經(jīng)鼻蝶竇垂體手術(shù)；頸內(nèi)動(dòng)脈；頸內(nèi)動(dòng)脈隆突

垂體手術(shù)占開顱手術(shù)的15%。經(jīng)蝶竇入路的手術(shù)方法在臨床垂體手術(shù)中廣泛使用，蝶竇氣化不良的個(gè)體也可用該方法［1］。雖然有天然的骨性標(biāo)志物和先進(jìn)的神經(jīng)導(dǎo)航幫助定位頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA），但是經(jīng)鼻蝶竇內(nèi)鏡垂體手術(shù)中ICA的損傷仍然存在［2－3］。有小樣本研究顯示：蝶竇內(nèi)ICA的骨性標(biāo)志頸動(dòng)脈隆突（internal carotid artery promontory，ICAP）僅出現(xiàn)在67%的標(biāo)本中，由此推測(cè)傳統(tǒng)定義的ICA骨性標(biāo)志點(diǎn)可能并不能真實(shí)反映ICA的位置。因此，應(yīng)該尋找更加確切且易行的ICA定位方法。秦軍等［4］曾進(jìn)行過詳細(xì)的鞍區(qū)的相關(guān)解剖研究，并對(duì)其主要結(jié)構(gòu)，如垂體窩、鞍結(jié)節(jié)、視神經(jīng)管、鞍背、蝶竇及其開口、視神經(jīng)管隆突和ICA隆突等的位置關(guān)系進(jìn)行了描述。蝶竇口可以作為進(jìn)入蝶竇的切入點(diǎn)，是經(jīng)鼻蝶竇入路的重要標(biāo)志點(diǎn)。本研究旨在確定人群中ICA的一般位置和ICA與ICAP之間的位置關(guān)系，給術(shù)者提供更多ICA的定位信息，從而保障患者的安全，取得更好的手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實(shí)驗(yàn)材料為96份頭顱電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）圖像，男性48例，女性48例，均來源于2011—2012年吉林大學(xué)第一醫(yī)院患者，全部經(jīng)過2名資深影像科醫(yī)生審閱，鼻腔、蝶竇、鞍區(qū)和ICA未見異常。所有對(duì)象根據(jù)年齡分為3組，每組32例，男性、女性各16例。第1組年齡為18～30歲，第2組為31～50歲，第3組為51～70歲。

1.2 CTA圖像的獲得 頭部CTA圖像由吉林大學(xué)第一醫(yī)院64排螺旋CT（Siemens公司，Germany）掃描得到，平臥位，層厚0.625 mm，快速掃描后同時(shí)行矢狀位重建。

1.3 目標(biāo)三維坐標(biāo)系的建立 為更簡(jiǎn)潔精確地描述本研究所得到的數(shù)據(jù)，本研究引入一個(gè)三維坐標(biāo)系，命名為蝶竇三維坐標(biāo)系。蝶篩隱窩深處的蝶竇開口中心為坐標(biāo)原點(diǎn)（O點(diǎn)），z軸與矢狀面垂直，x、y和z三軸相互垂直。x軸上的另一點(diǎn)是鼻小柱中點(diǎn)在x與y軸所成平面上的投影點(diǎn)，與x軸交于其中點(diǎn)N。見圖1（插頁二）。

