實(shí)時(shí)三維在產(chǎn)前篩查中對(duì)胎兒室缺的應(yīng)用價(jià)值

張萍 賀帆 許文清 華麗

室間隔缺損是先天性心臟病中最為常見的類型，但二維超聲產(chǎn)前篩查室間隔缺損檢查率低，易發(fā)生漏診和誤診，且對(duì)檢查者具有明顯的依賴性，如何提高其檢出率已成為產(chǎn)前診斷的重點(diǎn)之一［1，2］。本文旨在探討應(yīng)用實(shí)時(shí)三維來提高室間隔缺損的診斷率，且降低對(duì)檢查者經(jīng)驗(yàn)的依賴性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 從2010年1月至2011年10月在我院接受產(chǎn)前篩查中可疑室間隔缺損的205例胎兒為對(duì)象，選取對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)包括:①單胎妊娠。②胎兒大小與孕婦末次月經(jīng)估算孕齡相吻合，孕婦年齡在23～35歲，孕周20～24周。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 二維及實(shí)時(shí)三維檢查采用E8彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置條件為內(nèi)置胎兒心臟檢查條件。

1.2.2 方法 將205例可疑先天性心臟病的胎兒進(jìn)行分組，由兩名超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查，醫(yī)師1具有2年實(shí)時(shí)三維檢查經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)師2沒有檢查經(jīng)驗(yàn)，僅經(jīng)過2個(gè)月的培訓(xùn)。第一組有這兩名醫(yī)師對(duì)102例可疑先天性心臟病的胎兒用二維超聲檢查胎兒心臟，在四腔心、五腔心、左右室流出道觀察室間隔，并采用多普勒成像，觀察有無穿隔血流信號(hào);第二組還是有這兩名醫(yī)師對(duì)另外103例胎兒用實(shí)時(shí)三維檢查胎兒心臟，采用實(shí)時(shí)三維成像技術(shù)獲取胎兒動(dòng)態(tài)三維圖像，在標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面，調(diào)節(jié)容積窗包括所有感興趣區(qū)后進(jìn)行采集。圖像采集過程中囑孕婦行Valsalva動(dòng)作，盡量保持探頭不動(dòng)，在胎兒無胎動(dòng)時(shí)得到滿意的采集圖像進(jìn)行儲(chǔ)存。超聲醫(yī)師通過4 dView5.3軟件進(jìn)行實(shí)時(shí)三維采集數(shù)據(jù)的后處理以獲得滿意的診斷效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

圖1 三正交模式顯示室間隔缺損的實(shí)時(shí)三維圖

2 結(jié)果

室間隔缺損檢出例數(shù)第一組102例胎兒中，2名醫(yī)師共檢出15例，醫(yī)師1單獨(dú)檢出6例，醫(yī)師2單獨(dú)檢出0例，假陽性2例，醫(yī)師1與醫(yī)師2檢出情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.25，P＜0.05)。第二組103例胎兒中2名醫(yī)師共檢出35例，醫(yī)師1單獨(dú)檢出2例，醫(yī)師2單獨(dú)檢出1例，醫(yī)師1與醫(yī)師2檢出情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.25，P＞0.05)。

胎兒室間隔缺損的聲像圖 在二維超聲檢查中，2名醫(yī)師在四腔心、五腔心、左右室流出道及彩色多普勒技術(shù)多方面觀察室間隔，醫(yī)師2在經(jīng)驗(yàn)方面欠佳，以至在胎兒心尖四腔心切面室間隔與聲束垂直，而出現(xiàn)室間隔膜部回聲失落，而造成假陽性診斷。

