高級(jí)模擬在心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中的應(yīng)用

高偉波,劉元生,張向陽(yáng),余劍波,陳江天,周慶環(huán),朱繼紅

(北京大學(xué)人民醫(yī)院,北京 100044)

心肺復(fù)蘇(CPR)是臨床醫(yī)務(wù)人員最基本和最重要的技能之一,掌握正確的心肺復(fù)蘇技能是挽救病人生命的關(guān)鍵。心肺復(fù)蘇的教學(xué)質(zhì)量、心肺復(fù)蘇指南及生命鏈的執(zhí)行情況均與心臟驟?；颊叩念A(yù)后相關(guān)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)心肺復(fù)蘇操作欠規(guī)范,原因之一可能與培訓(xùn)不足有關(guān)[2]。因此,CPR相應(yīng)理論、技術(shù)操作的培訓(xùn),有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

我院根據(jù)《2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》[3]于2011年8月、2012年8月對(duì)全院新員工、研究生及進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行心肺復(fù)蘇培訓(xùn),現(xiàn)將資料總結(jié)分析如下。

一、對(duì)象與方法

1.培訓(xùn)對(duì)象。2011年8月各科室正式上班的臨床新員工及研究生61人、2012年8月65人進(jìn)行CPR培訓(xùn)及考核,以及2011同期來(lái)我院進(jìn)修學(xué)習(xí)的醫(yī)生152人。

2.培訓(xùn)方法。遵循指南開設(shè)臨床模擬急救培訓(xùn):簡(jiǎn)短理論講授、分項(xiàng)技術(shù)練習(xí)、綜合模擬演練、分析總結(jié)。以指南為基礎(chǔ),編寫CPR教學(xué)講義,制作簡(jiǎn)明扼要、操作性強(qiáng)、通俗易懂的多媒體教學(xué)課件,講授CPR的要點(diǎn)。單項(xiàng)急救技能(心臟按壓、電除顫、氣道管理)的培訓(xùn)。采用Laerdal公司生產(chǎn)的SimMan4000綜合模擬人,設(shè)置不同的急救場(chǎng)景對(duì)CPR進(jìn)行綜合培訓(xùn),之后對(duì)演練過(guò)程進(jìn)行分析總結(jié)。

3.考核方法。根據(jù)臨床真實(shí)病例編寫軟件程序模擬心臟驟停、嚴(yán)重心律失常等危重病情場(chǎng)景,輸入SimMan模擬人系統(tǒng)。根據(jù)2010年心肺復(fù)蘇指南,自行設(shè)計(jì)培訓(xùn)技能考核評(píng)價(jià)表,共10項(xiàng),操作正確為1分,錯(cuò)誤為0分。

4.統(tǒng)計(jì)方法。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用±s)表示,進(jìn)行 t檢驗(yàn),以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果(表1、表2、表3、表4)

表1 培訓(xùn)考核技術(shù)點(diǎn)統(tǒng)計(jì)

表2 2011年本院及進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)前后考核得分對(duì)比

表3 2011年相關(guān)專業(yè)及其他專業(yè)培訓(xùn)前后考核得分對(duì)比

表4 2011、2012年本院醫(yī)師培訓(xùn)前后考核得分對(duì)比

三、討 論

CPR是急救工作中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié),技術(shù)性強(qiáng),教學(xué)中既要講清楚理論問(wèn)題,又要讓學(xué)員掌握實(shí)踐操作技巧。然而,心臟呼吸驟停是極其兇險(xiǎn)的臨床突發(fā)事件,救治過(guò)程中任何疏忽都可能導(dǎo)致CPR的失敗。CPR的臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)少,教學(xué)難度較大,《赫爾辛基宣言》的倫理標(biāo)準(zhǔn),以及患者維權(quán)意識(shí)的提高、醫(yī)療糾紛增多,使醫(yī)護(hù)人員臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)越來(lái)越少。SimMan綜合模擬人系統(tǒng)作為全新的臨床教學(xué)手段,具有無(wú)傷害性、可重復(fù)性、可控性等優(yōu)點(diǎn),能很好地模擬各種臨床病情與環(huán)境,在理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐之間架起了一座橋梁,已成為臨床醫(yī)學(xué)教育重要的方法。

模擬培訓(xùn)可根據(jù)真實(shí)病例設(shè)置場(chǎng)景、參數(shù),在高級(jí)模擬人上以直觀、形象、生動(dòng)的方式模擬出與現(xiàn)場(chǎng)急救高度相似的心臟驟停場(chǎng)景,讓學(xué)員融入到CPR的場(chǎng)景中去,加深學(xué)員對(duì)CPR理論的理解和對(duì)實(shí)踐操作的感性認(rèn)識(shí)。使用模擬培訓(xùn)的優(yōu)點(diǎn)包括:(1)可重復(fù)性及可調(diào)節(jié)性:可模擬相同條件的心肺復(fù)蘇場(chǎng)景,也可模擬不同條件的心肺復(fù)蘇場(chǎng)景,進(jìn)行反復(fù)練習(xí);(2)可以模擬臨床難以遇到的各種特殊危急情況;(3)無(wú)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),允許犯錯(cuò)誤,并從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí);(4)可以進(jìn)行小組合作演練,學(xué)習(xí)緊急狀態(tài)下的團(tuán)隊(duì)配合;(5)培訓(xùn)過(guò)程可存儲(chǔ),并對(duì)信息進(jìn)行回顧分析,及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤和不足,并予以糾正。模擬培訓(xùn)的應(yīng)用大大縮小了理論教學(xué)與臨床實(shí)踐的差距,是一種有效的教學(xué)培訓(xùn)手段,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)存在的缺陷。