1.4 參數(shù)測(cè)量 所有測(cè)量均在CTA多平面重組（MPR）圖像上完成，包括過蝶竇開口的矢狀面（圖2）和手術(shù)起始平面（initial operating plane，IOP），IOP包括入路鼻孔同側(cè)的蝶竇開口和骨性垂體窩中點(diǎn)，且與矢狀面垂直。IOP重組方法見圖3。所有測(cè)量關(guān)鍵點(diǎn)和參考意義：P為垂體窩中點(diǎn)，在多數(shù)個(gè)體中該點(diǎn)也是垂體窩骨質(zhì)最薄點(diǎn)；O為蝶竇口中心；N為鼻小柱中點(diǎn)在x軸與y軸所成平面內(nèi)的投影點(diǎn)；頸內(nèi)動(dòng)脈最內(nèi)側(cè)緣（medial edge of ICA in IOP，AM）為在IOP的ICA內(nèi)側(cè)壁，同側(cè)用IAM（medial edge of ICA in IOP，ipsilateral）表示，對(duì)側(cè)用CAM（medial edge of ICA in IOP，contralateral）表示。ICA深度指IOP平面ICA前壁到其與O點(diǎn)連線與蝶竇后壁的交點(diǎn)的距離，IAM與CAM深度指ICA內(nèi)側(cè)壁到其與O點(diǎn)連線與蝶竇后壁的交點(diǎn)的距離。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。IAM坐標(biāo)和CAM坐標(biāo)的x、z值的集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)以均值和方差表示，參數(shù)間比較采用U檢驗(yàn)；IAM和CAM坐標(biāo)的y值即IOP內(nèi)ICA深度、IAM深度、CAM深度的集中趨勢(shì)和離散趨勢(shì)分別用中位數(shù)、四分位數(shù)和極值表示，參數(shù)間比較采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 ICA與ICAP的位置關(guān)系 本研究中蝶竇完全氣化的對(duì)象共92例，其中平坦型鞍底21例；在IOP上有87側(cè)（左側(cè)42例，右側(cè)45例）ICAP缺失或不明顯。其余左側(cè)4例、右側(cè)6例ICAP比ICA在蝶竇后壁的投影點(diǎn)偏內(nèi)2 mm以上，判定為二者位置不相符，左右分別有9例偏外；即左側(cè)只有39.1%（36／92）ICAP與ICA準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)，右側(cè)有40.2%（37／92）ICAP與ICA準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)，總計(jì)共有39.7%（73／184）側(cè)存在與ICA位置相符的ICAP。

圖2 MPR和IOP與x軸夾角測(cè)量示意圖Fig.2 Schematic diagram of measurement of angles between IOP and sagital plane of MPR and x－axis

圖3 IOP圖像與相關(guān)測(cè)量示意圖Fig.3 Schematic diagram of IOP image and related measurement

2.2 蝶竇口中心與中線的距離 蝶竇口中心（O點(diǎn)）距中線約（1.38±0.29）cm，本研究所取標(biāo)本中最小距離為0.78 cm，最大距離為2.00 cm。該距離完全能保證在蝶竇外部的鏡身平行于矢狀面。

2.3 ICA參數(shù)測(cè)量結(jié)果 在所有測(cè)量參數(shù)中，如果組間、每組性別間、總體性別間和左右兩側(cè)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則將數(shù)據(jù)分別列出，否則在分析中將其視為一個(gè)整體。點(diǎn)AM在三維坐標(biāo)系中的坐標(biāo)和ICA的局部測(cè)量結(jié)果見表1和2。

表1 IOP內(nèi)AM的坐標(biāo)Tab.1 The coordinates of AMin IOP

表2 IOP內(nèi)的ICA的深度Tab.2 Depth of ICA in IOP

2.4 鏡身與IOP夾角 x軸（平行鏡身）與IOP的夾角為－41.2°～17.6°，平均為－11.5°。

3 討 論

垂體的體積與內(nèi)分泌水平相關(guān)，垂體增生可以分為生理性和病理性［5］。生理性增生多見于幼兒、青年、妊娠和哺乳期且在妊娠期垂體體積增大。鄔小平等［6］研究表明：不同年齡組垂體的寬度差異有一定統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并無研究針對(duì)垂體窩寬度，乃至雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈間距是否會(huì)因此而改變。所以本研究按年齡進(jìn)行分組。

為定位蝶竇口，王志潮等［7］等測(cè)量了蝶竇口與鼻柱根部、鼻根、蝶篩隱窩頂、蝶竇口長(zhǎng)和寬及鞍底到鼻柱根部與中鼻甲下緣連線的垂直距離。由于內(nèi)鏡下獨(dú)特視角，造成對(duì)相關(guān)距離的把握有難度，所以傳統(tǒng)的測(cè)量方法和手段得到的數(shù)據(jù)在內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用難度較大。結(jié)合內(nèi)鏡手術(shù)的視角，對(duì)蝶竇口與蝶竇內(nèi)的ICA節(jié)段的關(guān)系進(jìn)行細(xì)致研究是有意義的。