在實(shí)時(shí)三維超聲檢查中，2名醫(yī)師采用了多種后處理模式進(jìn)行觀察，首先對(duì)所有病例都采用了三正交模式(圖1)，醫(yī)師1還采用透明成像模式(圖2)觀察了11例，反轉(zhuǎn)成像模式(圖3)觀察了5例，醫(yī)師2采用了透明成像模式觀察了12例，反轉(zhuǎn)成像模式觀察了5例，均可見室間隔的回聲中斷。醫(yī)師1在35例中觀察到了穿隔血流，剩余2例在觀察有室間隔中斷后通過反轉(zhuǎn)成像模式成功實(shí)現(xiàn)了虛擬穿隔血流的觀察(圖3)。醫(yī)師2也在35例中觀察到了穿隔血流，剩余1例在觀察有室間隔中斷后通過反轉(zhuǎn)成像模式實(shí)現(xiàn)了虛擬穿隔血流的觀察。

圖2 透明成像模式顯示室間隔缺損的實(shí)時(shí)三維圖

圖3 反轉(zhuǎn)成像模式顯示室間隔缺損的實(shí)時(shí)三維圖

3 討論

實(shí)時(shí)三維技術(shù)的應(yīng)用近年來受到廣泛關(guān)注，有學(xué)者報(bào)道了采用不同后處理模式診斷室間隔缺損的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為實(shí)時(shí)三維技術(shù)可以更加直觀和立體地顯示出胎兒先天性心臟病的病變部位及解剖關(guān)系。有部分學(xué)者認(rèn)為可以與傳統(tǒng)的二維超聲聯(lián)合使用于臨床診斷，可提高產(chǎn)前檢出率，但檢查者只能通過多個(gè)二維平面和彩色血流對(duì)室間隔缺損的大小、形態(tài)進(jìn)行評(píng)估，其顯示的是室間隔回聲失落，但室間隔膜部因胎兒體位關(guān)系經(jīng)常發(fā)生回聲失落偽像，再者胎兒兩側(cè)心室壓力相差不大，室間隔缺損出分流速度較慢，彩色血流可能不會(huì)出現(xiàn)穿隔血流，所以給診斷帶來不便，它對(duì)檢查者的經(jīng)驗(yàn)有很大的依賴性，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師篩查檢出率明顯低于有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師，且有時(shí)還會(huì)造成假陽性，而實(shí)時(shí)三維技術(shù)的應(yīng)用可以減少對(duì)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的依賴性，有利于人員培訓(xùn)和規(guī)范化超聲篩查程序。

實(shí)時(shí)三維作為新興的檢查技術(shù)，在應(yīng)用中具有以下優(yōu)勢(shì):①實(shí)時(shí)三維采集的是整個(gè)心動(dòng)周期的容積數(shù)據(jù)，可在患者離開后繼續(xù)調(diào)出數(shù)據(jù)進(jìn)行診斷分析，甚至進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。②實(shí)時(shí)三維技術(shù)可進(jìn)行多種圖像后處理(包括三正交模式、透明成像、反轉(zhuǎn)成像等)，可根據(jù)不同的檢查部位的具體情況選擇合適的成像模式進(jìn)行分析，有利于更直觀的發(fā)現(xiàn)病變。

需說明的是，本組病例大多數(shù)為可疑先天性心臟病胎兒，具有較高的室間隔發(fā)生率，且本次研究是針對(duì)室間隔缺損進(jìn)行的，不能將此檢出情況誤認(rèn)為總體的產(chǎn)前胎兒室間隔缺損的檢出率。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示實(shí)時(shí)三維的應(yīng)用可以提高室間隔缺損的診斷率，并降低對(duì)檢查人員的經(jīng)驗(yàn)的依賴，較二維超聲相比具有技術(shù)優(yōu)勢(shì)，并可與它聯(lián)合使用。

［1］李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2008，223-224.

［2］蘇洪深，吳秀明，呂國榮，等.胎兒心臟四維時(shí)空關(guān)聯(lián)成像超聲檢查:9個(gè)切面旋轉(zhuǎn)技術(shù)和遠(yuǎn)程會(huì)診.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(2):507-510.