2010指南趨于簡(jiǎn)潔化,便于掌握與實(shí)施,指南把急救流程A、B、C改為C、A、B,主要強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓,這顛覆了多年的ABC理論:(1)遇到無(wú)反應(yīng)患者時(shí),立即開始胸外按壓,盡早、持續(xù)、有效的胸外心臟按壓是建立有效血液循環(huán)的必要條件,是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵所在,按壓的有效性決定復(fù)蘇的預(yù)后;(2)強(qiáng)調(diào)胸外按壓質(zhì)量的重要性,以“用力按壓、快速按壓(100次/分)、減少中斷、保證胸廓充分反彈”,力求簡(jiǎn)潔、實(shí)用。

利用高級(jí)模擬人結(jié)合2010指南對(duì)我院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)。結(jié)果顯示本院醫(yī)師與進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)前得分無(wú)差異,急診、危重癥、心臟科與心肺復(fù)蘇密切相關(guān)的專業(yè)醫(yī)師,在培訓(xùn)前要明顯優(yōu)于其他科室人員,提示目前醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì),各專業(yè)科室人員可能只注重本專業(yè)知識(shí)及技能的學(xué)習(xí),而忽略最基本的心肺復(fù)蘇的學(xué)習(xí)。而培訓(xùn)后考核,本院與進(jìn)修組間仍然沒有差異,而兩組各自與培訓(xùn)前比較,卻都有顯著提高,說(shuō)明心肺復(fù)蘇技術(shù)本身難度不大,所有醫(yī)師都能夠很好的掌握其技術(shù)要點(diǎn)。此外,2011、2012兩年度本院醫(yī)師培訓(xùn)前得分比較,雖然 P<0.05,但是 P>0.01,得分均值5.82±1.31:5.31±1.34,從時(shí)間這個(gè)角度說(shuō)明非急救相關(guān)專業(yè)醫(yī)師不是很注重心肺復(fù)蘇知識(shí)及技能學(xué)習(xí)這樣一種現(xiàn)狀。

四、效果評(píng)價(jià)

急救模擬人通過(guò)充分而逼真地模擬人體的解剖結(jié)構(gòu)和臨床實(shí)際情況,將情景、操作融為一體[4],由于模擬人操作不僅具有可重復(fù)性,而且還具有可以標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn),因此使用模擬系統(tǒng)作為評(píng)價(jià)工具科學(xué)而客觀,可以很好的進(jìn)行心肺復(fù)蘇技術(shù)操作的效果評(píng)估[5-7]。根據(jù)2010指南自行制定相應(yīng)的技術(shù)操作考核標(biāo)準(zhǔn),培訓(xùn)前后進(jìn)行CPR操作考核,突出問(wèn)題見表1:急救流程CAB知曉率較低,錯(cuò)誤高達(dá)56.8%;胸外按壓定位不準(zhǔn)確,按壓手法不正確,按壓力量不足,按壓深度及按壓頻率不達(dá)標(biāo),胸外按壓中斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng);對(duì)于可除顫心律與不可除顫心律掌握不足,除顫能量錯(cuò)誤;氣道管理最常見的錯(cuò)誤是氣道未開放或開放不夠,其次是漏氣。

針對(duì)上述問(wèn)題,應(yīng)加強(qiáng)實(shí)踐培訓(xùn),提高操作規(guī)范性:胸外按壓是CPR中錯(cuò)誤最多的環(huán)節(jié),正確的按壓位置應(yīng)為胸骨中、下1/3交界處的正中線上,雙手手指交叉并向上翹起,脫離胸壁,僅用掌根部接觸胸壁;強(qiáng)調(diào)按壓時(shí)肘關(guān)節(jié)伸直,用上半身的重量來(lái)垂直按壓;強(qiáng)調(diào)按壓幅度至少5cm,松弛至胸廓完全反彈,但松弛時(shí)掌根不應(yīng)脫離胸壁,防止移位;除非建立高級(jí)氣道或除顫,中斷心臟按壓的時(shí)間不得超過(guò)10s,檢查脈搏和人工通氣也應(yīng)在10s內(nèi)完成;兩人以上復(fù)蘇時(shí),應(yīng)每5個(gè)周期CPR約2分鐘后應(yīng)更換按壓者,以免因體力下降致CPR質(zhì)量下降,并應(yīng)在5s內(nèi)完成更換。無(wú)脈室速及室顫要盡早除顫,能量為單相波360J,或雙相波200J;無(wú)脈電活動(dòng)及心電靜止為不可除顫心律。氣道管理要做到充分開放,避免漏氣,并防止潮氣量過(guò)大、通氣頻率過(guò)快出現(xiàn)過(guò)度通氣。

五、小 結(jié)

CPR是急救工作中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié),技術(shù)性強(qiáng),教學(xué)中既要講清楚理論問(wèn)題,又要讓學(xué)生掌握實(shí)踐操作技巧,采用高級(jí)模擬人規(guī)范化心肺復(fù)蘇操作培訓(xùn),可以提高心肺復(fù)蘇操作的整體水平;從管理層面上,應(yīng)把心肺復(fù)蘇操作為新員工崗前培訓(xùn)的內(nèi)容,并作為年度技能考核項(xiàng)目,使心肺復(fù)蘇培訓(xùn)考核制度化、常規(guī)化,長(zhǎng)期、定期培訓(xùn)對(duì)提高心肺復(fù)蘇操作水平具有重要意義。

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