CTA圖像對(duì)經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)有很好的指導(dǎo)價(jià)值［8－9］。本研究提供一種簡(jiǎn)便而確切的ICA定位方法，可以幫助術(shù)者減少甚至避免術(shù)中ICA損傷。但坐標(biāo)定位法在術(shù)中的實(shí)用性要在改進(jìn)手術(shù)方法后才能顯現(xiàn)。傳統(tǒng)方法經(jīng)鼻蝶內(nèi)鏡垂體手術(shù)經(jīng)蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇時(shí)，先將鼻中隔后1／3剝離、將骨性鼻中隔根部離斷，向?qū)?cè)推開，將對(duì)側(cè)鼻中隔黏膜也一并向外側(cè)分離推開，從而暴露雙側(cè)蝶竇開口，自雙側(cè)蝶竇開口處咬開蝶竇前壁［10］。雖然理論上內(nèi)鏡可以在2點(diǎn)中取中點(diǎn)進(jìn)入，但由于內(nèi)鏡要盡量通過中點(diǎn)，同時(shí)又迫于鼻中隔的干擾，所以一定會(huì)與中線有一定角度，可能導(dǎo)致術(shù)者進(jìn)行鞍底開窗時(shí)定位垂體窩中線較困難，造成ICA和海綿竇損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)向?qū)?cè)的擠壓也對(duì)鼻腔產(chǎn)生較大的手術(shù)創(chuàng)傷。多數(shù)蝶竇中隔處于接近正中矢狀面的位置。關(guān)于中國(guó)人的解剖研究［11］發(fā)現(xiàn)：多數(shù)蝶竇內(nèi)有ICAP（67%）和視神經(jīng)突起（56%），應(yīng)引導(dǎo)術(shù)者遠(yuǎn)離這兩個(gè)重要且易損的結(jié)構(gòu)。但是對(duì)于平坦型鞍底，尤其是并發(fā)蝶竇中隔偏位的患者，磨開鞍底時(shí)易向兩側(cè)偏而損傷垂體周圍結(jié)構(gòu)，如ICA C5段。手術(shù)改良為蝶竇前壁開窗時(shí)以蝶篩隱窩處的蝶竇開口為中心，向周邊咬除骨壁。由于蝶竇開口與中線自然存在距離，所以鏡身與矢狀面平行相對(duì)容易，對(duì)中線結(jié)構(gòu)的擠壓較小。強(qiáng)調(diào)鏡身平行中線、內(nèi)鏡入蝶的位置固定的目的是使內(nèi)鏡位置標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而方便手術(shù)解剖研究，也方便信息、數(shù)據(jù)和概念的交流。對(duì)位置、角度的明確，還能幫助術(shù)者辨認(rèn)術(shù)野內(nèi)結(jié)構(gòu)。所以，手術(shù)方法改良的價(jià)值不僅在于可以用坐標(biāo)定位ICA，而且更有利于術(shù)中識(shí)別和保護(hù)其他易損結(jié)構(gòu)。

研究矢狀面和冠狀面CTA圖像結(jié)果顯示：當(dāng)?shù)]中隔缺如或偏位時(shí)，骨性垂體窩最薄處位于中線處，但當(dāng)中隔居中時(shí)，最薄處位于中隔旁。顱內(nèi)ICA根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分為7段（C1～C7），在矢狀位CTA圖像上可見IOP層面切C4、C5交界處或C5段，ICA在該處多垂直于IOP，也較淺表。

進(jìn)入蝶竇后，如果ICAP顯示清晰，其將作為關(guān)鍵標(biāo)志物在鞍區(qū)邊界和ICA定位中起到關(guān)鍵作用。但是對(duì)于平坦型鞍底或蝶竇內(nèi)部骨質(zhì)較復(fù)雜的情況，如蝶竇中隔偏位、ICAP與ICA位置不符等，則會(huì)使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本研究結(jié)果顯示：成年且蝶竇完全氣化的92例對(duì)象，其中平坦型鞍底21例；一個(gè)兩側(cè)均半與偏位或不規(guī)則的中隔相延續(xù)；只有29例蝶竇中隔單個(gè)且居中。研究［8－9］顯示：184側(cè)中有83側(cè)（左側(cè)43側(cè)，右側(cè)40側(cè)）ICAP缺如（45.1%），該數(shù)據(jù)稍高于另一個(gè)對(duì)中國(guó)人群的解剖研究（33%）。ICAP缺如時(shí)，術(shù)者會(huì)另尋他法定位ICA，但一些個(gè)體中ICAP存在且不能正確提示ICA位置。二者位置不符合包括走行不平行的情況，即在某點(diǎn)蝶竇后壁ICA投影與隆起相交，但是縱觀垂體窩兩側(cè)的ICA走行和隆起，并不能重合。本研究中僅有39.7%（73／184）側(cè)存在與ICA位置相符的ICAP。由此看來，僅用ICAP等鞍底骨性標(biāo)志物來推測(cè)ICA的位置是不可靠的。

為了更好地定位ICA，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)被引入經(jīng)鼻蝶竇內(nèi)鏡手術(shù)中，其可減少鞍底開窗時(shí)的ICA損傷［10，12－13］。但是，有研究指出：由于多普勒信號(hào)識(shí)別問題等因素，雖使用神經(jīng)導(dǎo)航，仍有ICA損傷的發(fā)生。而且，在相當(dāng)多發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)，這種較昂貴的高科技手段并不能在實(shí)際工作中廣泛應(yīng)用。

鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且病變多發(fā)，神經(jīng)導(dǎo)航被認(rèn)為是防止術(shù)中損傷相鄰結(jié)構(gòu)（ICA、視神經(jīng)和海綿竇等）的最好方法［10］，但是術(shù)中評(píng)估ICA內(nèi)側(cè)壁時(shí)仍存在約4 mm的誤差難以糾正［14］，所以手術(shù)區(qū)域的解剖學(xué)研究，尤其是針對(duì)IOP的研究，對(duì)術(shù)中輔助定位ICA很有必要。本研究結(jié)果表明：不同年齡、性別之間測(cè)量結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在手術(shù)起始平面中以過蝶竇口的矢狀面為參照，所有對(duì)象的ICA均不在此區(qū)域，因此本文作者認(rèn)為在其內(nèi)側(cè)水平6.2 mm范圍內(nèi)操作相對(duì)安全。

［1］李儲(chǔ)忠，宗緒毅，姜之全，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶切除伴有蝶竇氣化不良的鞍區(qū)病變［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（12）：1124－1126.

［2］李文綱，黃 山，杜 然，等.擴(kuò)大經(jīng)鼻蝶入路的海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈和腦神經(jīng)顯微解剖研究［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2011，19（4）：373－376.

［3］劉志堅(jiān)，梁維邦，蔣 健，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻－蝶竇切除垂體腺瘤手術(shù)的并發(fā)癥［J］.江蘇醫(yī)藥，2011，37（19）：2273－2275.

［4］秦 軍.經(jīng)鼻蝶入路至鞍區(qū)、斜坡區(qū)的內(nèi)鏡解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用［D］.武漢：華中科技大學(xué)，2007.

［5］Horvath E， Kovas K， Scheithauer BW. Pituitary hyperplasia［J］.Pituitary，1999，1（3／4）：169.

［6］鄔小平，楊軍樂，高燕軍，等.正常成人垂體的磁共振測(cè)量研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2010，8（1）：8－11.

［7］王志潮，丁學(xué)華，廖建春，等.內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻蝶切除垂體瘤手術(shù)中蝶鞍的解剖定位［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2003，21（5）：421－425.

［8］尚彥國(guó)，黃 楹，孫 梅.鼻蝶位薄層CT掃描對(duì)經(jīng)鼻一蝶竇入路手術(shù)的價(jià)值［J］.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2006，2，6（1）：68－69.

［9］田素臣，孟凡鵬，高振文，等.鼻蝶位薄層冠狀CT定位在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)的應(yīng)用［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13（7）：330.

［10］詹升全，李昭杰，林志俊，等.內(nèi)鏡單鼻腔蝶竇入路切除垂體腺瘤［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10（6）：419－420.

［11］劉志堅(jiān)，蔣 健，梁維邦，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻－蝶竇入路切除垂體腺瘤（附60例臨床分析）［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2011，24（3）：141－143，148.

［12］Dusick JR，Esposito F，Malkasian D，et al.Avoidance of carotid artery injuries in transsphenoidal surgery with the Dopplerprobe and micro－h(huán)ook blades［J］.Neurosurgery，2007，60（4 Suppl 2）：322－329.

［13］Leong JL， Batra PS， Martin JC. Three－dimensional computed tomography angiography of the internal carotid artery for preoperative evaluation of sinonasal lesions and intraoperative surgical navigation［J］.Laryngoscope，2005，115：1618－1623，

［14］Wang YY，Thiryayi WA，Ramaswamy R，et al.Accuracy of surgeon’s estimation of sella margins during endoscopic surgery for pituitary adenomas：verification using neuronavigation［J］.Skull Base，2011，21（3）：193－200.

Anatomy characters of internal carotid artery in endoscopic transsphenoidal surgery

JI Jun1，WU Da－wei2，ZHANG Yi－qun3，TIAN Yong3，LI You－qiong3
（1.Department of Human Anatomy，Changchun Medical College，Changchun 130031，China；2.Department of Urinary Surgery，F(xiàn)irst Hospital，Jilin University，Changchun 130021，China；3.Department of Human Anatomy，Norman Bethune College of Medicine，Jilin University，Changchun 130021，China）

Objective To study the correct position between internal carotid artery（ICA）and bone markers of sphenoid sinus inner wall，and between ICA and center of the aperture of sphenoid sinus in endoscopic transsphenoidal pituitary surgery，and to help the positioning and protection of ICA in operation.Methods The initial operating plane（IOP）was reconstructed by computed tomography angiography（CTA）images，which was perpendicular to the sagittal plane and passed through the sphenoid sinus opening and the pituitary fossa midpoint plane.Three－dimensional coordinate system was selected，the origin was the center of the sphenoid sinus opening，the x－axis and the mirror body（sphenoid external）were overlapping and parallel to the sagittal plane，the z－axis was perpendicular to the sagittal plane，the y－axis was perpendicular to the x－and z－axes.The relationship between the position of ICA and its mark points were observed.The indexes contained the coordinates of inner side wall of the same side ICA（IAM），and the inner side wall of the contralateral side ICA（CAM），the minimum distance from the midline of CAMand the depth of CAMwere detected.Results In IOP，only 37.5%ICA location and ICA promontory（ICAP）position corresponded accurately.IAMcoordinates were 1.50，－0.3，and 0.55 cm；CAMcoordinates were 1.49，－0.30，and 1.52 cm；the minimum distance from midline of CAMwas 6.2 mm；the average depth of ICA was 1.1 mm.Conclusion Determination of the coordinates of ICA in IOP can help the positioning and protection of ICA in operation.The operation within 6.2 mm at the medial level can be considered to be quite safe in IOP when the sagittal plane passing through sphenoid sinus opening is used as a reference.

endoscopic transsphenoidal surgery；internal carotid artery；internal carotid artery prominence

R651.13

A

1671－587Ⅹ（2012）06－1119－05

2012－06－09

吉林省教育廳 “十一五”科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目資助課題（2009第549號(hào)）

汲 軍（1972－），男，吉林省長(zhǎng)春市人，講師，醫(yī)學(xué)碩士，主要從事醫(yī)學(xué)影像解剖研究。

李幼瓊（Tel：0431－85619466，E－mail：youqiong＠jlu.edu.cn）